症例報告 V
硫酸アルミニウムカリウムタンニン酸注射液（ALTA）による
内痔核硬化療法後にフルニエ症候群をきたした 1 例
飯塚 亮二1) 石井 亘1) 檜垣 聡1) 篠塚 健1) 小田 和正1) 大垣 雅晴2) 井川 理2) 泉 浩2) 谷口 弘毅2) 渡辺 賢治3) 京都第二赤十字病院救命救急センター1)，京都第二赤十字病院外科2)，渡辺肛門科3)硫酸アルミニウムカリウムタンニン酸注射液（aluminium potassium sulfate・annic acid 以下 ALTA）は内痔核の新しい痔核根治術の一つとして用いられるようになってきた．今回，著者らは ALTA 注射後にフルニエ症候群をきたした 1 例を経験したので文献的考察を加え報告する．症例は 73 歳男性， ALTA による四段階注射療法にて痔核硬化療法を施行された．施行後 4 日目に発熱，肛門痛を認め，抗 生剤投与にて経過観察されたが軽快せず翌日フルニエ症候群と診断し局所麻酔下にてデブリードマンを 行い，創部を洗浄後開放創としドレーンを留置した．ALTA を施行した直腸粘膜の部位は腸管の浮腫が 著明で炎症による狭窄と粘膜の壊死像を認めた．その後直腸粘膜は壊死し瘻孔を認めた．発症後 7 ヵ月経 過するも瘻孔は残存しているが周囲の浮腫は軽快傾向にある．なお ALTA 注射後にフルニエ症候群をき たした報告は過去になかった． 索引用語：硫酸アルミニウムカリウムタンニン酸注射液（ALTA），フルニエ症候群，内痔核 はじめに 従来痔核に対する治療は，その症状によって保存 的療法，硬化療法，ゴム輪結紮療法，手術療法，な どが選択されていたが，近年硫酸アルミニウムカリ ウムタンニン酸注射液（aluminium potassium sul-fate・tannic acid 以下 ALTA）による内痔核硬 化療法が新しい痔核治療の一つとして用いられるよ うになってきた1,2)．それに伴い合併症の報告も散見 されるようになってきた3㽎5)．今回，著者らは ALTA 注射後にフルニエ症候群をきたした 1 例を経験した ので文献的考察を加え報告する． 症 例 患者：73 歳，男性． 主訴：胸部苦悶感． 既往歴：72 歳に急性心筋梗塞にてステント留置 術施行（施行後抗凝固剤内服中），糖尿病，高脂血症． 家族歴：特記すべきことなし． 現病歴：平成 22 年 6 月 19 日に排便時に痔核の脱 出を認め近医受診し Goligher 分類 3 度の内痔核を 3 時，7 時，11 時に認めた．6 月 25 日に 1 ％塩酸プ ロカイン 20cc による局所麻酔下に ALTA による 4 段階注射療法にて痔核硬化療法を施行された．体位 は左側臥位，シムス体位であった．3 時の内痔核は 第 1 段階 4 m ，第 2 段階 4 m ，第 3 段階 2 m ，第 4 段階 3 m ，計 13m ，7 時の内痔核は同様に第 1 段 階 4 m ，第 2 段階 4 m ，第 3 段階 2 m ，第 4 段階 4 m ，計 14m ，11 時の内痔核は第 1 段階 3 m ，第 2 段階 2 m ，第 3 段階 2 m ，第 4 段階 3 m ，計 10m ， 総量 37ml の ALTA を局注されたが，ALTA 療法施 行中の痛みはなく，施行後も 3 時間後までは違和感 を認めるものの痛みは認めなかったとのことであっ た．翌日より肛門痛を認めるも消炎鎮痛剤の投与で 経過観察されていた．その後発熱，嘔気，肛門痛を 認め 6 月 29 日再診された．再診時直腸指診では ALTA 療法施行した部位には圧痛は認めず，肛門鏡 での観察でも直腸潰瘍は確認できなかったが，肛門 周囲の 9 時から 12 時にかけて発赤と軽度の圧痛を 認めたため抗生剤の内服で保存的に経過観察されて いた．その後夜間になり肛門部痛以外に胸部苦悶感 を認め当院循環器科受診した．受診時発作性頻脈性
日本大腸肛門病会誌（年間 1-10 号）第 65 巻第 2 号 2012 年 2 月・飯塚亮二ほか 76 心房細動を認めベラパミルとジコキシンにてコント ロールされたが発熱，肛門部痛，炎症所見が改善し ないため翌日当科転科となった． 転 科 時 現 症： 血 圧 84/46mmH， 脈 拍 78， 体 温 36.5℃，意識清明，眼球結膜，皮膚に黄疸や貧血な ど認めなかった．WBC 12,900/u ，RBC 372×104/ mm3，Hb 11.4g/d ，Hct 32.1％，Plt 13.6×104/mm3， CRP 30.81mg/d ，Na 133mEq/L，K4.5mEq/L，Cl 103mEq/L BUN 78.5mg/d ，Cre 2.22mg/d と感染 に伴う白血球の上昇と凝固機能異常，腎機能の低下 を認めた（Table 1）．肛門周囲は 7 時から 11 時方向 の肛門周囲に発赤と腫脹を認め腫脹は陰嚢後面にま でおよび陰嚢部の一部の皮膚は黒色変化しており， 皮膚感覚の消失を認めた（Fig. 1a，b）．肛門鏡を施 行すると 7 時方向に直腸粘膜の壊死を伴った直腸 潰瘍を認め，同日確認目的にて大腸ファイバー施行 Table 1 検査所見 WBC 12,900 /u RBC 372×104 Hb 11.4 g/d Hct 32.1 ％ Plt 13.6×104 PT 14.5 sec INR 1.46 APTT 41.8 sec Fib 976 D ダイマー： 1.92 CRP 30.81 mg/d T-P 4.7 g/d T-Bil 0.6 mg/d AST 16 U/L ALT 25 U/L LDH 136 U/L CPK 119 U/L Amy 17 U/L Glu 201 mg/d BUN 78.5 mg/d Cre 2.22 mg/d Na 133 mEq/L K 4.5 mEq/L Cl 103 mEq/L Ca 7.5 mEq/L Fig. 1 初診時肛門周囲と陰嚢の肉眼所見 a：7 時から 11 時方向の肛門周囲に発赤と腫脹を認め腫脹は陰嚢後面にまで及んでいる． b：陰嚢部の一部の皮膚は黒色変化しており，皮膚感覚の消失を認めた． Fig. 2 大腸内視鏡像：7 時方向に直腸粘膜の壊死を伴っ た直腸潰瘍を認めた．
した（Fig. 2）．また直腸内にはタール便を認めた． タール便を認めたため上部消化管出血を疑い同日緊 急胃カメラ施行したところ出血性のびらん性胃炎を 認めた．肛門鏡にて直腸潰瘍を認めたため臨床所見 から肛門周囲膿瘍を疑い膿瘍の深達度の検索目的に て骨盤部 CT を施行したところ直腸肛門部に後壁か ら右側壁にかけて欠損を疑う air density を認め肛 門挙筋内に微小なガス像を認め，陰嚢までガス像は およんでいた（Fig. 3）．嫌気性感染症によるフルニ エ症候群を疑い同日緊急手術にて局所麻酔下でデブ リードマンを施行することとした．肛門周囲および 陰嚢を切開排膿すると大量の悪臭を伴った膿汁が流 出した．右坐骨直腸窩に至る膿瘍を認めたが直腸と の交通は認めなかった．壊死組織を除去し，創部を 洗浄後開放創としドレーンを留置し手術を終えた （Fig. 4）． 術後経過：翌日フルニエ症候群の肛門周囲膿瘍に て術後の遺残膿瘍の検索目的にて CT 施行したとこ ろ陰嚢部にガス像が残存していた．局所麻酔下にて 陰嚢背面に追加切開を加えると悪臭を伴った膿汁を 認めたため，ドレナージ施行した．その後生食水に よる洗浄を毎日施行し 7 月 7 日に局麻下にドレーン を入れ替えた．7 月 14 日陰嚢後面の皮膚は発赤と腫 脹は改善し周囲より肉芽が形成されたが肛門周囲の ドレーンより便汁が流出したために局麻下に洗浄後 肛門管内を観察すると 7 時方向に直腸粘膜の欠損を 認め直腸外への穿孔を疑った（Fig. 5a，b）．同日全 身麻酔下にて回腸に双孔式人工肛門を造設した．そ の後肛門周囲の炎症が軽快し 8 月 18 日退院した．な お肛門管内を観察すると直腸粘膜は発症後 1 ヵ月後 では腸管の浮腫が著明で炎症による狭窄を認め 7 時 方向の直腸粘膜の欠損は双指診にて瘻孔と診断した （Fig. 6a）．発症後 5 ヵ月後では瘻孔が残存しており 周囲粘膜のびらんと潰瘍は前回に比べ改善している （Fig. 6b）．発症後 7 ヵ月後では瘻孔は小さくなり周 囲の浮腫も軽快してきた（Fig. 6c）．今後瘻孔が閉鎖 し周囲の炎症が軽快すれば人工肛門を閉鎖する予定 である． 考 察 2005 年に本邦にて開発された ALTA は硫酸アル ミニウムカリウムおよびタンニン酸を有効成分とす Fig. 3 会陰部 CT a：直腸周囲，肛門挙筋内に微小なガス像を認めた． b：直腸肛門部に後壁から右側壁にかけて欠損を疑う air density を認めた． c：臀部皮下脂肪にガス像を認めた． d：陰嚢に及ぶ微小なガス像を認めた．
日本大腸肛門病会誌（年間 1-10 号）第 65 巻第 2 号 2012 年 2 月・飯塚亮二ほか 78 る局所注射用配合剤である2)．硫酸アルミニウムカリ ウムは，収斂作用，止血作用および起炎作用を有し ていることが知られており，ALTA 投与により血流 遮断を介した止血および痔核の縮小，さらに無菌性 炎症を介した持続的線維化による粘膜層・粘膜下層 へ の 癒 着・ 固 定 化 を 期 待 し た 治 療 法 で あ る4)． ALTA 療法は四段階注射療法という独特の注射手 技にて効果を発揮するものでその効果は痔核手術の 結紮切除術に準じた効果が期待されるといわれてお り，最近はわが国の痔核の新しい治療法として確立 されつつある．しかし ALTA には組織障害性があ り使用法を誤れば重篤な偶発症を引きおこす可能性 Fig. 4 初回手術後所見 a：肛門周囲および陰嚢を切開排膿した． b：創部を開放創としドレーンを留置した． Fig. 5 発症 1 ヵ月後の会陰部と肛門鏡所見 a：陰嚢後面の皮膚は発赤と腫脹は改善し周囲より肉芽が形成された． b：肛門管内を観察すると 7 時方向に直腸穿孔を認めた．
がある6㽎9)ことから，その施行に際しては痔疾治療に 精通し施行手技を十分に理解したうえでの四段階注 射法が推奨されており，施行できるのは，その講習 を受けた者に限定されている．本剤の重大な副作用 として直腸潰瘍，直腸狭窄などが報告されているが まだ報告例は少ない．直腸狭窄や高位肛門周囲膿瘍 を発生した症例に対し松田らは一時的に人工肛門を 造設した症例を報告している10)．直腸狭窄に関して は ALTA 注射の際に薬液の注入過多によるものか 注入後のマッサージ不足が原因とする報告もあ る11)．直腸潰瘍発生の原因の一つとして，ALTA 薬 液が十分拡散せずに一定量が貯留した結果，一部の 粘膜壊死が発生し，引き続き潰瘍の形成に至るもの という報告もあるが 7)，ALTA 液が適切な層に注入 できなければ潰瘍を起こすことも考えられる．右側 臥位にて施行した場合 3 時方向に潰瘍ができやす く3)左側臥位の場合 11 時方向に発生していることが 多く5)これは痔核が見上げる位置となり良好な視野 が確保しにくいと考えられる．当症例においても体 位は左側臥位シムス体位であったため 7 時方向が見 上げる位置となり良好な視野が確保しにくかったの ではないかと考えられた．視野が確保し難い場合， 四段階注射法を推奨される部位ではなく針先が深め あるいは浅めに穿刺されることも考えられ，その結 果，筋層もしくは粘膜層に本剤が注入されて血流遮 断，繊維化が高度に生じ，筋層壊死あるいは粘膜脱 落を契機とした直腸潰瘍が発生するのではないかと 考えられる3)．当症例において，手術時における局所 麻酔の注射や ALTA 注射などの注射針による感染 が先行感染の契機となり膿瘍を形成し直腸粘膜壊死 をきたしたか，ALTA 注射後の筋層壊死に伴う潰瘍 形成から感染をきたしフルニエ症候群をきたしたか Fig. 6 大腸内視鏡像による病変部経過 a：発症後 1 ヵ月後，直腸粘膜は腸管の浮腫が著明で炎症による狭窄を認め瘻孔を認めた． b：発症後 5 ヵ月後，瘻孔が残存しており周囲粘膜のびらんと潰瘍は前回に比べ改善している． c：発症後 7 ヵ月後，瘻孔は小さくなり周囲の浮腫も軽快してきた．
日本大腸肛門病会誌（年間 1-10 号）第 65 巻第 2 号 2012 年 2 月・飯塚亮二ほか 80 は不明であるが，経過中人工肛門を造設し局所の安 静を計ったものの穿孔した直腸潰瘍は周囲の炎症が 強く炎症が軽快するまで 7 ヵ月以上かかり ALTA 注射が関与したことが否定できない．このことより ALTA 施行後は疼痛の有無や潰瘍形成が起きてい ないかなど十分な観察が必要と考えた． またフルニエ症候群は急速に拡大する壊死性筋膜 炎を特徴とし，肛門疾患を契機にするのは全体の約 半数を占め，痔核根治術や血栓摘出後に発症するこ ともあるといわれている12)．本疾患は急速に進行し， エンドトキシンショックから DIC（disseminated intravascular coagulation），MOF（multiple organ failure）を来たし死亡に至ることもあり，致死率も 7 ∼75％と高く，緊急外科処置が必要な感染性疾患 である13㽎15)．発症年齢は 50 歳代から 70 歳代に好発 し圧倒的に男性に多いといわれている15)．併存疾患 として最多く見られるのは糖尿病であり，合併症例 は 64％との報告がある16)．当症例も既往歴として糖 尿病があり経過中血糖コントロールが必要であっ た．起因菌は好気性菌が最も多く，他に Klebsiella， Streptococcus などがあり，嫌気性菌は Bacteroides など非クロストリジウム属菌によるものが多く，そ れらの混合感染も多く報告されている16)．当症例は 抗菌薬は菌が同定できるまで好気性菌，嫌気性菌の 両方に感受性のある広域スペクトルの抗菌剤を選択 しタゾバクタムナトリウム・ピララシンナトリウム （TAZ・PIPC）とクリンダマイシン（CLDM）を同 時併用した．実際膿瘍から検出した菌は Table 2 に 示す如く好気性菌と嫌気性菌を含んだ混合性感染で あった． このような経過をたどった症例は検索した限りで は過去に報告がなく，今回我々は ALTA による内 痔核硬化療法後にフルニエ症候群をきたした 1 例と して報告した． 文 献
1) Takano M, Iwadare J, Ohba H, et al: Sclerosing thera-py of internal hemorrhoids with a novel sclerosing agent. Comparison with ligation and excison. Int J Colorectal Dis 21：1-10, 2005 2) 高村寿雄，高野正博，大場秀巳ほか：新規硬化剤 OC-108 の内痔核患者における有効性，安全性および薬物動態の 臨床研究―前期第Ⅱ相試験―．薬理と治療 32：355-365，2004 3) 國本正雄，安部達哉，鉢呂芳一ほか：硫酸アルミニウム カリウム・タンニン酸注射液（ALTA）による内痔核硬 化療法後の副作用：直腸潰瘍について．日本大腸肛門病 会誌 60：327-332，2007 4) 鉢呂芳一，安部達也，國本正雄：肛門疾患に対する硫酸 アルミニウムカリウム・タンニン酸（ALTA）硬化療法 ―1,000 症例を経験して―．日本大腸肛門病会誌 61： 216-220，2008 5) 山本秀尚，黒川彰夫，斎藤 徹：ALTA 療法施行後に生 じた直腸潰瘍の内視鏡的観察．臨床肛門病学 2：26-31. 2010 6) 鉢呂芳一，國本正雄，安部達也ほか：新しい内痔核硬化 療法―ジオン注の臨床経験 200 症例―．日本大腸肛門病 会誌 59：317-321，2006 7) 鉢呂芳一，國本正雄，安部達也ほか：内痔核に対するジ オン注硬化療法．日本医事新報 4278：67-70，2006 8) Hachiro A, Kunimoto M, Abe T, et al: Strangulation of
internal hemorrhoids complicating sclerosing therapy with injection of OC-108 (Zione). Int J Colorectal Dis DOI 10. 1007_s00384-006-0100-2 9) 高村寿雄，稲次直樹，吉川周作ほか：消痔霊注射による 内痔核硬化療法．日本大腸肛門病会誌 54：910-914， 2001 10) 松田好雄，町田智幸，大高京子ほか : 硫酸アルミニウム カリウム・タンニン酸（ALTA）による内痔核硬化療法． 外科 69：1001-1007，2007 11) 加藤典博，細井義行：ALTA 後の硬結と肛門・直腸狭窄 の関連について．第 5 回内痔核治療研究会総会記録集 36-37，2010 12) 辻 順行，高野正博，黒水丈次ほか：肛門周囲膿瘍が原 因と思われる Fourunier s gangrene の 1 例．日臨外会誌 58：2721-2726．1997．
13) Fajdic J, Bukovic D. Hrgovic Z, et al: Management of Fournier s gangrene report of 7 cases and review of the literature. Eur J Med Res 12：169-172, 2007 14) 宮崎道彦，辻江正得，安井昌義ほか：壊死性筋膜炎（フ
ルニエ症候群）の診断と治療．臨外 11：295-298，2008 15) 松田保秀，浅野道雄．その他の肛門良性疾患の診断と治
療．外科治療 89：659-666，2003
16) Saenz EV, Hernadez-Magro PM, Ovalle MV, et al: Ex-perience in management of Fournier s gangrene. Tech Coloproctol 6：5-13, 2002 Table 2 検出菌 ・Enterococcus faecium ・Staphylococus epidermidis ・Fusobacterium mortiferum ・Peptostreptococcus prevotii ・Prevotella corporis ・嫌気性グラム陽性桿菌
・Staph. capitis subsp. ureolyticus ・Staphylococus bovis
・Prevotella disiens
A Case Report of Fournier’s Gangrene after Sclerosing Therapy for Internal
Hemorrhoids with Aluminum Potassium Sulfate and Tannic Acid (ALTA) Injection
Ryouji Iizuka1)，Wataru Ishii1)，Satoshi Higaki1)，Ken Sinozuka1)，Kazumasa Oda1)，
Masaharu Oogaki2)，Osamu Ikawa2)，Hiroshi Izumi2)，Hiroki Taniguchi2) and Kennji Watanabe3) 1)Critical care center, Kyoto Second Red Cross Hospital,
2)Department of Surgery, Kyoto Second Red Cross Hospital, 3)Watanabe Clinic
Aluminum potassium sulfate and tannic acid (ALTA) injection has recently been employed as a new treatment for in-ternal hemorrhoids. We report the case of a patient who developed Fournier s syndrome after ALTA injection, along with a review of the literature. A 73-year-old male with internal hemorrhoids was treated with sclerosing therapy employing ALTA injection (Zione® injection). Four days after infection, he developed a fever and anal pain. Antibiotics were
adminis-tered, but remission was not achieved. He was diagnosed with Fournier s syndrome. Debridement was performed under local anesthesia the following day, with the wound kept open to allow for drainage. Marked intestinal edema, inflammatory stenosis, and mucosal necrosis were observed in the rectal mucosa where ALTA was injected. Subsequently, necrosed mu-cosa and a fistula were observed in the rectum. The rectal fistula still remained 7 months after onset, but the edema was gradually resolved. This is the first report of Fournier s syndrome associated with ALTA injection.
（2011 年 4 月 19 日受付） （2011 年 8 月 19 日受理）
