腎性貧血治療における 看護師の役割

腎性貧血治療における

腎性貧血治療における

看護師の役割

看護師の役割

偕行会岐阜 偕行会岐阜 中津川共立クリニック中津川共立クリニック 野溝明弘 野溝明弘 第 第76₇₆回回 東海人工透析談話会東海人工透析談話会

医師 医師 臨床工学技士 臨床工学技士 栄養士 栄養士 看護師 看護師

腎性貧血により透析患者の

腎性貧血により透析患者の

_QOLQOL

を低下させないために

を低下させないために

腎性貧血治療における看護師の役割

腎性貧血治療における看護師の役割

1. 1. 腎性貧血による透析患者の腎性貧血による透析患者のQOLQOLの低下を防止すの低下を防止す るために： るために： 異常の早期発見のための貧血関連項目の観察 異常の早期発見のための貧血関連項目の観察：： 採血データの評価 採血データの評価（（_{HbHb HtHt MCVMCV MCHMCH FeFe} TSAT TSAT フェリチンフェリチン など）など） 身体の観察 身体の観察（（出血の観察出血の観察：：便の色，痔出血，生理出血便の色，痔出血，生理出血 など など，， 胃腸症状の観察胃腸症状の観察，， 貧血症状の観察貧血症状の観察）） 2. 2. 貧血治療時の患者の安全確保のために：貧血治療時の患者の安全確保のために： 医師の指示に基づく正確で安全な薬剤の投与 医師の指示に基づく正確で安全な薬剤の投与：： ESA ESA 鉄剤鉄剤 ビタミン剤ビタミン剤 亜鉛亜鉛 カルニチンカルニチン などなど

１．貧血関連項目の観察

１．貧血関連項目の観察

ƒ

ƒ

採血データの評価

採血データの評価

Hb

Hb

10

10

～

～

11g/d

11g/d

L

L

（若年者

（若年者

11

11

～

～

12g/d

12g/d

L

L

）

）

Ht

Ht

30

30

～

～

33%

33%

（若年者

（若年者

33

33

～

～

36%

36%

）

）

どちらも値の経時的推移を見て

どちらも値の経時的推移を見て

_ESA

_ESA

投与量

投与量

変更の影響についても評価する

変更の影響についても評価する

低下傾向がみられる場合はまず鉄欠乏の関

低下傾向がみられる場合はまず鉄欠乏の関

連マーカーを見てみる

連マーカーを見てみる

ƒ

ƒ

鉄関連マーカーの評価

鉄関連マーカーの評価

トランスフェリン飽和率（

トランスフェリン飽和率（

_TSAT

_TSAT

）≦

）≦

_20%

_20%

血清フェリチン≦

血清フェリチン≦

_100ng/mL

_100ng/mL

であれば鉄剤補充について医師に相談

であれば鉄剤補充について医師に相談

（ただし （ただし _HCVHCV・・_HBVHBV症例は除外）症例は除外） TSAT(%)=

TSAT(%)=血清鉄血清鉄((μμg/dg/dLL))／／TIBC (TIBC (μμg/dg/dLL) ) ××100100

MCV MCH

ƒ

ƒ

赤血球恒数（

赤血球恒数（

_MCV

_MCV

_MCH

_MCH

）の経過をみる

）の経過をみる

MCV

MCV

((μμmm33₎₎

=

=

Ht

Ht

_(%)(%)

/ RBC

/ RBC

₍₁₀₍₁₀66_//μ_μL)L)

×

×

10

10

MCH

MCH

(pg)(pg)

=

=

Hb

Hb

(g/dL(g/dL))

/ RBC

/ RBC

(10(1066_//μ_μL)L)

×

×

10

10

これらは透析患者特有の水分貯留・除水の

これらは透析患者特有の水分貯留・除水の

影響をほとんど受けず健常者と同様に評価

影響をほとんど受けず健常者と同様に評価

できる

できる

鉄欠乏性貧血の場合は小球性低色素性貧

鉄欠乏性貧血の場合は小球性低色素性貧

血のパターン

血のパターン

になるため、

になるため、

MCV

_MCV

で小球性を、

で小球性を、

MCH

MCH

で低色素性を評価する（

で低色素性を評価する（

Hb

Hb

は水貯留

は水貯留

の影響が大きいため適さない）

の影響が大きいため適さない）

MCVとMCH y = 0.3401x - 1.1617 R2 = 0.8232 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 80 85 90 95 100 105 110 115 120 MCV MC H n=121 一般女性の正常範囲 一般男性の正常範囲

フェリチンとMCV y = 0.0165x + 94.047 R2 = 0.0566 80 85 90 95 100 105 110 115 120 0 50 100 150 200 250 300 350 400 フェリチン MC V フェリチンとMCH y = 0.0062x + 30.749 R2 = 0.058 25 27 29 31 33 35 37 39 41 0 50 100 150 200 250 300 350 400 フェリチン MC H

血清鉄とMCV y = 0.0435x + 93.064 R2 = 0.0396 80 85 90 95 100 105 110 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Fe MC V 血清鉄とMCH y = 0.0271x + 29.703 R2 = 0.1111 25 27 29 31 33 35 37 39 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Fe MC H

TSATとMCV y = 15.878x + 91.689 R2 = 0.0931 80 85 90 95 100 105 110 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% TSAT MC V TSATとMCH y = 8.1104x + 29.307 R2 = 0.1763 25 27 29 31 33 35 37 39 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% TSAT MC H

MCVとMCH y = 0.3401x - 1.1617 R2 = 0.8232 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 80 85 90 95 100 105 110 115 120 MCV MC H n=121 一般女性の正常範囲 一般男性の正常範囲 透析患者の一般的範囲か？ 鉄欠乏の疑 いが大きい

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Fe b-07 Ma r-07 Ap r-07 Ma y-07 J u n-07 Ju l-07 Au g-07 Se p-07 Oc t-07 No v-07 D e c-07 J a n-08 Fe b-08 0 50 100 150 200 250 300 350 Hb*3 Ht MCV/3 MCH TSAT*10 ﾌｪﾘﾁﾝ 鉄剤投与 鉄剤投与 32.3 34.0 100 105 12.6 26.9 203.6 76.5 この患者の場合 はMCV：100以 下では鉄欠乏 MCH_{では鉄欠乏}：33以下 MCV・MCHは症例毎の適正値があり、これを把握した上で このトレンドをチェックできれば半月に一度の鉄欠乏性貧血 の評価ができる。 MCVとMCHの変動を症例で見てみましょう

0 50 100 150 200 250 300 Ap r-0 7 M ay-0 7 J un-07 _Ju l-0 7 Au g-0 7 Se p-0 7 Oc t-0 7 No v-0 7 D ec-07 J an-08 Fe b-0 8 25 27 29 31 33 35 37 39 TSAT*10 ﾌｪﾘﾁﾝ VitC Hb*3 MCV/3 MCH 247.4 74.4 30.3 31.1 9.0 0.6 44.9 11.2 13.6 20.4 17.8 フェリチンが高くてもFe・TSAT・MCV・MCH が低い場合はVitC欠乏を疑ってみる 鉄剤投与 シナール経口投与 シナール減量 フェリチンが高くてもFe・TSAT・MCV・MCHが低い場合は どうでしょうか？ 98 101 96

0 50 100 150 200 250 N ov -02 D ec-02 J an-03 F eb-03 M ar -03 Apr -03 M ay -03 J un-03 _Jul-03 A ug -03 S ep-03 O ct -03 N ov -03 D ec-03 80 85 90 95 100 105 110 Hb*10 CRP*100 Fe ﾌｪﾘﾁﾝ MCV MCH*3 EPO:6000 3000 4500 750 750 100 96 94 33.0 31.0 30.3 7.7 12.3 メチコバール経口投与 フォリアミン経口投与 VitB12:125 葉酸:3.9 MCV・MCHが高い場合はVitB12欠乏・ 葉酸欠乏を疑ってみる MCV・MCHが高くてもHbが低い場合はどうでしょうか？

ƒ ƒ 採血結果に基づく身体症状の観察採血結果に基づく身体症状の観察 次の様な場合は消化管出血等を疑い、便の色・痔出血 次の様な場合は消化管出血等を疑い、便の色・痔出血 の有無・腹部症状などを観察 の有無・腹部症状などを観察 必要時は便潜血検査必要時は便潜血検査 の実施 の実施 （抗血小板薬を定期服用している場合は特（抗血小板薬を定期服用している場合は特 に注意が必要）： に注意が必要）： ・半月で ・半月で_2%2%以上の以上の_HtHt低下（低下（_{0.7g/d0.7g/dLL}以上の以上の_HbHb低下）が低下）が ある ある ・ ・_ESAESA投与量を減量していないのに投与量を減量していないのに_HbHb（（_HtHt）低下傾向が）低下傾向が 続き 続き_MCVMCV・・_MCHMCHの低下があるの低下がある ・ダイアライザー・血液回路内に残血が多く、 ・ダイアライザー・血液回路内に残血が多く、_PLTPLTの上昇の上昇 がある がある （異常の早期発見のための便の観察や、胃への副作用 （異常の早期発見のための便の観察や、胃への副作用 などからみれば、鉄剤補充は静注投与がありがたい） などからみれば、鉄剤補充は静注投与がありがたい）

ƒ

ƒ

栄養摂取状況の評価とアドバイス

栄養摂取状況の評価とアドバイス

貧血や鉄欠乏傾向がみられた場合、栄養摂取

貧血や鉄欠乏傾向がみられた場合、栄養摂取

状況の観察・評価を行なう。

状況の観察・評価を行なう。

「同じように食べてるよ」

「同じように食べてるよ」

と言っていても栄養摂

と言っていても栄養摂

取量が低下している患者は多い。

取量が低下している患者は多い。

定期採血項目から評価するとよい。：

定期採血項目から評価するとよい。：

nPCR

nPCR

は蛋白摂取量の評価ができるが、利尿

は蛋白摂取量の評価ができるが、利尿

やシャント狭窄による

やシャント狭窄による

_AV

_AV

再循環などがあると

再循環などがあると

評価に用いることができない。

評価に用いることができない。

T

T

-

-

Cho

Cho

,

,

TG

TG

,

,

Ch

Ch

-

-

E

E

は、それらの影響を受けずに

は、それらの影響を受けずに

栄養評価ができる。（肝不全では

栄養評価ができる。（肝不全では

_T

_T

_-

_-

_Cho,Ch

_Cho,Ch

_-

_-

_E

_E

は利用できない）

は利用できない）

50 100 150 200 250 300 Ju l-0 7 Au g-0 7 Au g-0 7 Se p -0 7 Se p -0 7 Oc t-0 7 Oc t-0 7 Oc t-0 7 No v -0 7 No v -0 7 D ec-07 D ec-07 J an-08 J an-08 Fe b -0 8 Fe b -0 8 Ma r-0 8 30 35 40 45 50 55 nPCR*100 KT/V*100 BUN Cr*10 T-Cho TG Ch-E Hb*10 CTR Alb*10 3.2 94 165 _1.60 1.00 1.87 217 261 45.6 50.3 46.4 121 187 3.6 シャントV側狭窄 によるAV再循環 あり 269 120

２．医師の指示に基づく正確で安全な薬剤の投与

２．医師の指示に基づく正確で安全な薬剤の投与

ƒ

ƒ

正確な薬剤投与：

正確な薬剤投与：

ESA

ESA

鉄剤

鉄剤

など静注剤の正確な投与

など静注剤の正確な投与

ビタミン剤

ビタミン剤

亜鉛剤

亜鉛剤

などの服薬指導

などの服薬指導

ƒ

ƒ

安全な薬剤の投与

安全な薬剤の投与

おそらく

おそらく

ESA

_ESA

投与の場合は注入速度による副

投与の場合は注入速度による副

作用の心配はなさそう

作用の心配はなさそう

しかし

しかし

鉄剤の場合は注入速度により副作用の

鉄剤の場合は注入速度により副作用の

発現に影響する

発現に影響する

・・・

・・・

ƒ ƒ ガイドラインには「鉄剤の静脈投与は透析終了時にガイドラインには「鉄剤の静脈投与は透析終了時に ゆっくり回路内に投与する。」と記されているが・・・ ゆっくり回路内に投与する。」と記されているが・・・ ƒ ƒ 静注鉄剤の能書には静注鉄剤の能書には 「 「_40mg40mgをを₂₂分以上かけて徐々に静脈内注射する。」分以上かけて徐々に静脈内注射する。」 と記されているが、透析終了時は困難。 と記されているが、透析終了時は困難。 副作用として 副作用として 「ショック」の記載あり「ショック」の記載あり ƒ ƒ 最も時間に追われる終了時の鉄剤静注は危険最も時間に追われる終了時の鉄剤静注は危険 ƒ ƒ 鉄剤の静注投与は透析終了直前よりも透析中の余裕鉄剤の静注投与は透析終了直前よりも透析中の余裕 のある時間帯のほうが良い のある時間帯のほうが良い

HD前後のFe値の推移 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Fe（HD前） Fe（HD後） Fe (μ g/ dl ) HD前後のTSATの推移 10 15 20 25 30 35 40 TSAT（HD前） TSAT（HD後） TS A T ( % ) HD前後のFeの変化（鉄剤未使用） HD前後のTSATの変化（鉄剤未使用） 透析前 透析前 透析後 透析後 p<0.01 n=122 _n=122 n=122 n=122 Feはトランスフェリンと結合した状態 で血中を流れており、分子量約8万 のトランスフェリンはHDではほとんど 抜けない。 TSATでみることで、水分貯留による希 釈や除水による濃縮を補正して評価す ることができる。やはりHD前後での差 は認められない。

HD1.5h HD1.5hにに 鉄剤静注 鉄剤静注 40mg 40mg 鉄剤静注 鉄剤静注5₅分後の透析液分後の透析液 廃液中の鉄含有量は？ 廃液中の鉄含有量は？ 1 1μμg/dLg/dL 鉄剤静注 鉄剤静注15₁₅分後の透析液分後の透析液 廃液中の鉄含有量は？ 廃液中の鉄含有量は？ 0 0μμg/dLg/dL 透析液廃液全量中の 透析液廃液全量中の 鉄含有量は？ 鉄含有量は？ 0 0～～11μμg/dg/dLL = =00～～1.2mg/120L1.2mg/120L 鉄の損失量は 鉄の損失量は ほんのわずかだ！ほんのわずかだ！ 鉄剤投与は透析終了時でなければいけないのか？ 鉄剤投与は透析終了時でなければいけないのか？

ﾌｪｼﾞﾝ静注後のFe・TSATの推移　（症例１） 0 50 100 150 200 250 0 0. 25 _0.5 0. 75 1 1. 25 _1.5 1. 75 2 2. 25 _2.5 2. 75 3 3. 25 _3.5 3. 75 4 HD経過時間 0 20 40 60 80 100 120 140 Fe(μg/dl) HD廃液Fe(μg/dl) TSAT(%) TSAT Fe ﾌｪｼﾞﾝ静注後のFe・TSATの推移　（症例２） 0 50 100 150 200 250 300 350 400 0 0. 25 _0.5 0. 75 1 1. 25 _1.5 1. 75 2 2. 25 _2.5 2. 75 3 3. 25 _3.5 3. 75 4 HD経過時間 0 20 40 60 80 100 120 140 Fe(μg/dl) HD廃液Fe(μg/dl) TSAT(%) TSAT Fe ﾌｪｼﾞﾝ 40mg iv ﾌｪｼﾞﾝ 40mg iv 透析液廃液全量中 透析液廃液全量中_FeFe = = 00μμg/dLg/dL = = 0mg/120L0mg/120L 透析液廃液全量中 透析液廃液全量中Fe_Fe = = 11μμg/dLg/dL = = 1.21.2mg/120Lmg/120L

ﾌｪｼﾞﾝ投与症例における透析前後のFe値 0 50 100 150 200 250 300 透析前 透析後 Fe (μ g/ dl ) ﾌｪｼﾞﾝ投与症例における透析前後のFe値 ﾌｪｼﾞﾝ投与症例における透析前後のTSAT値 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 透析前 透析後 TS A T ﾌｪｼﾞﾝ投与症例における透析前後のTSAT値 透析前 透析前 透析後 透析後

安全な鉄剤の静注法（当施設の方法）

安全な鉄剤の静注法（当施設の方法）

ƒ

ƒ

鉄剤静注は

鉄剤静注は

透析中の余裕のある時間帯に

透析中の余裕のある時間帯に

、

、

患者さんとおしゃべりをしながら、

患者さんとおしゃべりをしながら、

₄₀

₄₀

～

～

_50mg

_50mg

を

を

₂

₂

分間かけて徐々に注入する

分間かけて徐々に注入する

。

。

ƒ

ƒ

ゆっくり注入するために、

ゆっくり注入するために、

_5%

_5%

ブドウ糖液か

ブドウ糖液か

生理食塩液で

生理食塩液で

₁₀

₁₀

～

～

_20m

_20m

_L

_L

に希釈しておく。

に希釈しておく。

ƒ

ƒ

どんなに忙しくても

どんなに忙しくても

₁

₁

分間以上の注入時間を

分間以上の注入時間を

かける。

かける。

ƒ

ƒ

HCV

HCV

・

・

HBV

HBV

の症例にはできる限り鉄剤を用い

の症例にはできる限り鉄剤を用い

ない。

ない。

鉄欠乏状態にすることで、トランスアミナーゼ低

鉄欠乏状態にすることで、トランスアミナーゼ低

下，肝硬変・肝癌の発症頻度を低下させると

下，肝硬変・肝癌の発症頻度を低下させると

の報告がある。

の報告がある。

当施設においてもフェリチンを

当施設においてもフェリチンを

₂₀

₂₀

未満（できれば

未満（できれば

10

10

未満）にしたところ

未満）にしたところ

GPT

GPT

が低下した症例を

が低下した症例を

経験している。

経験している。

鉄欠乏性貧血状態で管理するので、鉄利用能

鉄欠乏性貧血状態で管理するので、鉄利用能

を高めるために適量の

を高めるために適量の

VitCを補充

_VitC

を補充

し、

し、

_ESA

_ESA

は

は

上限量で使用することが多い。その他、必要

上限量で使用することが多い。その他、必要

に応じて、亜鉛剤，他の

に応じて、亜鉛剤，他の

_Vit

_Vit

剤，カルニチンなど

剤，カルニチンなど

を補充する。

を補充する。

0 100 200 300 400 500 600 Ap r-0 6 J un-06 Au g-0 6 Oc t-0 6 D ec-06 Fe b -0 7 Ap r-0 7 J un-07 Au g-0 7 Oc t-0 7 D ec-07 Fe b -0 8 25 27 29 31 33 35 37

GPT*10 Fe*3 TIBC TSAT*10 ﾌｪﾘﾁﾝ

Vit*10 Hb*3 MCV/3 MCH 53 15 13.6 170.7 418 247 2.2 30 10.8 8.6 9.6 101 106 31.6 33.6 12.2 25.8 51 85 鉄剤投与 シナール 経口投与

薬剤血中濃度からみた栄養補助剤の安全

薬剤血中濃度からみた栄養補助剤の安全

な投与量は？

な投与量は？

ƒ

ƒ

VitC

VitC

：

：

シナールシナール_200mg200mg を毎日か隔日で経口投与を毎日か隔日で経口投与 （基準値 （基準値_{4.74.7~~17.817.8}μμ_g/mLg/mL））

ƒ

ƒ

VitB12

VitB12

：

：

メチコバールメチコバール_{1~1.5mg1~1.5mg} を毎日経口投与を毎日経口投与 （基準値 （基準値_{233233~~914pg/mL914pg/mL}））

ƒ

ƒ

葉酸

葉酸

：

：

フォリアミンフォリアミン_5mg5mg を週を週_1~21~2回経口投与回経口投与 （基準値 （基準値_{3.63.6~~12.9ng/mL12.9ng/mL}））

ƒ

ƒ

亜鉛

亜鉛

：

：

プロマックプロマック_{0.50.5~~1.01.0gg} を毎日経口投与を毎日経口投与 （基準値 （基準値_5959~~135135μμ_g/dLg/dL））

ƒ

ƒ

カルニチン

カルニチン

：

：

400~600mg_400~600mg を毎を毎HDHD後経口投与後経口投与 （遊離ｶﾙﾆﾁﾝ基準値 （遊離ｶﾙﾆﾁﾝ基準値_3636~~7474μμ_mol/Lmol/L））

まとめ

まとめ

ƒ ƒ 腎性貧血による透析患者の腎性貧血による透析患者のQOL_QOLの低下を防止するの低下を防止する ために、異常の早期発見のための貧血関連項目の ために、異常の早期発見のための貧血関連項目の 観察は重要である。 観察は重要である。 特に採血データの評価は大切であり、これに基づき 特に採血データの評価は大切であり、これに基づき 身体の観察や栄養評価・指導がなされるべきであ 身体の観察や栄養評価・指導がなされるべきであ る。 る。 Hb Hb Ht Ht フェリチンフェリチン TSATTSATだけでなく、だけでなく、MCV MCH MCV MCH によによ る評価や る評価や _{ChCh--E TG TE TG T--ChoCho} による栄養評価も日常による栄養評価も日常 で見ておきたい。 で見ておきたい。 ƒ ƒ 透析時の鉄剤の静注投与は、ゆっくりと注入されな透析時の鉄剤の静注投与は、ゆっくりと注入されな ければならず、注入速度が不適切であることから起 ければならず、注入速度が不適切であることから起 こりうる副作用を避けるためには、多忙な終了時間 こりうる副作用を避けるためには、多忙な終了時間 よりも透析中の余裕のある時間帯のほうがよいと思 よりも透析中の余裕のある時間帯のほうがよいと思 われる。トランスフェリンと結合した鉄が透析により われる。トランスフェリンと結合した鉄が透析により 捨てられる量はわずかである。 捨てられる量はわずかである。