様 式 第 ８ 号
記
入
例
外 広 告 物 変 更 許 可 申 請 書
あ
先
寝
川 市 長
成 ○ ○
○ ○
○ ○ 日
住 所 ： 〒572-8555
寝
川 市 本 町
番
号
氏 名 ： 株 式 会 社
寝
川 コ
ポ レ
シ ョ ン
代 表
締 役
寝
川
太 郎
印
電 話 番 号 ：(072)-824-1181
法 人 あ っ 主 事 務 所 所 在 地 商 号 又 名 称 及 び 代 表 者 氏 名
寝
川 市
外 広 告 物 条 例 第
13
条 第
項
規 定
次
外 広 告 物
表 示 又
掲 出 物 件
設 置
係
変 更
許 可
申 請 し ま
種 類
自 家 用
壁 面 広 告 板 照 明 あ
数 量
基 追 加 合 計11基
面 積 変 更 前100㎡ 変 更 後115㎡ 追 加15㎡
広 告 表 示 容 変 更 前 く 無 添 加 他 変 更 後 く 無 添 加 日 用 品 追 加 分 他
許 可 日 及 び 許 可 番 号
成 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日 第 ○ ○ ○ ○ ○ 号
許 可 期 間
成 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日
成 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日ま 許 可 手 数 料
※
主 要 道 路 等 名 称
国 道170号 線
表 示(設 置)場 所 寝 川 市 本 町 番 号 用 途 地 域 近 隣 商 業 地 域
工 事 施 工 者
( 外 広 告 業 者)
住 所 神 戸 市 灘 区 ○ ○ 町 ～ ～ 氏 名 神 戸 広 告 ㈱ 印 電 話 078 -841-0000
外 広 告 業 登 録 日 及 び 登 録 番 号
成 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日
第 ○ ○ ○ ○ ○ 号
広 告 主
住 所 寝 川 市 本 町 番 号
氏 名 ㈱ 寝 川 コ ポ レ シ ョ ン ㈹ 寝 川 太 郎 ○印 電 話 072 -824-1181
広 告 物 管 理 者
住 所 大 阪 府 枚 方 市 大 垣 町 丁 目15番 号
氏 名 枚 方 土 木 広 告 ㈱ 枚 方 太 郎 ○印 電 話 072 -844-1331
表 示(設 置) 場 所 又 物 件 所
(管 理)者 承 諾
本 件 外 広 告 物 表 示(設 置) 承 諾 し ま 住 所 寝 川 市 本 町 番 号
氏 名 ㈱ 寝 川 コ ポ レ シ ョ ン ㈹ 寝 川 太 郎 ○印 電 話 072 -824-1181
寝 川
ｺ ｰ ﾎ ﾟ ﾚ ｰ
ｼ ｮ ﾝ
神
戸
広
告
株
式
会
社
寝
川
太 郎
寝
川
広 告 物 種 類
照 明 無 記 入
こ
現 在 け
い 許 可 番 号
許 可 期 限 記 入
こ
変 更 し 部 分 面 積
賃 借 契 約 等 写 し
添 付 し い 場
合 記 入 不 要 原 則 大 阪 府
者 そ 以
外 場 合 記 入
必 要 許 可 申 請 変 更 前 事 前 協 議 書
変 更 理 由
付 近 見 図 主 要 道 路 等 名 称 必 明 記 し く さ い
写 真 付 欄 注 ： ※ あ 欄 記 入 し い く さ い
広 告 主 契 約 書 写 し 添 付 さ 場 合 欄 記 入 要 し ま
管 理 者 大 阪 府 区 域 住 所 し い 場 合 そ 委 任 け 直
接 管 理 事 務 行 う 者 氏 名(法 人 あ っ 名 称 及 び 代 表 者 氏 名)及 び 住 所 備 考 欄 記 入 し く さ い 別 途 管 理 者 出 書 提 出 さ 場 合 欄 記 入 要 し ま
欄 承 諾 証 書 面 添 付 場 合 記 入 要 し ま 許 可 申 請 書 次 書 類 通 添 付 し 提 出 し く さ い
図 面 等(立 面 図 面 図 意 匠 図(着 色 ) 構 造 図 配 線 図(ネ オ ン サ イ ン 等 使 用 場 合) 路 線 図(移 動 伴 う 場 合))
委 任 状(広 告 物 表 示(設 置)者 申 請 手 続 他 人 委 任 場 合)
道 路 占 用 係 許 可 書 写 し(突 出 看 板 等 道 路 等 上 空 占 用 場 合) 高 さ m 超 え 広 告 物 建 築 基 準 法 工 作 物 確 認 け く さ い
備 考
付 近 見 図 申 請 場 所 明 記
主 要 道 路 等 名 称 記 入
こ
別 紙 参 照 可
申 請 場 所 現 況 写 真 添 付 し
く さ い 別 紙 参 照 可
別 紙 参 照 可 表 示 容 変 更
面 積 増 加 理 由 記 入 こ
