第３号様式（第10条関係）
年 月 日 いわき市長 様
住所（所在地） 申請者 氏名（名称及び代表者氏名） ○ 電話番号 （ ） 注意 □のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
屋外広告物 種 類 数 量
面 積 ㎡ （縦 ｍ×横 ｍ× 面） 高 さ ｍ （地表から上端までの高さ ｍ） 色 彩 マンセル値（彩度） 照明装置 □有 □無 表 示 内 容
表 示 期 間 年 月 日 から 年 月 日 まで 表 示 又 は
設置の場所 場 所
地 域 区 分 □特別規制地域等 （ □ 第１種 □ 第２種） □普通規制地域等 （ □ 第１種 □ 第２種） 現 に 受 け
て い る 許 可 内 容
許可年月日
及 び 番 号 年 月 日 第 号
許 可 期 間 年 月 日 から 年 月 日 まで 直近の点検 実 施
年 月 日 年 月 日 点 検 者 住所（所在地）
氏名（名 称） 屋外広告物
又は屋外広 告物を掲出 する物件の 現状及び修 理を行った ときは、そ の内容
取 付 部 □良 □修理済（ ） 主 要 部 材 □良 □修理済（ ） 取 付 金 具 □良 □修理済（ ） 表 示 面 □良 □修理済（ ） 退 色 □良 □修理済（ ） □良 □修理済（ ）
備考
１ 「色彩」の欄は、申請する屋外広告物に関し許可の基準にある場合に記入してく ださい。
