第２号様式（第７条関係）
年 月 日 いわき市長 様
住所（所在地） 申請者 氏名（名称及び代表者氏名） ○ 電話番号 （ ） 注意 □のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
屋外広告物 種 類 数 量
面 積 ㎡ （縦 ｍ×横 ｍ× 面） 高 さ ｍ （地表から上端までの高さ ｍ） 色 彩 マンセル値（彩度） 照明装置 □有 □無 表示内容
表示期間 年 月 日 から 年 月 日 まで
表 示 又 は
設置の場所
場 所
地域区分 □特別規制地域等 （ □ 第１種 □ 第２種）
□普通規制地域等 （ □ 第１種 □ 第２種） 周 囲 の
状 況
建物の高さ ｍ 地表から下端
までの高さ ｍ
壁面の面積 ㎡ 既出広告物の面積 ㎡ 建植広告物の相互間の距離 垂直 ｍ 水平 ｍ 土地等の所
有者又は管 理者の承諾
申請する屋外広告物の表示又は設置を承諾します。 住所（所在地）
氏名（名 称） ○ 関 係 法 令 建築基準法による工作物確認 □ 確認済 □ 不要
道路法による占用許可 □ 許可済 □ 不要 他の法令の規定による許可等 □ 許可等済 □ 不要
法令名（ ） 工事施工者 住所（所在地）
氏名（名 称） 屋外広告業登録
年月日及び番号 年 月 日 第 号 工 事 完 了 予 定 年 月 日 年 月 日
備考
１ 「色彩」及び「周囲の状況」の欄は、申請する屋外広告物に関し許可の基準にあ るものを記入してください。
２ 次に掲げる書類を添付してください。
(１) 屋外広告物又は屋外広告物を掲出する物件を表示し、又は設置する場所及び その周囲の状況を知り得る図面又は写真
(２) 屋外広告物又は屋外広告物を掲出する物件の形状、寸法、材料、構造、面積、 色彩、意匠等に関する仕様書及び図面
