様 式 第
号
記
入
例
外 広 告 物 許 可 申 請 書
新 規
成 ○ ○
○ ○
○ ○ 日
あ
先
寝
川 市 長
住 所 ： 〒572-8555
寝
川 市 本 町
番
号
氏 名 ： 株 式 会 社
寝
川 コ
ポ レ
シ ョ ン
代 表
締 役
寝
川
太 郎
印
電 話 番 号 ：(072)-824-1181
法 人 あ 主 事 務 所 所 在 地 商 号 又 名 称 及 び 代 表 者 氏 名
寝
川 市
外 広 告 物 条 例
規 定
次
外 広
物
表 示 又
掲 出 物 件
設 置
許 可
申 請 し ま
種 類 自 家 用： 上 広 告 物 照 明 数 量 10
面 積 各 面 積 又 別 添 記 入 許 可 手 数 料 ※
広 告 表 示 容
や わ く 他
主 要 道 路 等 名 称 国 道170号 線
表 示(設 置)期 間
日
日 ま
工 事 完 了 予 定 日
成 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日
表 示(設 置)場 所
寝 川 市 本 町 番 号
用 途 地 域
近 隣 商 業 地 域
広 告 主
住 所 寝 川 市 本 町 番 号
氏 名 ㈱ 寝 川 コ ポ レ シ ョ ン ㈹ 寝 川 太 郎 ○印 電 話 072 -824-1181
広 告 物 管 理 者
住 所 大 阪 府 枚 方 市 大 垣 町 丁 目15番 号
氏 名 枚 方 土 木 広 告 ㈱ 枚 方 太 郎 ○印 電 話 072 -844-1331
工 事 施 工 者
( 外 広 告 業 者)
住 所 神 戸 市 灘 区 ○ ○ 町 ～ ～ 氏 名 神 戸 広 告 ㈱ ○印
電 話 078 -841-0000
外 広 告 業 登 録 日 及 び 登 録 番 号
成27 ○ ○ 日
第 ○ ○ ○ ○ ○ 号
表 示(設 置) 場 所 又 物 件 所
(管 理)者 承 諾
本 件 外 広 告 物 表 示(設 置) 承 諾 し ま 住 所 寝 川 市 本 町 番 号
氏 名 ㈱ 寝 川 コ ポ レ シ ョ ン ㈹ 寝 川 太 郎 ○印 電 話 072 -824-1181
前 回 許 可 日 及 び 許 可 番 号
日
第 号
前 回 許 可 期 間
日
日 ま
第
12
条 第
項
第
14
条 第
項
寝 川
ｺ ｰ ﾎ ﾟ ﾚ ｰ
ｼ ｮ ﾝ
自 家 用 又 非 自 家 用 記 入 広 告 物
種 類 照 明 無 記 入
看 板 表 示 容 記 入
路 線 名 記 入
神
戸
広
告
株
式
会
社
記 入 こ
原 則 大 阪 府
者 そ 以
外 場 合 記 入
必 要 規 制 容
確 認
こ
記 入 必 要 賃 借 契 約 等 写 し
添 付 し い 場
合 記 入 不 要
記 入 不 要
太 郎
寝
川 寝
川
許 可 申 請 新 規 前 事 前 協 議 書
記
入
例
付 近 見 図 主 要 道 路 等 名 称 必 明 記 し く さ い
写 真 付 欄 注 ： ※ あ 欄 記 入 し い く さ い
広 告 主 契 約 書 写 し 添 付 さ 場 合 欄 記 入 要 し ま
管 理 者 大 阪 府 区 域 住 所 し い 場 合 そ 委 任 け 直
接 管 理 事 務 行 う 者 氏 名(法 人 あ 名 称 及 び 代 表 者 氏 名)及
び 住 所 備 考 欄 記 入 し く さ い 別 途 管 理 者 出 書 提 出 さ 場 合 欄 記 入 要 し ま
欄 承 諾 証 書 面 添 付 場 合 記 入 要 し ま
許 可 申 請 書 次 書 類 通 添 付 し 提 出 し く さ い( 申 請 あ 現 況 写 真 も 可)
図 面 等(立 面 図 面 図 意 匠 図(着 色 も ) 構 造 図 配 線 図(ネ オ ン サ イ ン 等 使 用 場 合) 路 線 図(移 動 伴 う 場 合))
委 任 状(広 告 物 表 示(設 置)者 申 請 手 他 人 委 任 場 合)
道 路 占 用 係 許 可 書 写 し(突 出 看 板 等 道 路 等 上 空 占 用 場 合)
高 さ m 超 え 広 告 物 い 申 請 場 合 外 広 告 物 自 主
点 検 結 果 報 告 書 添 付 し く さ い
高 さ m 超 え 広 告 物 建 築 基 準 法 工 作 物 確 認 け く さ い
備 考
付 近 見 図 申 請 場 所 明 記
主 要 道 路 等 名 称 記 入
こ
別 紙 参 照 も 可
申 請 場 所 現 況 写 真 添 付 し
く さ い 別 紙 参 照 も 可
別 紙 参 照 も 可
大 阪 府 外 場 合
