母体死亡の更なる減少を目指して（2）前置癒着胎盤への対応
Ｂ：治療の進歩
キーワード 前置癒着胎盤（placenta previa accreta）、Cesarean hysterectomy、内腸骨動脈結紮（Internal iliac artery ligation: IIAL）、2 期的子宮摘出（stepwise treatment）、総腸骨動脈 balloon occlusion（common iliac artery balloon occlusion: CIABO）、Transcatheter arterial embolization（TAE） 埼玉医科大学総合医療センター、総合周産期母子医療センター母体胎児部門講師
村
むら山
やま敬
よし彦
ひこはじめに
前置胎盤とは、子宮下節に付着した胎盤が内子 宮口を覆っている状態である。分娩には帝王切開 術が必要で、胎盤剥離面からの出血が非常に多く なるという特徴がある。胎盤剥離面の止血には、 子宮筋の収縮による生物学的結紮機序と血液凝固 因子による 2 次止血機序が重要な役割を果たして いる。子宮下節は、筋層が薄く、過度に伸展して いるので、生物学的結紮機序が十分に機能しない。 このため、前置胎盤では胎盤剥離面からの出血が 多くなる。また、子宮下節の子宮内膜が薄く粗で あることから、前置胎盤では、絨毛が脱落膜を介 さず直接筋層に付着し、癒着胎盤を生じやすい。 癒着胎盤では、絨毛が筋層に血流豊富な新生血管 を誘導する。この新生血管は非常に脆弱であり、 癒着胎盤の胎盤剥離面の出血が多くなる要因とな る。 前置癒着胎盤とは、前置胎盤に癒着胎盤が合併 した産科異常である。前置癒着胎盤の帝王切開術 は、母体術中失血死をも危惧される極めてリスク の高い手術である。実際の臨床上問題となること が多いのは、既往帝王切開子宮創部の子宮内膜欠 損部に広範な胎盤の癒着を認める症例で、術中に 胎盤を剥離すると制御不能な出血に陥り、迅速な 子宮摘出と大量の輸血が必要になる。 前置癒着胎盤の帝王切開周術期出血量低減の工 夫として、帝王切開術に引き続いて子宮を 1 期的 に摘出する cesarean hysterectomy（CH）に内 腸骨動脈の血流遮断を併用する方法1, 2）や、胎盤 を子宮内に残置したまま閉腹し、後日 2 期的に子 宮摘出を施行する方法（2 期的子宮摘出）3）の有 用性が報告されている。 本稿では、当センターの症例検討から内腸骨動 脈術中結紮（internal iliac artery ligation: IIAL） や 2 期的子宮摘出の問題点を明らかにし、2006 年以降実施している総腸骨動脈 balloon occlusion （common iliac artery balloon occlusion: CIABO） 下に CH を施行する方法の有用性について検討し た。1．1985 ～ 2006 年に当センターで経験した
前置癒着胎盤 29 症例の検討
4） 1985 年当センター開院当初、癒着胎盤による 帝王切開術中大量出血のため、近医より産褥搬送 されたものの、既に出血性ショックとなっていて 救命できなかった症例を経験した（表 1；症例 1）。 2 例目の産褥搬送では、IIAL 施行後子宮摘出す ることで、計 20,000ml 以上の出血を認めたもの の、母体救命が可能であった（表 1；症例 2）。以後、 前置癒着胎盤症例では、IIAL を併用した CH 施 行を基本とすることとしたが、実際には、胎児娩 出後、術中胎盤剥離による強出血を認め、IIAL を施行する余裕のないまま、大量出血下に CH せ ざるを得ない症例も経験した。また、症例を重ね るうちに、IIAL が出血量低減に有効である症例 を認める一方、有効でない症例も数多く経験し、 2005 年より術中所見が許す限り 2 期的子宮摘出表 1. 前置癒着胎盤 43 症例 1985 − 2000 年（16 年間） 12 症例
2001 − 2008 年（ 8 年間） 31 症例
症例 年齢 経妊経産 分娩週数 病理組織診 術中胎盤剥離 周術期出血量低減のための工夫 出血量 輸血 付記 （ml） 同種 自己
1985 〜 1 − G-P1 unknown unknown ＞ 7,000 ＋ 産褥搬送 母体死亡 第Ⅰ期 2 40 G4P2 Increta manual Intemal iliac A ligation ＞ 20,000 ＋ 産褥搬送
3 35 G2P1 32w1d Percreta Intemal iliac A ligation 400 ＋ 4 31 G3P2 37w0d Increta Intemal iliac A ligation 1,600 5 34 G1P1 37w0d Increta Intemal iliac A ligation 1,830 6 33 G3P3 33w2d Increta 1,950 ＋ 7 43 G2P2 35w6d Percreta Intemal iliac A ligation 2,500 ＋ 8 35 G4P2 Increta manual Intemal iliac A ligation 2,270 ＋ 9 32 G3P2 36w2d Increta manual Intemal iliac A ligation 4,000 ＋ 10 31 G4P1 37w4d Percreta manual 6,277 ＋ 11 28 G4P2 33w0d Percreta manual 8,500 ＋ 12 32 G4P1 30w5d Percreta manual 9,000 ＋ 2001 〜 13 37 G4P2 32w6d Increta Intemal iliac A ligation 2,680 ＋
14 26 G1P1 35w5d Accreta manual Intemal iliac A ligation 1,740 15 37 G2P1 33w6d Accreta manual Intemal iliac A ligation 7,110 ＋ 16 40 G1P1 33w0d Increta manual Intemal iliac A ligation 6,000 ＋ ＋ 17 35 G3P2 30w2d Percreta spontaneous
帝切 6 週間後 Intemal iliac A ligation（CS）MTX ＋ VP-16 17,000 ＋ 子宮温存のために帝切時胎盤残置閉腹→化学療法追加→大量出血 18 40 G3P3 34w1d Increta manual 6,700 ＋
19 34 G1P1 36w1d Percreta Intemal iliac A ligation 4,500 ＋ ＋ 20 31 G3P2 35w5d Accreta manual Intemal iliac A ligation 6,500 ＋ ＋ 21 34 G2P2 27w1d Percreta Intemal iliac A ligation 4,650 ＋ 22 34 G1P1 33w4d Increta spontaneous Intemal iliac A ligation 2,354 ＋ ＋ 23 36 G1P1 34w3d Accreta manual Intemal iliac A ligation 5,600 ＋ ＋ 24 34 G4P4 35w6d Increta spontaneous 2,000 ＋ 25 34 G2P2 36w0d Increta manual 3,500 ＋ 26 34 G1P1 35w0d Increta Intemal iliac A ligation 帝切 7 週間後子宮全摘 1,160 ＋ 2 期的子宮全摘 27 36 G4P3 35w2d Increta spontaneous 2,000 ＋ ＋ 2 期的子宮全摘企図→術中胎盤剥離出血 28 36 G3P2 35w3d Increta Intemal iliac A ligation 2,300
29 35 G6P4 34w5d Percreta spontaneous Intemal iliac A ligation 5,000 ＋ ＋ 2 期的子宮全摘企図→術中胎盤剥離出血 2006 〜 30 33 G4P2 35w5d Increta Balloon occlusion of common iliac A 600 ＋ ＋ 術 2 日前尿管カテーテル留置→膀胱出血 第Ⅱ期 31 39 G6P2 33w1d Increta spontaneous Balloon occlusion of common iliac A 2,000 ＋ 術中胎盤剥離出血
32 29 G2P2 35w2d Percreta Balloon occlusion of common iliac A 1,500 ＋ 33 26 G2P2 34w5d Percreta Balloon occlusion of common iliac A 350
34 33 G4P1 31w1d Percreta spontaneous Balloon occlusion of common iliac A 1,400 ＋ 頸管胎盤 35 28 G2P2 35w0d Increta Balloon occlusion of common iliac A 1,400 左バルーン術後破損 36 38 G1P1 35w1d Increta Balloon occlusion of common iliac A 200 術中バルーン拡張実施せず 37 39 G4P3 29w2d Increta spontaneous Balloon occlusion of common iliac A 2,500 ＋ 胎盤早期剥離
38 34 G4P4 34w1d Accreta Balloon occlusion of common iliac A 1,000
39 32 G1P1 35w0d Accreta spontaneous Balloon occlusion of common iliac A 2,000 ＋ ＋ 両側バルーン術前破損 40 30 G1P1 34w0d Accreta spontaneous Balloon occlusion of common iliac A 1,200 ＋ ＋ 術直前胎盤剥離出血 41 32 G3P2 34w6d Accreta spontaneous Balloon occlusion of common iliac A 4,000 ＋ ＋ 術直前胎盤剥離出血
両側バルーン外腸骨動脈迷入 42 28 G4P3 34w1d Percreta Balloon occlusion of common iliac A 2,400 ＋ ＋ 妊娠 13 週癒着胎盤診断 43 37 G3P1 34w5d Accreta spontaneous Balloon occlusion of common iliac A 2,100 ＋ ＋ 術直前胎盤剥離出血
を試みることとした。 1985 〜 2006 年の間に当センターで経験した前 置癒着胎盤 29 症例において、癒着の程度や出血 量減少のための手術手技と総出血量の関係を分析 し、前置癒着胎盤における IIAL や 2 期的子宮摘 出の術中出血量低減への有用性について検討し た。 1）対象と方法 1985 〜 2006 年の間に当センターで経験した前 置癒着胎盤症例 29 症例（表 1）のうち、産褥搬 送の 2 症例（母体死亡 1 例）を除いた 27 症例に おいて、①摘出子宮の病理診断における穿通胎盤・ 嵌入胎盤・癒着胎盤の別と術中出血量の関係、② 術中胎盤剥離の有無と術中出血量の関係、③子宮 摘出時に上臀動脈と子宮動脈の間で IIAL を施行 し CH とした群と、血流遮断を施行しないで CH とした群での術中総出血量を、t 検定を用いて比 較検討した。
2）成績 27 症例の内訳は、CH とした症例が 25 例（術 前に 2 期的子宮摘出を企図していたが術中胎盤剥 離出血のため CH となった 2 症例を含む）、2 期 的子宮摘出が可能であった症例が 1 例、子宮温存 を試みたものの、術後 6 週間後に胎盤剥離強出血 を認め、大量出血下に子宮全摘を余儀なくされた 症例が 1 例であった。 ① CH を施行した 25 例で、術中出血量は平均 4,038ml（400 〜 9,000ml）であった。術中出血量は、 癒着胎盤（4 例；平均 5,238ml；1,740 〜 7,110ml； 胎盤用手剥離 4 例）、嵌入胎盤（13 例；3,014ml；1,600 〜 6,700ml；胎盤自然剥離 3 例、胎盤用手剥離 5 例、 胎盤剥離を認めなかった症例 5 例）、穿通胎盤（8 例；5,103ml；400 〜 9,000ml；胎盤自然剥離 1 例、 胎盤用手剥離 3 例、胎盤剥離を認めなかった症例 4 例）であった。癒着胎盤症例と穿通胎盤症例で 術中出血量が有意（p ＜ 0.05）に増加した（表 2）。 ② CH を施行した 25 例で、術中胎盤が自然剥 離した症例が 4 例、用手剥離症例 12 例、剥離を 認めなかった症例 9 例であった。術中平均出血量 は、胎盤自然剥離症例 2,839ml（2,000 〜 5,000ml； 嵌入胎盤 3 例、穿通胎盤 1 例）、胎盤用手剥離症 例 5,599ml（1,740 〜 9,000ml；癒着胎盤 4 例、嵌 入胎盤 5 例、穿通胎盤 3 例）、胎盤剥離を認めな かった症例 2,490ml（400 〜 4,650ml；嵌入胎盤 5 例、 穿通胎盤 4 例）であった。術中に胎盤の自然剥離 が始まり用手剥離を余儀なくされた症例や術前 に癒着胎盤の診断がなされておらず用手剥離が 施行された症例で、出血量が有意（p ＜ 0.01）に 増加した（表 2）。 ③ CH を施行した 25 例で、IIAL 施行 17 例の 術中平均出血量は 3,590ml（400 〜 7,100ml；癒着 胎盤 4 例、嵌入胎盤 8 例、穿通胎盤 5 例）で、血 流遮断を施行しなかった 8 例の術中平均出血量 4,991ml（1,950 〜 9,000ml；嵌入胎盤 5 例、穿通 胎盤 3 例）と、IIAL 施行群で出血量減少傾向を みとめるものの、有意差は認めなかった。穿通胎 盤症例では、IILA 施行群で術中出血量が有意（p ＜ 0.01）に減少した（表 3）。 2 期的子宮摘出を予定していた 3 例のうち、術 中胎盤剥離により IIAL 後 CH とした症例が 2 例 で、術中平均出血量は 3,500ml（2,000 〜 5,000ml） であった（表 1；症例 27、29）。 2 期的子宮摘出が可能であった 1 例の総出血量 は 1,160ml であった。この症例で、帝切時 IILA を施行したにもかかわらず、外腸骨動脈からの側 副血行により子宮や膀胱、腟の血流が保たれてい 2-2. 術中胎盤剥離と出血量 術中胎盤剥離 症例数 平均出血量（ml） 癒着胎盤 自然剥離 0 5,238 用手剥離 4 剥離なし 0 嵌入胎盤 自然剥離 3 2,118 用手剥離 5 4,494 剥離なし 5 2,072 穿通胎盤 自然剥離 1 5,000 用手剥離 3 7,926 剥離なし 4 3,013 全体 自然剥離 4 2,839＊ 用手剥離 12 5,599＊ ＊＊ 剥離なし 9 2,490 ＊＊ ＊ p ＜ 0.05，＊＊ p ＜ 0.01 表 2. 前置癒着胎盤術中出血量を増加させる因子に関する検討 第Ⅰ期の Cesarean hysterectomy 症例 25 例 2-1. 胎盤病理所見と出血量 症例数 平均出血量（ml） 癒着胎盤 4 5,238＊ 嵌入胎盤 13 3,014＊ ＊＊ 穿通胎盤 8 5,103 ＊＊ 全体 25 4,038 ＊，＊＊ p ＜ 0.05
図 1-1. 症例 23 図 1-2. 症例 26 内腸骨動脈結紮後子宮後面に腟から の動脈性側副血行を認めた。（矢印） 帝王切開術後 50 日 骨盤血管造影検査所見帝王切開術中に実施した内腸骨動脈結紮 部末梢に造影剤 流入所見あり。（矢印） 腸骨回旋枝、下腸間膜動脈直腸枝、左上 臀動脈、下腹壁動脈 からの側副血行を認める。 ることを子宮摘出前の血管造影にて確認した（表 1；症例 26）（図 1-2）。 子宮温存を企図して胎盤を子宮内に残したまま 閉腹し、化学療法を追加した穿通胎盤症例におい て、術後 6 週の胎盤剥離強出血により緊急子宮摘 出が必要となり、総出血量は 17,000ml に上った（表 1；症例 17）。 3）考察 癒着胎盤と穿通胎盤で術中出血量の増加を認 め、術中に胎盤を用手剥離して初めて癒着胎盤と 判明した症例や、術中に胎盤剥離出血を認めたた めに用手剥離した症例で術中出血量が増加した。 IIAL は、有効な症例を認めるものの、全体とし て術中出血量を減少しなかった。術前に balloon catheter を内腸骨動脈に留置し、子宮摘出の際 に内腸骨動脈の血流を遮断するという方法は、 IIAL に比べ速やかに血流遮断が可能で、IIAL よ りも総出血量を低減できる可能性が高いと考えら れるが、Shrivastava らの報告によれば、内腸骨 動脈 balloon occlusion を用いても術中出血量は 有意に低減できないと報告されている5）。この理 由として、子宮への外腸骨動脈系の腟や膀胱を介 表 3. 内腸骨動脈術中結紮の有無と出血量に関する検討 第Ⅰ期の Cesarean hysterectomy 症例 25 例 術中血流遮断 症例数 平均出血量（ml） 癒着胎盤 Internal iliac A ligation 4 5,238 血流遮断なし 0 嵌入胎盤 Internal iliac A ligation 8 2,879 血流遮断なし 5 3,230 穿通胎盤 Internal iliac A ligation 5 3,410 ＊ 血流遮断なし 3 7,925 ＊ 全体 Internal iliac A ligation 17 3,590 ＊＊ 血流遮断なし 8 4,991 ＊＊ ＊ p ＜ 0.01，＊＊ ns
した豊富な側副血行の存在が考えられ、それを裏 付ける症例（表 1；症例 23、26）（図 1-1、1-2）
を経験した。
2．総腸骨動脈 balloon occlusion
（common iliac artery balloon
occlusion: CIABO）
4）2005 年 Shih JC らは、balloon catheter で総腸 骨動脈血流を一時的に遮断して CH を施行し、穿 通胎盤症例の術中出血量を劇的に軽減することが 可能であったと症例報告した6）。これは、IIAL や 2 期的子宮全摘の不確実性を解決する有用な 手技であると考え、2006 年以降当センターでは、 前置癒着胎盤 14 症例に対して、総腸骨動脈に occlusion balloon を留置して CH を施行した。前 置癒着胎盤症例の CH 術中出血量低減に関する CIABO の有用性について検討した。 1）対象と方法 2006 〜 2008 年の間、CIABO を併用して CH を施行し、摘出子宮の病理組織診断で前置癒着胎 盤を診断した 14 症例を対象とし、balloon の術前 破損や留置位置異常を認めなかった症例の平均出 血量と IIAL 施行症例、血流遮断未施行症例の平 均出血量について、t 検定を用いて比較検討した。 2）成績 術前に balloon を留置したものの拡張しなかっ た症例が 1 例（表 1；症例 36）、術中に balloon を拡張した際に破損を確認した症例が 1 例（表 1；症例 39）、balloon が外腸骨動脈に迷入してし まった症例が 1 例（表 1；症例 41）であった。こ れら 3 症例を除いた 11 症例の術中平均出血量は、 1,495ml（350 〜 2,400ml；狭義の癒着胎盤 3 例、 嵌入胎盤 4 例、穿通胎盤 4 例）であった。IIAL 施行群に対して p ＜ 0.01、血流遮断未施行群に 対して p ＝ 0.01 の有意差をもって出血量の減少 を認めた（図 2）。この 11 症例のうち、術前術中 に胎盤剥離を認めなかった 6 例の術中平均出血量 は、1,208ml（350 〜 2,400ml；狭義の癒着胎盤 1 例、 嵌入胎盤 2 例、穿通胎盤 3 例）であった。胎盤剥 離を認めなかった IIAL 施行群 8 例（平均出血量 2,558ml；400 〜 4,650ml）に対して p ＜ 0.05 の有 意差をもって出血量の減少を認めた。 図 3に、症例 32 を供覧する。術中出血量は、 1,500ml で、自己血貯血 500ml の戻し輸血のみ実 施した。病理組織診断は、placenta percretaであっ た。 3）考察 CIABO は、前置癒着胎盤症例の CH 術中出 血量低減に極めて有用であることが示された。 Balloon の破損を 3 症例で経験し、balloon の選 択にも留意する必要性があると考えられた。当 初、セレコン社 MP カテーテルを使用していたが、 p＝0.01 p＜0.01 n＝8 n＝11 n＝17 ns 9000 8000 7000 なし IIAL 血流遮断手技 出血量（mL）Mean±SD CIABO 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 図 2. 術中血流遮断法と出血量の比較
症例 40 以降は、クリニカルサプライ社のパトリー ブ MP-1 を使用し、以後の balloon の破損は認め ていない。
3．CIABO の合併症回避
4） 司馬らは、CIABO を実施した際に、両側の balloon が外腸骨動脈に迷入したと想像される症 例の報告をしている7）。Balloon occlusion により、 術野の出血は減少するどころか顕著な増加を認 め、balloon 解除後に下肢の crash syndrome に よる高カリウム血症から心停止をきたしている。 当センターでも、総腸骨動脈が極端に短い症例で、 拡張した balloon が外腸骨動脈に迷入し、術中出 血量がかえって増加した症例を経験した（表 1； 症例 41）。 CIABO の最も恐れる合併症は、balloon の外腸 骨動脈への迷入である。外腸骨動脈に balloon が 迷入すると、下肢が完全な虚血に陥ることによ る crash syndrome が危惧されるばかりでなく、 内腸骨動脈への血流が増加し、術中出血量はか えって増加することになる。Jin-Chung Shih ら の original では、鼠径部より挿入した balloon を 同側の総腸骨動脈に留置しているが、血流によ り balloon の位置がずれ易いため、当センター では対側の総腸骨動脈に留置している。また、 balloon 拡張時に内腸骨動脈拍動の減弱を確認す ることで、外腸骨動脈迷入の有無を確認している。 CIABO を 施 行 し た 11 症 例 中 8 症 例 で、 balloon occlusion 中に足背動脈の拍動を微弱 ながら触知した。Occlusion 開始後 10 分毎に、 balloon 末梢の動脈血を採取し、pO2値とカリウ ム値を評価したところ、11 症例全例で、pO2値 は 90mmHg 以上を保ち、高カリウム血症を認め なかった（図 4）。Balloon を両側拡張しても、血 流は complete occlusion にはなっておらず、実 際には partial occlusion になっていることがその 理由と考えられた。Partialocclusion であっても、 術野の出血の勢いは明らかに減弱する。これは、 ガスの元栓を極力絞れば、コンロのスイッチを強 火にしても、実際には弱火にしかならないことに 図 3（症例 32）. 前置穿通胎盤の画像診断と開腹所見・摘出標本 a,b：矢印と矢印の間で筋層が断裂し、胎盤と子宮筋層の間の低輝度領域（sonolucent zone） の消失と胎盤嵌入像を認める。 ｃ：子宮筋層の断裂と膀胱への胎盤膨隆像，flow void 像を認める。 ｄ：児娩出前の開腹所見 ( 広範な血管増生を認める）。 ｅ：摘出標本（広範な癒着胎盤と漿膜への穿通胎盤を認める）。例えると理解しやすい。partial occlusion である ことが、かえって下肢の虚血による合併症の回避 につながっているとも考えられた。
また、Catheter や sheath introduce による動 脈血栓発症の報告8）があるため、当センターでは、 balloon 拡張直前に未分画ヘパリン 3,000 単位を 静脈投与している。静脈血の血液凝固が低下する 印象はあるものの、制御不能な出血傾向は認めて いない。Balloon 解除後、硫酸プロタミンを投与 して、未分画ヘパリンを中和している。 透視下に balloon を留置する際の放射線照射量 は約 8 〜 20mGy であり、しきい線量を超えるこ とはなかった。
4．2 期的子宮摘出
術前の画像診断と術中所見から前置癒着胎盤を 診断した場合、児娩出後胎盤を剥離せず、子宮内 に胎盤を残置した状態で閉腹し、子宮血流の減弱 を確認した後、あらためて子宮を摘出するという 方法である。これに術直後の動脈塞栓を併用して、 周術期出血量が大幅に低減できたという報告があ る3）。 大量の出血が予想される CH を回避して、帝王 切開術中には胎盤に手をつけず、子宮血流の減弱 を待って子宮を摘出するという、大変理にかなっ た工夫である。2005 年、当センターでも同様の 方法を 3 症例に試みた。1 症例では、総出血量 が 1,160ml と期待どおりの結果であったが、他 2 症例では、術中に胎盤の部分剥離強出血を認め、 CH を余儀なくされた。 2 期的子宮摘出は、特別な施設や手技を必要と しないので、施設の制約が少ないという利点があ る。不測の前置癒着胎盤症例で、危険な CH を回 避する有力な選択肢となり得る。しかし、術中胎 盤剥離出血が多い場合、結果的に CH を回避でき ないことがあり、不確実な要素を多分にはらんで いる。胎盤を子宮に残した場合、子宮血流が明ら かに減弱するまでに数週間を要する。動脈塞栓を 併用すると、より速やかな子宮血流の減弱が期待 できるが、実施可能な施設が限られるため、汎用 性は低くなってしまう。おわりに
当センターで経験した前置癒着胎盤症例の検討 により、膀胱子宮窩の異常血管増生が顕著な穿通 胎盤症例と、術前術中の診断が困難で胎盤用手剥 離を余儀なくされた癒着胎盤症例で、CH 術中出 血量は増加した。 前置癒着胎盤の周術期出血量低減を目的に、 IIAL や 2 期的子宮摘出といった工夫の有用性が 報告されているが、有効な症例を認めるものの、 不確実な方法であると考えられた。 Balloon occlusion 前後での末梢動脈酸素分圧とカリウム値の推移 酸素分圧の 90mmHg 以下の低下を認めなかった。 カリウム値の基準値を逸脱する上昇を認めなった。 図 4. 下肢動脈血液ガス・電解質分析 50 70 90 110 130 150 170 190 210 230 250 Pre 10 20 30 40 pO 2（mmHg） K（mmol/ L： 基準値 3.5∼5.0） 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5CIABO を併用することで、IIAL 施行群や血 流遮断未施行群に比して、有意に CH 術中出血 量の低減を期待できることが示された。一方 で、balloon trouble に細心の注意が必要である。 Occlusion balloon を刺入部対側の総腸骨動脈分 岐部近傍に交差して留置し、balloon 拡張時内腸 骨動脈拍動の減弱を確認することで、外腸骨動脈 への balloon 迷入を防止することが重要である。 また、balloon が無効である可能性を常に念頭に おいて手術の準備をする必要があり、症例によっ ては、2 期的子宮摘出や TAE といった方法も選 択できる柔軟性が必要である。 CIABO により血流が制御された状況で CH を 実施することは、教育的側面からも大変有用であ る。希な疾患なので、施設間の壁を取り払い、大 きな診療圏で患者を基幹施設に集中させ、異なる 施設の医師が手術に参加し、一つの症例をより多 くの異なる施設で共有していくことが、前置癒着 胎盤に対する診療圏全体の診療レベル向上につな がると考える。 文献 １．Reich WJ, Nechtow MJ, Ligation of the internal iliac （hypogastric） arteries:a life-savr procedure for uncontrollable gynecologic and obstetric hemorrhage, J Int Coll Surg 36（2）:157-168, 1961 ２．Dubois J, Garel L, Grignon A, Lemay M, Leduc
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