糖尿病網膜症診療の現状

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知っておきたい身近な目の

症状とその原因

鹿児島厚生連病院眼科

田中最高

よしたか

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本日の内容

• 眼の仕組みと役割

• 眼の様々な症状

この症状ってなんですか？

「目が痛い」「目が赤い」「涙や目ヤニが出る」「見えにくくなった」「歪んで見える」「特に症状はないが・・・」

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本日の内容

 ドライアイ  角膜炎  結膜炎  翼状片  結膜下出血  涙道閉塞  結膜弛緩症  白内障  加齢黄斑変性  緑内障  糖尿病網膜症

本日取り上げる病気

• 症状の原因と病気

特に頻度の多い病気

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眼と視覚

眼とは？

• 小さくて繊細な臓器。 • 透明な成分を含む。 → 体内が見える。 • 容姿・コミュニケーションにも影響する。

視覚とは？

• 外界からの情報の80%以上を視覚に頼っている。 • 視覚は視力・視野・色覚の3つの要素を持つ。 • 視覚の障害=日常生活の障害 → 安全確保、社会的援助が必要になる。 83% 11% 3.50% 1.50% 1% 知覚機能の割合 視覚聴覚嗅覚味覚触覚『産業教育機器システム便覧』

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眼の構造

（レンズ）（フィルム）（レンズ）（フィルム）（網膜の中心）（ゼリー状）

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眼の構造

Santen Pharmaceutical Co.,Ltd

カメラに例えると・・・

レンズ → 角膜、水晶体フィルム → 網膜

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眼の構造（眼底）

正常眼底写真黄斑視神経乳頭黄斑：しっかり物を見る一番敏感な部分視神経乳頭：脳につながる神経が集まる部分

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眼の症状

「目が痛いんです」

「目が赤いんです」

「涙や目ヤニが出ます」

「見えにくくなりました」

「歪んで見えます」

「特に症状はないんですが・・・」

・目は顔の目立つ位置にあるので異常に気付きやすい。

・見え方が変わると症状ですぐにわかる。

でも症状のないうちに病気が進むことも・・・

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「目が痛いんです」

痛みと言ってもさまざま ① ごろごろする（異物感） ⇒ 多くは眼の表面や瞼の裏の問題例：角結膜の異物、結膜炎、ドライアイ_等 ② しみるように痛い ⇒ 主に角膜の異常例：ドライアイ、角膜炎等 ③ 頭痛を伴うような眼痛 ⇒ 重篤な場合が多い例：角膜炎_{、急性緑内障発作等} ④ 眼を動かすと痛い ⇒ 眼球周囲の問題など例：眼窩筋炎、視神経炎等色々な原因が考えられるし、痛いのは辛いので早めに受診しましょう…

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ドライアイ

角膜が乾燥し、見えにくくなったり傷がつく。 800～2000万人！とも言われている。適度な休憩や空調の調整で改善することも。ひどい場合は点眼薬や涙をせき止める手術も行う。角膜 広範囲に角膜びらん 下方の角膜びらん 軽症例 特殊な染色液で涙や角膜の傷を映した写真

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角膜炎

角膜に感染を起こした状態。細菌の種類や程度によっては、急速に失明することもある危険な病気。 感染を起こした部分が 溶けて白くなっている 細菌性角膜炎 ウイルス性角膜炎 感染部分 特殊な染色で緑色に映る 角膜

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「目が赤いんです」

大きく分けると ①_充血_{：結膜やその下の強膜の血管の拡張} 原因・・・感染症（結膜炎等）_{・外部からの刺激・} 翼状片_{・その他色々} ②_{結膜下出血}_{：血管が破れて出血した状態} 原因・・・血圧・加齢外部からの刺激等 瞼の裏の充血 翼状片による充血

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※流行性角結膜炎（はやり目）アデノウイルスによる結膜炎。充血や痛み、かゆみを起こす。通常、自然治癒することが多いが、感染力が強いため、しばしば流行する。

結膜炎

結膜結膜に炎症を起こした状態。 ① 細菌性結膜炎 ⇒ 細菌の感染によるもの ② ウイルス性結膜炎 ⇒ ウイルスの感染によるもの ③ アレルギー性結膜炎 ⇒ 色々な抗原に反応して炎症を起こした状態

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翼状片

結膜下の組織が角膜に向かってせり出してきたもの。視力の低下を招くようなら手術を行う。しかし、再発することがあったり、進行していると混濁が残る等、注意が必要。 手術直後 手術前 手術後 縫合糸 角膜の混濁が残っている

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結膜下出血

結膜下の血管が破れ出血を起こしたもの。

通常は見た目以外に痛みやかゆみなどの症状はない。治療は特に必要なく自然に吸収されるのを待つ。

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「涙や目ヤニがでます」

• 涙がでる原因① 涙が刺激で過剰に出ている場合角結膜炎やドライアイ_等原因② 涙がうまく鼻腔に流れていかない場合涙道閉塞や_結膜弛緩_等 • 目ヤニがでる原因① 感染によるもの角膜炎や結膜炎_等原因② 感染以外の炎症反応によるものアレルギー性結膜炎やぶどう膜炎等原因③ 表面の物理的な刺激によるものドライアイや_結膜弛緩_等

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涙道閉塞

鼻腔につながる涙道（涙小管や鼻涙管）がつまることによって涙がたまりやすくなる。涙嚢炎などの原因にもなる。治療はチューブ留置や手術など。正常な涙の動き 涙道チューブが留置された状態

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結膜弛緩症

結膜のしわができることによって涙道に涙が流れにくくなる。そのため異物感や流涙の原因となるため、症状が強い場合は手術を行う。 手術後 手術前 手術直後

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「見えにくくなりました」

原因は実に様々眼球のどの部分が悪くても見えにくくなりうる。さらには脳の影響で見えにくくなることも。代表疾患：屈折異常（近視・遠視・乱視）白内障、_{加齢黄斑変性} 血管閉塞症等々治療の対象として最も多いのは、白内障 ⇒ 7割以上の人がかかると言われている。

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白内障（水晶体の加齢変化）

白内障の進行にともない眼底写真が不鮮明になる。

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白内障（細隙灯所見）

核性白内障

水晶体嚢下混濁成熟白内障

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白内障（手術）

前嚢切開（CCC） 終了時 超音波乳化吸引 眼内レンズ挿入

①

_②

③

_④

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白内障（眼内レンズ）

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白内障（術前と術後）

手術前手術後

手術後は水晶体の混濁がとれているので、

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「歪んでみえます」

歪んでみえるのは多くが網膜中心部（黄斑）の異常 • 網膜の中心に穴が開く → 黄斑円孔 • 網膜の中央部分に膜が張る → 網膜前膜 • 網膜の中央部分に出血や炎症をおこす → 加齢黄斑変性

黄斑 _正常 _異常例 http://kompas.hosp.keio.ac.jp/contents/000194.html

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加齢黄斑変性

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加齢黄斑変性（浸出型）

新生血管 光干渉断層計 脈絡膜から異常な新生血管が伸び、出血や浮腫を起こす疾患。高齢者の増加や食生活の欧米化に伴い、本邦でも患者数が増加しているといわれる。正常例

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加齢黄斑変性の予兆？

Copyright：NHK ドルーゼン ある程度の大きさ以上のドルーゼンは加齢黄斑変性の前駆症状とされる。禁煙や緑黄色野菜が予防に有効。予備軍は1200万人？！

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抗VEGF薬

VEGF（vascular endothelial growth factor）

血管内皮増殖因子であり糖尿病等の原因により虚血状態になった網膜から活発に生成される。その血管透過性亢進作用により黄斑浮腫を生じたり、新生血管形成作用にて増殖膜を形成する原因となる。 Bevacizumab （アバスチン） Pegaptanib （マクジェン） Ranibizumab （ルセンティス） Aflibercept （アイリーア） 認可 2007年4月（結腸・直腸癌に対して） 2008年7月 2009年1月 2012年11月  加齢黄斑変性の治療薬として登場  糖尿病網膜症では一時的な新生血管の退縮や黄斑浮腫の改善効果が報告されている

（Diabetic Retinopathy Clinical Research network：Ophthalmology 2011）

 硝子体注射にて投与を行う

 現在は糖尿病黄斑症や網膜静脈閉塞症への使用にも認可されている

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抗VEGF薬

 投与中止後の再燃に注意が必要  注射の薬剤費が高い  慢性化してしまうと回復は困難投与前 1か月後硝子体注射 _{加齢黄斑変性症例}

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加齢黄斑変性の臨床研究

理化学研究所 http://www.riken.jp/pr/topics/2013/20130730_1/ 加齢黄斑変性に対して_iPS細胞_{を用いた臨床研究が進行中}

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「特に症状はないんですが」

症状がなくてもこっそり進行する病気が… 代表例 • 緑内障 • 糖尿病網膜症視覚障害原因の 1位と2位は症状が出にくい病気！健診などで早期発見を。平成19年～21年の認定患者調査（厚生労働省調査研究班）視覚障害の原因（18歳以上4852名対象）緑内障 _21.0% 糖尿病網膜症 _15.6% 網膜色素変性 12.0% 黄斑変性 9.5% 網膜脈絡膜萎縮 8.4%

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3.6 0.6 0.5 0.3 日本人の 緑内障の内訳_（％） 正常眼圧緑内障原発閉塞隅角緑内障続発緑内障原発開放隅角緑内障

○ 定義

視神経の異常

特徴的な視野の狭窄

○ 眼圧を十分に下げることで

視神経障害の改善あるいは

進行を防止できる

可能性のある病気

○ 40歳以上の

緑内障患者は

推定５．０％

緑内障

日本緑内障学会多治見緑内障疫学調査

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緑内障

視神経乳頭視神経の萎縮に伴い、視神経乳頭陥凹が拡大し、深くなっている。

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初期緑内障の眼底所見

網膜神経線維層欠損視神経乳頭縁出血

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視野検査

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緑内障の治療

現在、緑内障のほぼ唯一の治療は、眼圧を下げること。薬物治療点眼薬内服薬点滴等レーザー治療レーザー虹彩切開術レーザー虹彩形成術等手術隅角癒着解離術線維柱帯切除術・切開術等病気の進行を遅らせるのみで、障害された視神経は、回復しない →早期発見・早期治療が重要

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