研 究 論 文
心 不 全患 者
に
対 す
る
単
回
の
下肢 運
動
が
心
拍 数
，血 圧
，お
よ
び
心臓
自律神
経
活動
に
及
ぼ
す影響
＊自
覚
的 疲
労
感
笹 沼 直 樹
1）＃ 塩 谷 英 之 2） 高 橋 敬 子 3） 山内
真哉
1） 井 谷祐 介
1＞ 田中
隆史
1）眞
渕敏 1） 児 玉 典
彦
4） 大柳 光
正 3）道 逸 和 久
4） 要 旨 【目的】症 状安定早期の心不 全症 例 に対し単回 の 下肢運動 （LET
） を行い，
循 環 器 指 標 並び に自覚 的疲 労 感 （RPE ）の応答と重症度に応じ た循 環 応 答の差 異につ い て心 臓 自律 神 経活 動 を用いて検 討 する。
【方 法 】対 象 は心 不全症 例20
例。5
分 間の下肢運動を行い心拍 数 （HR
），
血 圧 （SBP
），
心 拍 変動 （LF，
HF，
LF／HF），
RPE の変 化を測 定し た， 対 象を軽症 群 と 重 症 群 に分類 し群 間 での比較を実 施し た。 【結 果】症 例 全 体で はLET に伴い HR とRPE が 上昇し た
。
LET 後 20分 に は前 値へ 回復し た。
HF
のLET
に伴 う低 下 はLET
20
分 後 も持 続 した。 重 症 群ではHF がLET で低 下し
，
その低 下はLET 後40
分ま で持続し た。一
方軽 症 群では
LET
に伴 う低 下はLET 後10分で消 失 した。 軽 症 群ではRPE がLET
後に速や か な 回復を認 め た。
【結 論】症 例全 体で は
RPE
が3
程 度の負 荷に て副 交 感 神 経 活 動が低 下し た。 重 症 群で は負荷に対 する自覚的疲労感 が強 く，
副 交感神経活動や心拍 応答の低下 が認め られた。 軽 症 群では速やか な副 交 感神 経 活動 応 答を示した。 キー
ワー
ド 下 肢 運動，
自律 神 経 活 動，
心不全 は じ め に 慢 性 心不全 患 者の運 動 療 法 適 応は安 定 期にあるコ ン ト ロー
ルさ れた心 不 全とさ れ，
推 奨 さ れる運 動の種 類と し ては 従 来 か ら施行さ れ てい る歩 行，
エ ル ゴ メー
ター
等の 有 酸 素運動に 加 え，
レ ジ ス タ ン ス トレー
ニ ン グ （Resistance
training：RT
）も有 効 とさ れつ つ ある1−
5）。 ま た，
心不全 患 者 に 対 す るRT
につ い ての 報 告の多くは，
症 状が安 定して2 〜3
週 以 上経過 し た症例を 対象6）7） と しており，
運動療法の実施 期間も12〜16
週 間となっ てい る 8−
lo ）。
しか し，
心 不 全 患 者の平 均在院 日数が約2 ＊Effect of Singte Bout of Lower Extremity Training on Autonomic
Nervous System for Heart Failure Patients
l） 兵 庫 医 科 大 学 病 院リハ ビ リ テ
ー
ション部（〒663
−
8501 兵 庫 県 西 宮 市 武 庫 川 町1−
1）Naoki Sasanuma
，
PT，
Shinya Yamauchi，
PT，
Yロsuke Itani，
PT，
Takashi Tanaka
，
PT，
Satoshi Mabuchi，
PT；Department ofRehabilitation
，
Hyogo Conege of Medicine IlospitaI2＞ 神 戸 大 学 大 学 院 保 健 学 研 究 科 健 康 科 学 分 野
Hideyuki Shiotani
，
MD ：Department of Preventive Medicine，
Graduate SchoDI of Health Sciences
，
Kobe University3） 兵 庫 医 科 大 学 内 科 学 冠 疾患 科
Keiko Takahashi
．
MD，
Mitsumasa Ohyanagi，
MD ；Department ofCirculatory MeClicine
，
Hyogo Cdlege of Medicine4） 兵 庫 医 科 大 学 リハ ビリテ
ー
ション医 学 教 室Norihiko Kodama
，
MD，
Kazuhisa DDmen，
MD ：Department ofRehabi］itation Medicine
，
Hyogo college of Medicine＃E
・
man ：naoki、
sasa ＠gmail．
com（受付 日 2012年4月26日 ／受理 日 2012年10月25日〉 週 間の本邦に おい て はt 症 状安定後
2 〜3
週 間後か ら運 動 療 法を開 始 する現在の方 法では，
入院 中か らの運 動 療 法介 入 が 困 難であ る。
さ ら に 近年，
本 邦 に お け る心不全 患 者は 重症・
高齢 化が 進行し て お り病態の増悪や 入 院加 療に伴 う活 動 性 低 下が 遷延 する 傾向に あ る。
RT の効果 と して骨 格 筋 筋 力の増 強や ADL の改 善 な ど が 示 さ れ て いる ll）12）が これらの症 例 群では心 不全治療に よ る安 静の確 保が もた らす 機 能 低 下tADL 能力の低下 が著 し く，
治 療 開始 後，
症 状 安 定が得ら れ た早期 か らの リハ ビ リ テー
シ ョ ン介 入が必 須となっ て きて いる。
そこ で今回 我々 は，
安 定期の心 不全 症例に対し安 定 早期 か ら直ちに ガイ ド ライン 1）が示 す 方 法に準 拠し たベ ッ ドサ イ ドで実 施 可 能 な単回の下 肢 運動 （Lower extremity training：
LET
）を実 施し，
5
分 間の LET が循 環 応 答や心 臓 自 律 神経活動，
および自覚 的 疲 労 感 （Ratings of PerceivedExertion
；RPE
）に 及 ぼす 影 響につ い て検 討 した。 本 研 究の 目 的 は，
症 状 が安 定した心不全 症 例に対し，
症 状安 定早期か らLET を行い，
（1＞LET に対 する循 環 器指 標の応 答 並 びに症 候の反 応 を あ き らかにし，
（2）心 不全の重 症 度 に 応 じ た循環応 答の 差 異 を評 価し，
LET が 心臓自律神 経活動に 及 ぼす影響 を あ きら か にする こと である。2 理学 療 法 学 第40巻 第1号 対象と方 法 1
．
対 象 対 象の選 択 基 準として は，
心不全がNYHA
分 類1 〜
IIIの患 者で あ りt
本 人の同意が得ら れ た 場 合 と し た。
症 状 安 定の定 義と して，
心 拍が洞調律で経過 し て おりβ 遮 断 薬 等の処 方が一
定し3
日 間程 度が経過 し た段階 で，
ベ ッ ド上 で 心 不 全 症 状 を 認 め ない状 態 と し た。
除 外基準 と し て は，
重度の神 経・
筋・
骨格 疾 患 を有 する場 合，
重 度の認 知 症 状を有 する場 合，
主治 医 な らび に リハ ビ リ テー
シ ョン医が参 加を認め ない場 合 バ イタ ル サインが 主治 医 な らびにリハ ビ リ テー
シ ョ ン医が定め る値 を逸 脱 してい る場 合，
患 者の 同意 が 得 られ ない場 合 とした。
重 症 度 分 類に は NT−
proBNP を 指 標と し，
NT −
proBNP ＜ 4000（pg／ml） を 軽 症 群，
NT −
proBNP ≧4000
（pg／ml ） を重 症 群 と定 義し た。
な お，
本研究は兵庫医科大学倫理 委員 会の 承 認 （受付 番 号556号 ）を得てい る。 測 定に際 し，
検者は被験 者に対し説 明 文 書に基づ き十 分 な説 明 を 行い，
書 面による同意を得たう えで実 施した。
2．
方 法 測 定プロ トコ ル は 以下の順 序で実 施した。
ll．
止11．
星V．
「
，
lVV 運 動 前 仰 臥位 （前 臥 位 ）5
分間 運 動 前座 位 （前 座 位 ）5
分 間 運 動 前立位 （前立位 ）5
分間LET
（5
分 間） 運 動 後 立位 （後 立 位 ）5
分 間 運動 後座 位 （後 座位）5
分 間 vii．
運動 後仰 臥位 （臥位10，20，30
）30
分 間3．
下 肢 運 動運動 種目 はcalf raise
，
half
squat，
leg
raise の 3種 目 と した。 各動 作の負 荷 量は自重を 用い ることにより付加 し た。
動 作 は一
動 作 が2
秒 間の負荷 期と2秒 間の回 復 期 か ら な り，
各動 作の反復 回 数は10回と し た。 3種 目で 1 セ ッ ト と し2セ ッ ト実 施し た。 セ ッ ト間に は30
秒の安 静 時 を設 定 しLET 期全体で 5分 間となる よう実 施した。 4，
プロ トコ ル中止 基準i
か らvii のいずれにおい て も下 記の時 点で 中 止と し た。
開 始 時 点と 比べt
血圧，
心 拍 数 が30
％以 上の増 加，
あるい は 20％以 上の減 少 を示 した場 合。
心 電 図 波 形 におい て Lown 分 類のVlb
以 上の心 室性不 整脈が出現 した場 合。 心 房 細 動が出現し た場 合。
自覚 的疲 労 感 が 「か な り きつ い」 に 達 し た場合。
5．
測定項 目 お よ び解析 方 法 プロ トコ ル の各 相に おい て以 下の指標を測 定し た。
1 11L lV．
V．
血 圧 （
Systolic
Blood
Pressure
：SBP
） 各相 終了前一
分 以内に おい て 測 定 し た。
心拍数 （
Heart
Rate
：HR
） 各相に おい て，
心電 図記録か ら
一
拍ご との心拍 数を計 算しt5 分 間の平 均値 を 算 出 し た
。
心拍 変 動 （
Low
Frequency
：LF，
High Frequency：HF
） 心電 図 記 録に は ホル ター
心 電 計 （フ ク ダ 電 子，
デ ジタ ル ポ ル タ記 録 器 FM800 ） を 用い た。
FM −800
の サンプリングレー
ト は1000
Hz
であ り，
心 電 図波 形に お け るR
波 とR波 との 間 隔 （RR 問 隔） をlmsec
の 差 異 ま で 測定が 可 能 で あっ た。
心 電 図 記 録に はCM5
誘導お よ びNASA
誘 導を 用い た。
心 拍 変 動周波 数解析は高 速フー
リエ 変換ソ フ ト （ナ ショ ナル イン ス ッル メ ンス社，
Lab VIEW シ ステ ム）を使 用し高 速フー
リエ 変 換 法 を実 施 した 。 周 波 数 成 分の分 類は 0．
04一
O．
15Hz を低 周 波 成 分 （LowFrequency
：LF
），
O．
15
一
O．
60
Hz
を 高 周 波 成 分（
High
Frequency
：HF
） としt
HF
成 分 をおもに 副 交 感 神経活動の指 標，HF
に 対 す るLF
の比 で あ るLF
／HF
を お も に交 感神 経 活 動の指 標と して用いた。 測 定 を通 して被 験者に は 過度な深呼吸や息こ ら え を 行 わ ず，
自覚症 状の許容 範 囲内で の安 静 定 常 呼 吸を 行 うよう指 示し た。自 覚的疲 労 感 （RPE ） RPE 評 価 に は修正 Borg
Scale
を 使 用 し た。
RPE は息 切れや動 悸な どの胸 部症状と して の自覚 的 疲 労 感につ い て各 相 終 了 直 前に
問 診に て聴 取し た。
心拍 数の運 動 時と安 静 時の差 （Delta Heart Rate：∠
HR） 運 動 前 仰 臥位と
LET
のHR
の差 を算 出した。∠ HR
＝
HRLET−
HRrestHRLET ：LET 時の HR 平 均 値 HR，est：運動 前 仰 臥
位で の HR 平 均 値
6
．
統 計 学 的 解 析統 計 学 的解 析ソ フト に は
IBM
社のSPSS
Ver．
1LOj
for
Windows
を 用い た。
群 間 比 較 に お け る 年 齢，
身長，
体 重，BMI ，
NT −
proBNP 値EF ，
投 薬量の比較お よ び安 静 時HR ，
SBP ，
DBP ，
MBP ，
LF ，
HF
お よ びLF
／HF
の比較お よ びNYHA
分 類RPE
お よ び∠HR
の比 較 に は Mann−Whitny
のU
検定を使用 し た。
ま た，
運動 前 仰 臥 位 と前 座 位，
前立位，LET ，
後立位t 後座位，
臥 位10，
臥 位20，
臥位30
そ れ ぞ れ との比較に はwilcoxon の符 号 付 き順 位 検 定 を用い た。 結 果 28例の全 対 象 者 か ら，
測 定 中にLown
分 類のIVb
以 上の心 室 性 期 外 収 縮 が 出 現 した症 例 （3
例 ），
プロ トコ ル逸 脱 症 例 （1例 ），
β 遮 断 薬 非 投 与 例 （4例 ）を除い た表1 対 象 患 者の諸 指 標と投 薬 状 況 全 体 軽 症 群 重 症 群 P n 年 齢 （歳 ） 性 別 男性／女 性 身長 （cm ） 体 重 （kg） BMI （kg／m2 ） NTproBNP （pg／ml＞ 左 室駆出率 （％） NYHA I／II／III 診 断 名 急 性心 筋梗 塞 陳 旧性心筋 梗 塞 狭 心 症 拡 張型 心筋症 大 動 脈 弁 閉 鎖 不全 症 大 動 脈 弁 狭 窄 症 僧 帽弁閉 鎖 不 全 症 大 動 脈 弁 閉 鎖 不 全 症 兼 僧 帽 弁 閉鎖不全 症 虚 血性心筋症 高血圧 性 心 不 全 投 薬 β遮 断 薬 （mg ） 利 尿薬 （mg ） Ca拮 抗 薬 （mg ） ARB （mg ） meanSD meanSDmeanSDmeanSDmeanSDmeanSD meanSDmeanSDmeanSDmeanSD 20 68
．
6 17．
0 15／5 162．
8 11．
2 61．
1 14．
3 22．
8 3．
76782，
39514
．
9 37．
8 1294 ／15〆1 「 09自
23 ー ワ臼
1 1 12 6．
46．
631．
330．
08，
628．
40，
71．
9 12 8 63，
3 76．
5 18．
3 12．
0 9／3 6／2 165，
0 159．
5 10．
6 12．
0 66，
6 52．
8 142 10，
3 242 20．
7 3．
6 3．
0 1453．
5 14775．
4 1060．
9
11057，
6
40．
3 33．
9 14．
l lO．
3 4／8／0 0／7／1 3112021 1 Ol 6．
07．
027．
126．
72，
06
．
30，
20．
6 2111100 0 11 7，
06．
436．
634．
916．
942．
OL32
．
8 n．
S．
n．
S．
n，
S．
〈0．
05 く0．
05 く0．
05 n，
S，
く0．
05 n．
S．
n．
S．
n．
S．
n．
S．
BMI ：Body Mass Index
，
NT−
proBNP ：N−
terminal of B type Natriuretic Polypeptide，
EF：Ejection Fraction
，
NYHA ：New York Heart Association，
ARB ：AngiotensinRecepter Blocker
，
SD：Standard Deviation．
n．
s．
：Not Significant20
例を解 析 対 象と し た。
解 析対象と なっ た20
例の臨 床 的 背 景を表 1 に記す。
対象20
例の内，
軽 症 群は12
例，
重 症 群は8
例であっ た。 対 象の疾 患 名 （軽症 群 ／重 症 群） は急 性 心 筋 梗 塞 （3／2），
陳旧性心筋 梗塞 （1
／1
），
狭 心 症 （1／1），
拡 張 型 心 筋 症 （2／1），
大動 脈 弁 閉 鎖 不全 症 （0／1），
大 動 脈 弁狭 窄症 （2／0
），
僧 帽 弁 閉鎖 不 全 症 （1／0），
大 動 脈 弁 閉 鎖 不 全 症 兼 僧 帽 弁 閉鎖 不全症 （1／0
），
高血 圧性心 不 全 （1／1），
虚血性 心 筋 症 （0
／1）であっ た （表1
）。
年齢，
性別，
身 長，
EF，
NYHA 分 類，
投 薬 内容に群間差 は な かっ た。
体 重，BMI
お よ びNT−
proBNP におい て有 意 な群間差 を認めた （表1
）。
入 院 か らLET 測 定 まで の 日 数は対 象全体で15．
2
± 16．
5
日，
軽 症 群 16，
3± 19．
6 日，
4 理 学 療 法 学 第40巻 第1号 表
2RT
前 後に お け る心 拍数 血 圧，
心 臓自律神 経 活 動，
RPE 前 臥位 前 座位 前立．
位 LET 後立位 後座 位 臥 位IO 臥 位20 臥 位30 total（n＝
20｝ HR SBP LF HF 〔／minl ｛mmHg ） ｛msec も ｛msec ら LF／HF （一
｝ RPE 〔一
｝ meanSDmeanSDmeanSDmeanSDmeanSDmedian 「ange 軽 症 群 NT−
prQBNP ＜4000（n＝
12） HR SBP LF HF 〔fmin） ｛mmHg ｝ （msec2 ） （msec2 ｝ LF／HF 〔一
） RPE 重 症 群 HR SBP LF HF 〔−
1 meanSDmeanSDmeanSDmeanSDmeanSDmedian 「a皿ge NT−
proBNP ≧4000〔n＝
8｝ 〔fmin） （mmHg ） 〔msec4 （msec2 ） LF／HF 〔−
1 RPE （一
｝ meanSDmeanSDmeanSDmeanSDmeanSDmedianrange鬻
端
蠶
鬻
幽 阻 跚謬
藩
欟
穏
謡
… 鰤謂
謂
飆駕
纒
似 7L5 † 76．
1 † 132 15．
5 114．
5 112．
9 25．
8 19．
5 139．
7 87、
O l37．
5 124．
5 122．
4＊
60．
8 † 136．
3 66．
0 1．
64 1．
52 1．
91 1．
55 0．
OO O．
50† 0．
l D．
3 74．
6 t 79．
8 † 14．
4 17．
1 106．
5 109．
1 26．
2 19．
5 154．
4 81．
4 138．
4 114．
8 120．
8 57．
7 † 1あ，
6 69．
8 223 2．
09 2，
30 1．
79 0、
00 025＊ 0．
1 0−
3 66，
810．
3124．
222．
912L6142．
51249＊
146．
70、
750260250−
1 70．
5＊ ll．
5117．
619．
794．
Ol42．
365．
5＊ 64．
10，
680．
370．
750・
3 82．
1 † 77，
7 † 73．
0 † 16．
4 17，
l l3．
5 115．
O l16．
2 116．
2 20，
8 20．
4 21．
4 86．
D l25．
1 12L6 餌，
7 207、
5 101．
4 66．
7 † 79．
O † 122．
8 † 60、
7 82．
4 121．
0 2．
Ol 1．
51 135 2．
24 1．
鈎 1．
騒 3．
00 † 200 † 0．
75 † 0−
7 0−
5 0−
4 86．
5 † 81．
9 † 76、
7 † 17，
3 18．
8 13．
8 112．
9 115．
0 111．
9 24．
5 18．
3 198 100．
2 M．
5 127．
D 74，
9 867 103．
9 59．
8 † 66．
8 † ll1．
6 儘．
8 別．
7 98．
8 2．
85 L％ 1．
67 2．
58 1，
54 1．
93 0．
75 † 0．
50 † 0．
00 0−
4 0−
4 0・
1 75．
5＊ 7L3＊ 67．
4 13．
l l2，
4 11．
6 117，
4 117．
7 121．
3 16．
4 23．
7 23．
3 68．
7 174．
7 114、
9 48．
1 296．
4 1胆 ユ 76．
9＊ 94．
8＊ 1397＊
48．
7 81．
3 154．
4 0．
75 0．
85 0．
86 0．
訪 0．
52 0．
33 4．
00＊ 4，
0D＊ 3．
00＊ 0−
7 0・
5 0−
4 68．
312．
2116．
027．
4206．
5418．
7171、
1＊ 216．
61．
060．
730．
000．
1 71．
113．
4108．
022、
8297．
2551．
5198．
7256．
31．
320．
830．
000．
D．
5 64．
1 9．
3125．
830．
795．
6104、
6129．
7＊
144．
40．
660，
300．
500−
1 68．
6 68．
8 12．
3 13．
0 114．
6 117，
6 26．
1 26．
6 246．
4 1832 413．
4 180．
0 155．
7 † 147．
6 187．
8 123．
5 1．
69 1．
28 177 0．
86 0，
00 0．
00 0−
1 0−
0．
5驚
纜
鼎
蠶
謡
課
8627870325DD 沿 且 皿 黝 妍 m 恥 α9 α。 傷 65，
4 66．
0 10．
3 10，
4 124．
l l27．
8 31．
2 28．
7 136．
5 125．
1 170．
6 169．
7 116，
9＊
118．
6＊ 127．
6 130．
7 1．
13 0，
93 0．
62 0．
58 0．
00 α00 0−
1 0−
0．
5HR：Heart Rate
，
SBP；Systolic blood Pressure．
LF：Low Frequency，
HF ：High Frequency，
LFfHF：Ratio of LF and HF，
RPE：Ratings ofPerceived Exersion
，
SD：standard Deviation，
NT−
proBNP ：NTerminalof
B type Natriuretic PolypeptiCle（＊
：pく 〔LO5
，
†：p ＜0．
01 vs．
前臥位｝ 重症 群 13．
6 ± 11．
6
日で あっ た。 症 状 安 定か らLET
測定 まで の日数は対 象 全体 で2．
3
±0．
9
日，
軽 症 群2．
3
±0．
8日，
重 症 群2．
3 ± 1．
2日で あっ た。
NT −
proBNP 測 定はLET 測 定 と同 日 で は なく，
対象全体で6．
3
±4．
8
日，
軽 症 群 で5．
8
±52
日，
重 症 群で 7．
0
± 4．
4 日 と．
測 定日に 日数 差 があっ た。 これ らいず れの 日数に おいても群間差は 認 め な かっ た。 対 象の安 静 時にお けるHR ，
SBP ，
LF ．
HF ，
LF
／HF
お よ びRPE を 表2に示 し，
軽 症 群 と重 症 群での 有 意 性 につ い て記 載した。 安 静 時に おい てLF
／HF
が 群間差 をa
・
【ノmjn］ 1201DO 療80’
拿60 釦 200 前 臥位 前座位 前立位 500400 圭 300200lOG0一
IDO LET 後立 位 後 座位 臥 位10 臥位20 臥 位30 前臥 位 前座 位 前立位 LET 後立 位 後座 位 臥 位10 臥位ZO 臥 位30 c・
卜1 6543 圭
丶
」
」
21D 前 臥 位 前 座 位 前 立 位 LET 後 立位 後 座 位 臥 位10 臥 位20 臥位 30 中 NTpro巳NPく
4000 a 心 拍 数にお ける軽 症 群 と重 症 群の比 較 較 （＊ ：p く0，
05 †：p くO．
Ol vs．
前 臥 位 ）一
◎−
NTproBNP ≧4000 図la．
心 拍 数 b．
HF，
c．
LF／HF の経 時 的 変 化 b．
HF に おける軽症群と重 症 群の 比 c．
LF／HF に お け る軽 症 群 と重症 群の比較 エ ラー
バー
は標準偏差 を示す 認 め た が，
他の指 標で は有 意差は認め な かっ た。
1．LET
が心 不 全 症 例の心 拍 数 血圧，
心 臓 自律 神 経 活 動，RPE
に 及ぼす 影 響 心不 全症 例全体に おい て，
HR （／min ）は前 臥 位に対 し て前座位 （68．
O
vs．
71．
5
），
前 立 位 （vs．
76．
1＞，
LET （vs．
82．
1），
後立 位 （vs．
77．
7
），
後座位 （vs．
73，
0
）で有 意に 増 加 した。 収 縮 期血 圧 （mmHg ）は前 臥 位に対して 臥 位30
分 （113．
6
vs．
117，
6
）で有 意な上 昇 を示した （表2
）。LF （msec2 ）は 前 臥 位 に 対 し前 立 位 （
239．
3
vs．
87．
0
），
LET （vs．
86．
0
），
後 立 位 （vs．
125，
1
），
後 座 位 （vs．
121．
6
）にて有 意に低値を示し た。HF
（msec2 ）は前 臥 位に対して前座位 （2259vs．
122．
4
），
前立 位 （vs．
60．
8
），
LET
（vs，
66，
7
），
後 立 位 （vs．
78．
0
），
後 座 位 （vs．
122．
8
），
臥 位10
（vs．
17Ll）で有 意 な 低 下を示 し た。
LF
／HF
は有 意な変 化は示さなか っ た （表2）。
RPE （median ：range ）は前 臥 位 （0：（H ）に対し前立
位 （
0．
5
：0−3
），LET
（3
：〔L7），
後立位 （2：0−
5），
後座位 （0．
75
：0−4
）に おいて有 意 な上 昇 を示 した （表2）。2，LET
に 伴う循環応 答の心不全 重 症 度に よ る差 異 心 不全 重 症度をNT −
proBNP ＜4000
群 （軽 症 群 ）と NT−
proBNP ≧4000
群 （重 症 群 ） とに分 け，
そ れ ぞ れ の群で循 環応答を 比 較 し た。
β遮 断 薬 投与量 （mg ／day
） は軽 症 群6，
0
±7．
0，
重 症群7．
0
±6．
4
で 両群 間に有 意 差 はなかっ た。
HR は 重 症 群で前 臥 位 に 対 し前 立 位 （64．
5
vs，
70．
5），
LET （vs．
75．
5），
後立位 （vs．
7L3
）で有 意に増 大 し，
軽 症 群で前 臥位に対し前座位 （70，
3vs ．74．
6
），
前 立 位 （vs．
79．
8）tLET
（vs．
86．
5），
後立位 （vs．
81．
9
），
後 座 位 （vs．
76，
7
）で有 意 な 増 大 を 示 した （表2，
図1a
）。
ま た，
∠HR
（／min ）は重 症 群に対 し軽 症 群で増 大 する 傾 向6 理学 療 法 学 第40 巻 第1号 （
11．
Ovs ．16．
2
）を示した が有 意で はなかっ た。 LF は 重 症 群では前 臥位に対し前立位 （136．
1 vs．
94．
0
） で 有意に低下 を示し，
軽症群で は前 臥 位に対し前立位 （323．
7vs．
81．
4），
LET （vs．
100，
2＞，
後 立 位 （vs．
84．
5
），
後座位 （vs．
127，
0）に おい て有 意な低下 を 示 し た。
HF
は 重 症 群で は前 臥 位に対し前 座 位 （220，
7vs ．
124．
9
），
前 立 位 （vs．
65．
5
），
LET
（vs．
76．
9
＞で有 意に低下 し，
その 低下 は 臥位30
（vs．
118．
6
） に まで持 続 した。一
方 軽症 群 に お け るHF
は前臥 位に対 し前立位 （229．
4 vs，
57，
7
），
LET
（vs．
59．
8
），
後立位 （vs．
66，
8）で有 意に低 値 を示 し た が，
後 座位以降で は前 値との有 意 差は消 失した （表2，
図 lb）。 LF／HF，
SBP
に関 して は重 症 度に よ る差は 認 め な かっ た （表2，
図1c）。 RPE は 重症 群で前 臥 位 （0：0−
1）に対しLET
（4
：住7
） で有 意に増 大 し後 座 位 （3
：（L4
）に おい ても増加は持 続 したがt
軽 症 群で は前 臥 位 （0
：〔NO
）に対しLET （0．
75：04
）で の増 大は後座位 （0
：0−1
）にて消 失した （表2）。 考 察 症状 安 定 早 期の LET 介 入におい て，
心不全 症例全 体 と して，
LET に伴 う 自覚 的 疲 労 感RPE の有 意 な上 昇 と，
血 圧 上昇を伴わ ない HR の有 意な上昇が生 じた。
ま た，
副 交 感 神 経 活 動の指 標であるHF
が運動に伴い 有 意に低 下 し，
その低 下は運 動 後 座 位において も持 続 した。 心不全の軽症 群 と 重症 群との分 類に おい ては 重 症 群 で 自覚 的 疲 労 感 が 強 く．
HF
の低下も持 続 する 傾 向に あっ た。 1．LET
が心 不 全 症 例の心 拍，
血 圧，
心 臓 自律 神 経 活 動，
RPE に及ぼす 影 響 運 動に際し心血管 系は心 収縮 予 備力t
前負荷 予 備 力，
心 拍 増 加予備 力，
末梢血管 拡 張予 備 能 な ど に より心拍 出 量の増 加と血 流 分 配に より運動 筋へ の送 血 と酸 素供 給を 司る。 心不全 患 者で は 重 症 化 す る に した がっ て心収 縮 予 備 力が失わ れ 血管拡張 能が低 下 する た め，
心 拍 出量は前 負 荷予備 力 と心 拍 数の増 加に依存する。
本 研 究 に おいて も 臥 位 か ら 立位へ の姿 勢 変 化 （離 床 ） や 運動に伴い，
血 圧の上昇は見ら れない もの の HR は有 意に上 昇し た。
LET に伴 う心拍 数の増 加は副 交 感 神 経 活 動の指標であ る HF の離 床・
運動に伴 う低下 と一
致し て お り，
副交 感神経 活動の低 下が HR 増 加に寄 与 してい るこ と が示唆さ れる， ま た，
HF は運動 後 座 位に おいて も 運 動 前仰臥位まで には 回復し てい ない こと が わ か る。
こ の こと は，
心 不 全 症 例で は一
度 低下 し た 副交 感 神 経 活 動は回復に時間を要 す るこ と を 示 している。
心不全 症 例 で は交 感 神 経 活 動は亢 進し，
副 交感神 経 活 動は低 下 する こ とが明ら か に さ れ ている 13）。
今回見ら れ た心 不全症 例に お け るHF
回 復 低 下の 持 続 も 同 様の機 序が作用 し た こ と が考 えら れ る。
血 圧 応 答 につ い ては 離 床，
運 動 に 対 し 十分な 反 応 が得 ら れ な かっ た。
運動 強 度の増 加に伴い代 謝性 刺 激に より 運動 筋の血管抵 抗 は減少する が，
これ に よ る 血圧 低 下 を 心 拍 出 量の増 大 が代 償で き ない場 合．
生体は交 感 神 経 緊 張を介して血管を収 縮し血圧を維 持 する。 多 くの心 不 全 患 者では，
交 感 神 経 活 動の持 続 的活 動 亢 進や血 管 硬 化 性 病 変な どの因子が重 な り，
十 分な末 梢血管 応答が得ら れ ない可 能 性がある。
この場 合，
血 圧 に大きく関与する因 子は心 収 縮 力 とな る が，
不 全心の場合は神経 体 液 因子の 慢 性 病変 に伴 う機 能 低下のた め，
運 動に伴い速やかに心 収縮力を増強 させ る こ とが困難となる。 今 回の不 十 分 な 血 圧応 答には 以 上の ような 原因が考え ら れる。
心不全症 例に対 する単 回の LET が 心 拍 変 動に及ぼす 影 響につ いて の報 告は見 当た らないが，
今回の 検 討の結 果 心不全 症例で は RPE が 2 （や や弱い ）〜3
（中 ぐら い）の運 動であっ ても副 交 感神 経 活 動 を示すHF
は低下 し，
その低下 は安 静 座 位 （LET
後 10分）に おいて も持 続 す るこ とが 示 さ れ た。
2．
LET に伴 う循環応答の心不全 重 症度に よ る差異 今 回 は 心不全 重 症 度の指 標と して NT−
proBNP を用い た。
NT −
proBNP は最 大 酸 素 摂 取 量と相 関14）し，
心 不 全 症例の予後規 程 因 子 と して有用 15）16）と され る。 また，
NT−
proBNP く 4000は病 態と して の症状 増 悪 時の心不 全治 療の 目安で あ りalternative gOalと捉 え られ てい る 17）。 し たが っ て今回，
こ の NT−
proBNP＝4000
を 基 準と捉え，
軽 症 群と重 症 群とに群分 け を行っ た。
今 回の結 果で はまず，
RPE
が軽 症 群に比し重 症 群で 大きい傾 向を示した。 そ れに関 連 し て，
重 症 群 で は 離 床・
運動に伴い HF が 低 値とな り，
その低下 は 運 動後 40分 （臥 床 後30
分 ）に おいても認め ら れ た。 重 症 群に おける運動 時 副 交 感 神 経 活動の減 弱 と 副 交 感 神 経 活 動の 再 活 性が 遅延 すること は，HF
の改 善遅延に一
致 する。 また，
重症 群 と軽 症 群で は有意性は認め ら れ な かっ たも のの，
∠HR
に 較 差 が 生 じ た。
慢 性 心不全 患者では，
安 静 時よ りす で に副交感神 経 活動が低 下しており交 感 神 経 活 動が高い こ と，
中等度 か ら最大 運動に おける 血漿ノ ル エ ピ ネフ リン の増 加 が 健 常 者 よ り小 さいこ と，
血漿ノ ル エ ピ ネフリン に対 する 心拍 反 応が低 下して いる こ とか ら，
運 動に よ る 心拍数の増 加が 重症 例ほ ど小 さい 18』
20 と報 告 さ れており，
本 研 究に おい て も同様の機 序が作用 し軽 症 群で ∠ HR が 大 きい傾 向 を示 した と考 えら れ る。
さ らに重 症 群では離 床・
運 動に伴い 自覚 的疲 労 感の増 大 が認め られた。 こ れ ら の こ とか らt
重症 心不全 例 につ い ては安 定 早 期の離 床や運 動 療 法 介入 は慎 重に取 り組 む 必 要 性 が 示 唆 され る。
一
方，
軽 症 群において は離床・
運 動 に よ る 自覚的 疲労感の上昇は低い 傾 向 を示し
，
HF
の低下も20
分 後に は 改 善 さ れ た。
離 床・
運 動 に 伴 う 血 圧 応 答 は 得 ら れ に くい もの の心拍応答は 十分に得ら れ た。
これ らの 結果よ り軽 症 群で は早 期のLET
は症 状 的にあ ま り負 担にならず，
運 動 時の心拍が 十分変動し，
運 動 後の副 交 感 神 経 活 動の 回復 も比 較 的 早 くt 運 動 後の HF の再上昇に伴う自覚的 疲 労 感の 回復 が 認められる た め．
安 定 早 期か らの積 極 的 な 運動療法介入 が 可能であると考 えら れる、LF
／HF
は重 症 群に比べ 軽 症 群で高 値 を 示 す 傾 向で あっ た。
心不全が重 症 なほど 22），
ま たNT−
proBNP が 高いほ ど23）LF
／HF
は高 値 を示すが，
今回は これら の 報 告と は異な る 傾向で あっ た。
加 齢に伴い心 拍 変 動スペ ク トルは減少24 ）し，
体 重が大 きいほどLF
／HF
は増大25） し，
さらに身 体 活 動 性が高いほ どLFIHF
は高く な りや す く，
その影響は翌 日 まで遷 延 する と報 告26 ）さ れ てい る。
今回，
年 齢に群 間で有 意 差は ない もの の重 症 群 が高 齢で あ り，
軽 症 群の体 重は重 症 群に比べ 約6kg
ほ ど大 き く，
軽 症 群で 自覚 症 状が軽 度であ り院 内で の活 動 性 が 高 かっ た 可 能 性 が 考 え ら れ る。
これ ら年 齢，
体 重，
身体 活 動 性の要 因が複合 的 に 重 な り，
軽 症 群でLF
／HF
が高 値を示す 傾向が 認 め ら れ たもの と推 察さ れ る。
今 回 我々は心 不 全 症 例に対し安 定 早 期か らのLET
を 実 施した際の心血管 応 答を評 価 検 討し た。
心不 全症 例で はRPE が3程 度の負 荷で あっ て も副 交 感 神 経 活 動が低 下 し，
運 動30
分 後 も低 下 が 続 くことあ き らかとなっ た。 さ ら に，
重 症 心 不 全 症 例 で は負 荷に 対する 自覚 的疲 労 感 が 強 く，
副交感神 経 活 動や心 拍 応 答の低下も認め ら れる こ と が 判 明 し た。一
方 軽 症 群で はRPE の 反応 から今 回 実 施 し たLET
は 中等度 以 下の 強度で ある ことが推 測さ れ．
心拍調節や副 交 感 神 経 活 動は速や か に応答を示し た こ とが あ き らかとなっ た。 したがっ て，
軽 症 心 不 全 症 例 に対す る 安 定 早 期 か らのLET
介入 は積 極的に行 うこ と が可 能と考え ら れ る が，
重 症 心不 全症 例では安 定早期の 離 床や運 動 療 法 介 入は慎重 に取 り組む 必 要性が 示唆さ れ た。 これ らの結 論か ら，
今後の心 不 全 患 者のLET
を考 えるうえで，
心 不 全の重 症 度を考慮し，
個々 の症 例 に よ りLET の開 始 時期 を柔軟 に 決定す るこ と が重 要 と 考 え ら れ た。
な お 本 報 告は観 察 研 究で ある が，
症 例数が20例 と少 な く基 礎となる疾 患も多様で あ り，
年齢 も34 〜88
才 と 広 く分 布してい る。 各症 例の下肢 筋 力体重 比 も測 定で き て お らずt
実 施し たLET は自重を用い た負 荷 様 式であ る。
したがっ て，LET
の負 荷 量は 正確に定 義で き て お らず，
症 例 に よっ て異なっ ていた可 能性がある。
原 疾患 や年齢，
負 荷 強 度は心 拍 変動へ 影響 を及ぼす 因 子である の で症 例の条件 を揃 え，
さ ら に詳細 な 調 査・
検 討 が 必 要 である と考え る。
結 論 20例の症 状 安 定 早 期の心不全 症 例 を対 象に単回5分 間の 自重 を用いた 下 肢 運 動 を実 施 し．
その際の心 拍 数 血 圧，
自覚 的 疲 労 感および心 拍 変 動につ い て分 析した。 症 例全体ではRPE が3
程 度の負 荷に て副 交 感 神 経 活 動 が低下 し安静30
分 後に おいて も低下 が続 くことが あ き らか と なっ た。
さ ら に 重 症 群 で は負荷 に 対 す る息切 れ や 動 悸 など胸 部症状と して の 自覚 的疲 労 感が 強く，
副交 感 神 経 活 動の低 下が安 静40
分 後に おいて も 持 続 し た。
軽 症 群で は RPE は O．
5〜
1程 度に留 ま り副 交 感 神 経 活 動 の低 下 は運 動 後10分には前 値 まで改 善し，
症状が安 定 した早 期か らの 自重を用いた下肢運動が 可能で あ る と考 え ら れた。
文 献 1） 「循 環 器 病の診 断 と 治 療 に 関 す る ガ イ ド ラ イン （2006年 度 合 同研 究 班 報 告） 心血管疾 患に おける リハ ビリ テー
ショ ン に関 する ガ イ ドライン （2 07年改訂版）」http：／／www．
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／guideline／pdf／JCS2007
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ofLower
EXtremity
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onAutonomic Nervous System for Heart Failure Patients
Naoki
SASANUMA
，
PT ，
Shinya
YAMAUCHI
，
PT ，
Yusuke
ITANI ，
PT ，
Takashi
TANAKA
，
PT ，
Satoshi MABUCHI
，
PTDepαrtrnen彦｛）
fRehabilitation
，
1加80
Co
〃ege ofMedi 伽 εH
卿i
彦α1
Hideyuki
SHIOTANI ，
MD
Depαrtnzent （ガPreひen 彦ive・
Medicine，
GrOdu
αteSchoot
ofHe αlth
Sciences
，
K
・be
University
Kelko TAKAHASHI
，
MD，
MitsumasaOHYANAGI ，
MD
Depα 厂tment ofCit ℃ulαtory
Medicine，
理yqgoCO
彦lege
ofMe 〔iicineNorihiko
KODAMA
，
MD ，
Kazuhisa
DOMEN，
MDDep
αrtment ofReh αbilitati
・nMedicine
，理ソ090 college ・
fMedi
伽 eObjective
：Lower extremity training ｛LET
）wasimplemented
in
patients with cardiacfailure
（CF
）during
an early stable phase to investigate differences in cardiovascular response，
symptomaticresponse
，
and severity according to cardiovascular indices．
These wereinvestigated
using cardiac aUtOnOmiC nerve aCtMty．
Metllods ：
The
study wasincluded
20 patients with CF．
After 5 minutes of LET，
we measuredchanges
ln
heart
rate （HR
），
blood
pressure （SBP
），
heart
rate variability ［low frequency （LF），
highfrequency （HF ）
，
and LF／HF1，
and rating of perceived exert正on （RPE
）．
The objects were classified inslight illness group and the severe
ill
group，
and the comparison between groups was carried out．
Results ：
In
all patients，
HR
andRPE
significantlyincreased
afterLET ，
and these effect were observedfbr up to 20 min after completion of LET
，
The
decrease
in
HF
was also maintained f6r 20 min aftercompletion of RT
．
Comparison
of the mild and severeCF
groups revealed that HF significantlydeclined
due
to LET，
and thedecline
was maintainedfbr
40
min afしer completion ofLET
in
the severeCF
group．
Evidence of significant decline in the mildCF
groupdisappeared
lO
min after completion ofLET
．
Recovery was observed in RPEimmediately
after completion ofLET
in the mild CF group．
Conclusion
：In our study，
parasympathetic nerve activity was reducedby
LET
its
RPE wasaround 3 until 20 min afヒer exercise
in
all patients．
The
severeCF
groupdemonstrated
strong RPEand decreases in both parasympathetic nerve activity and
