屋外広告物変更許可申請書

第４号様式（第11条関係）

年　　月　　日　　 　いわき市長　様

住所（所在地）　　　　　　　 申請者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　○　　 電話番号　　（　　）　　　　　　 　注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。

許 可 年 月 日 及 び 番 号 　　　　年　　月　　日　　第　　　号

許 可 期 間 年　　月　　日　から　　年　　月　　日　まで 表 示 又 は

設置の場所 場 所

地域区分 　□特別規制地域等　（　□　第１種　□　第２種） 　□普通規制地域等　（　□　第１種　□　第２種） 変 更 内 容 変更事項 □表示面積　□高さ　□色彩　□照明装置　□その他

変 更 前 変 更 後 変 更 理 由

工事施工者 住所（所在地） 氏名（名　称） 屋外広告業登録

年月日及び番号 　　　年　　月　　日　　　　第　　　　号 工 事 着 手 予 定 年 月 日 　　　年　　月　　日

工 事 完 了 予 定 年 月 日 　　　年　　月　　日

　備考　次に掲げる書類を添付してください。

　　　(１)　屋外広告物又は屋外広告物を掲出する物件を表示し、又は設置する場所及び その周囲の状況を知り得る図面又は写真