慢性腎臓病 chronic kidney disease

(1)

IgA腎症およびその他腎疾患の

病態と治療について

京都大学医学部附属病院腎臓内科横井秀基 2016年8月7日～指定難病医療講演会～京都府難病相談・支援センター主催

(2)

本日の内容

１．腎臓の機能

２．尿検査

３．血液検査

４．慢性腎臓病

５．

IｇA腎症

６．透析療法

７．ネフローゼ症候群など

(3)

腎臓は尿をつくる臓器です

(4)

１つの腎臓に１００万個の

ネフロンがあります

(5)

老廃物は糸球体（しきゅうたい）で濾過されます

尿は150L作られ99％再吸収されます

糸球体

で、老廃物が

血液から濾過されて、

原尿になります。

原尿は尿細管で99%

濃縮され、残った1%が

尿として排出されます。

(6)

腎臓が行っている役割

✔ 老廃物の排泄

✔ 水の排泄

✔ 電解質（ナトリウム、カリウムなど）の調節

✔ 酸の排泄

✔ 赤血球をつくるホルモン（

エリスロポエチン

）

を作る

✔

ビタミンD

を作る

(7)

本日の内容

１．腎臓の機能

２．尿検査

３．血液検査

４．慢性腎臓病

５．

IｇA腎症

６．透析療法

７．ネフローゼ症候群

(8)

検尿：血尿・蛋白尿



血尿

急性腎炎、慢性腎炎など

腎結石、膀胱癌など



蛋白尿

0.1５g以下：正常 0.2-1g：腎炎の初期、安定期 1-3.5g：重篤な腎炎 3.5g以上：ネフローゼ症候群



尿糖

血糖値＞170で陽性

(9)

尿沈査（にょうちんさ）：血尿

顕微鏡でみた1視野（強拡大）に赤血球

（RBC)が何個あるかを/high power

field(HPF)で表します。

赤血球0-1/hpf

赤血球1-4/hpf

赤血球5-9/hpf

赤血球10-19/hpf

赤血球20-29/hpf

赤血球30-49/hpf

赤血球50-99/hpf

赤血球>100/hpf

正常

ほぼ正常

尿潜血少量

尿潜血中等量

尿潜血多量

(10)

血尿も大事ですが、

内科では

蛋白尿

を

さらに重視します。

(11)

検尿：たんぱく尿



0.15g以下：正常



0.15-0.5 g：腎炎の初期、安定期



0.5-3.5g：腎炎



3.5g以上：ネフローゼ症候群

1日蓄尿した蛋白尿で検査します。

(12)

検尿：たんぱく尿

しかし、畜尿するのは大変なので、来院時

の尿（随時尿）や早朝尿で代用します。

クレアチニン補正

といって、尿蛋白量(mg/dL)

を尿クレアチニン（mg/dL)で割ることで、おお

よその蛋白尿を推定します。

尿蛋白

120 (mg/dL)

尿クレアチニン

100 (mg/dL)

尿蛋白/尿ｸﾚｱﾁﾆﾝ

1.2 (g/gCr)

(尿PC比)

尿蛋白/尿クレアチニン比がおおよそ1日の尿蛋白量を示します。

(13)

本日の内容

１．腎臓の機能

２．尿検査

３．血液検査

４．慢性腎臓病

５．

IｇA腎症

６．透析療法

７．ネフローゼ症候群

(14)

クレアチニン（Cr）

1. 筋肉の老廃物

2. 個々の人によって一日産生量は一定

3. 腎機能の指標になる。

腎機能悪化で上昇

。

4. 筋肉量・運動量・性差・発育により影響を受ける

基準値：男性 0.65～1.06 mg/dL

女性 0.46～0.78 mg/dL

(15)

血液尿素窒素（BUN）

基準値：8～22 mg/dL

1. 蛋白質の終末代謝産物

2. 肝臓で産生

3. 腎臓から排泄；腎機能の指標

腎機能悪化で上昇

4. 脱水や出血、ステロイド治療などで変動

(16)

カリウム（K）

基準値：3.5～4.8 mEq/L

1. 果物や生野菜に多い

2. 腎臓から排泄される。腎障害で上昇する。

(17)

GFR 100 ml/分 GFR ５0 ml/分 GFR ２0 ml/分

糸球体濾過量（GFRジーエフアール)

のイメージ

(18)

本日の内容

１．腎臓の機能

２．尿検査

３．血液検査

４．慢性腎臓病

５．

IｇA腎症

６ ．透析療法

７．ネフローゼ症候群など

(19)

CKD診療ｶﾞｲﾄﾞより

KRM-0268

慢性腎臓病

(chronic kidney disease:CKD)

原疾患がIｇA腎症でも、ネフローゼ症候群で

も、糖尿病性腎症でも、基準をみたせばすべ

てCKDと呼びます。

①尿異常、画像診断、血液、病理で腎障害が明らか ②GFR < 60 ml/分/1.73 m2 ①、②いずれか、または両方の状態が3ヵ月以上持続する

(20)

CKDステージ分類

原疾患蛋白尿区分 A1 A2 A3 様々な腎臓病

尿蛋白

正常軽度タンパク尿高度タンパク尿 0.15未満 0.15～ 0.49 0.50以上 GFR区分 (mL/min/ 1.73 m2₎ G1 正常もしくは_高値 >90 G2 正常もしくは_軽度低下 60～89 G3a 軽度～中等度_低下 45～59 G3b 中等度～高度_低下 30～44 G4 高度低下 15～29 G5 末期腎不全 <15 低リスク群 _{中リスク群} _{高リスク群} _{超高リスク群}

(21)

本日の内容

１．腎臓の機能

２．尿検査

３．血液検査

４．慢性腎臓病

５．

IｇA腎症

６ ．透析療法

７．ネフローゼ症候群など

(22)

IgA腎症（IgA腎炎）

概要

1968年フランスの腎病理学者Jean Bergerによって

報告された疾患。

日本では慢性糸球体腎炎のうち成人では30%以上、

小児では20%以上

症状

健診での無症候性蛋白尿、血尿が約70%、大部分は

無症候。時に肉眼的血尿あり。上気道感染（扁桃腺

炎など）後に肉眼的血尿が出現しやすい。

診断

腎生検が必須である。

(23)

IgA腎症の方の経過

（仮定の人物です）

20歳男性

幼少時から年に1回程度扁桃腺炎をおこすこ

とがあった。中学、高校の検診で、時々尿

潜血を指摘されたが、精査の結果問題ない

と説明を受けていた。大学入学後の検診で、

尿潜血（２＋）

、

尿蛋白（２＋）

を指摘さ

れ来院した。

(24)

Aさんの診察・検査

問診、診察の後、血液検査と尿検査を

受けることになりました。

血液検査

Cr

eGFR

BUN

K

IgA

0.84

99

18

4.0

328 mg/dL

ml/分/1.73m

2

mg/dL

mEq/L

mg/dL

(0.65-1.04)

(60-120)

(8-22)

(3.5-4.8)

(150-410)

全て正常範囲でした。

(25)

Aさんの尿検査

尿検査

尿潜血尿蛋白尿RBC(赤血球）尿RBC形態円柱尿蛋白/尿クレアチニン比 2+ 2+ 10-19/hpf Dysmorphic 顆粒円柱 0.67 g/gCr 尿潜血変形赤血球腎炎の活動性がありそう 0.5gを超えているので蛋白尿が多い

医師「Aさんは

糸球体腎炎

の可能性があり

ます。診断に

腎生検

が必要です。」

(26)

腎生検

腎臓病の診断と治療法の決定のために、腎臓の

一部の組織を採取し、顕微鏡で評価する検査

(27)

腎生検の合併症

①検査後出血（腎周囲への出血、血尿）

②感染

③麻酔薬アレルギー

④静脈血栓

(28)

IgA腎症診療ガイドライン2014 腎生検病理アトラス蛍光抗体法メサンギウム領域を主体とする顆粒状のIgAの沈着

IgA腎症（Aさん）の腎生検所見

医師「腎生検の結果は、糸球体の

メサンギウム

に

IgA

が沈着しています」

(29)

抗体

私たちの体には、

IgA

、IgG、IgM、IgD、IgE

といわれる抗体があります。抗体は本来、

外敵（ウイルスや細菌）にくっついて外敵

を処理する能力があります。

IgA腎症では抗体

の糖鎖の異常が

報告されている

糖鎖

エビデンスに基づく IgA腎症診療ガイドライン2014

(30)

光顕所見メサンギウム増殖性変化が主体であるが、半月体・分節性硬化・全節性硬化など多彩な病変がみられる _{IgA腎症診療ガイドライン2014} 腎生検病理アトラス

IgA腎症（Aさん）の腎生検所見

半月体（はんげつたい）形成医師「顕微鏡写真で全糸球体のうち、10%の糸球体に半月体があって、20%の糸球体が硬化（こうか）しています。活動性は高いです。」

正常糸球体

(31)

IgA腎症診療ガイドライン2014 腎生検病理アトラス

IgA腎症（Aさん）の腎生検所見

メサンギウム増殖

(32)

Aさんの腎生検の結果

医師「腎生検の結果、IgA腎症と診断しま

した。半月体や硬化が多く、Hグレードは

２になります。また蛋白尿も多いのでCグ

レードも２になります」

(33)

IgA腎症の診断基準

(34)

IgA腎症の診断基準

(35)

IgA腎症の重症度分類

日腎会誌 2011；53（2）：123－135 糸球体病変の割合 Hグレード１ 0-24.9% Hグレード２ 25-49.9% Hグレード３ 50-74.9% Hグレード４ 75%以上

組織学的重症度

（Hグレード）

糸球体病変としては、半月体、糸球体硬化をカウントする

臨床的重症度

（Cグレード）

尿蛋白（g/日） eGFR Cグレード１ 0.5g未満 - Cグレード２ 0.5ｇ以上 60以上 Cグレード３ 60未満

(36)

IgA腎症の透析導入リスク

Hグレード１ Hグレード２ Hグレード３＋４ Cグレード１低リスク中等リスク高リスク Cグレード２中等リスク中等リスク高リスク Cグレード３高リスク高リスク超高リスク低リスク群：透析療法に至るリスクが少ないもの中等リスク群：透析療法に至るリスクが中程度あるもの高リスク群：透析療法に至るリスクが高いもの超高リスク群：５年以内に透析療法に至るリスクが高いもの注：低リスク群は72例中1例(1.4%)が18.6年で透析に、中等リスク群は115例中13例（11.3%）が平均11.5年で透析に、高リスク群は49例中12例(24.5%)が平均8.9年で透析に、超高リスク群は34例中22例（64.7%)が平均5.1年で透析となっている。

(37)

IgA腎症の治療指針

エビデンスに基づくIgA腎症診療ガイドライン2014 RA系阻害薬：腎保護作用のある降圧薬（ARB、ACE阻害薬）ただし妊婦には不可その他の治療：口蓋扁桃摘出術＋ステロイドパルス、免疫抑制剤抗血小板薬、n-3系脂肪酸

(38)

IgA腎症の治療指針

そのほか

高血圧の加療

食塩制限

脂質異常症の加療

糖尿病の加療

禁煙

蛋白制限

などを行います。

(39)

生活指導（

CKD全般）

食塩制限塩分3gから6gの制限蛋白制限個人の年齢、活動度、腎機能、体格によって指示量が変わります。一般的に CKDステージG1-G2,G3a タンパクが多くならないように CKDステージ(G3a),G3b,(G4) 0.8～1.0 g/kgBW CKDステージG4,G5 0.6～0.8 g/kgBW ただし患者さんの状態によって変わりますので主治医に確認を禁煙アルコールは少量ビール350mlぐらい、、

(40)

ステロイド

プレドニン

®

_{、メドロール}

®

_{、リンデロン}

®

_など。

ステロイドはもともと体の中の副腎という臓器で産

生され、血圧や血糖を維持したり電解質の調節をし

ており、体にとって必須のホルモンです。

ステロイドは炎症や免疫を抑える作用があります。

アレルギーを抑える作用もあります。

現在IgA腎症をはじめとする糸球体腎炎、ネフローゼ

症候群で最も有効とされている薬です。

(41)

ステロイドの注意事項

1. 症状に応じて、内服量や飲み方が異なります。自分の判断で急にやめないこと。反発的な重い症状がでることがあります。 2. 本剤の免疫抑制作用により感染症にかかりやすくなります。感染を予防するため、うがいや手洗いを習慣づける、清潔な環境を保つ、ストレスをためないなど心掛けてください。 3.他院（歯科を含めて）を受診するときは、必ずこの薬を内服していることを伝えてください。

(42)

ステロイドの注意事項

4.ステロイドを長期間服用すると骨がもろくなります。少しでもその危険性を軽減するために以下の注意をお守りください。・運動や散歩など日常生活動作の維持に努める。・十分なカルシウム摂取を心がける。・ビタミンDやその他の骨粗鬆症の予防薬が処方されていれば必ず服用する。・禁煙を心がける。 5. ステロイドを大量にまたは長期間にわたり使用する場合は、白内障を起こすことがあります。眼科での検診をお勧めすることもあります。 6. 予防接種を受けられる際には、ステロイドを服用していることを医師に伝えてください。

(43)

ステロイドの副作用

頻度が高いものとして

不眠

、

いらいら感

、

食欲増進

など

ムーンフェイス

といって、顔が丸くなったり、

肩やおなかに脂肪がつく状態

これらはステロイド剤を減量することで改善するこ

とがほとんどです。

(44)

感染症・・のどの痛み、発熱、咳や痰、口内炎、発疹、尿の回数が増える糖尿病、副腎皮質機能不全・・のどが渇く、水をよく飲む、多尿、だるい、嘔気消化管潰瘍、消化管穿孔、消化管出血・・腹痛、吐血、下血、貧血膵炎・・腹痛、嘔気など抑うつ・・憂鬱、気分が落ち込む骨粗しょう症、大腿および上腕骨などの無菌性骨頭壊死・・骨がもろくなる目の症状（緑内障、白内障、網膜脈絡膜症、網膜色素上皮症）・・みえにくい血栓症・・手足の痛み、はれ、しびれ、胸の痛み、突然の息切れ

ステロイドの副作用

(45)

ステロイド投与スケジュール

ステロイドパルス（大量のステロイドを点滴で投与する方法）には仙台方式とPozzi（ポッツィ）方式があります Pozzi方式仙台方式 2か月 2か月 3日間のステロイドパルス（点滴）を3クール 2日に1回もしくは連日のステロイド内服徐々に減量 10か月-2年程度（扁桃摘出） _入院 1週ごとに3日間のステロイドパルス（点滴）を3クール（扁桃摘出） 2日に1回もしくは連日のステロイド内服徐々に減量 1-2年程度

(46)

ステロイド投与スケジュール

高用量ステロイド内服のケースもあります。 2か月 _{2日に1回もしくは連日のステロイド内服} 徐々に減量 10か月-2年程度（扁桃摘出） _入院現在のところ、特定の投与方法が有用という結果が出ておらず、自施設で行っている投与方法で行うのが現実的です。

(47)

尿所見の寛解

ステロイドパルス治療によるIgA腎症の寛解率は30-70%と報告されています。口蓋扁桃摘出術も一緒に行った方がよいかについては様々な報告があり、現在はDrによって判断が分かれます。血尿の寛解と蛋白尿の寛解の２つがあります。血尿の寛解：尿潜血（－）～（±）もしくは尿赤血球5以下蛋白尿の寛解：尿蛋白（－）～（±）もしくは0.3g/gCr未満血尿も蛋白尿も寛解するケースを臨床的寛解といいます。ただし、完全に治っているわけではありませんので、引き続き外来通院が必要です。

(48)

尿所見の改善

しかしながら、寛解率の報告からわかるように、

半分以上の方は寛解しません。

ただし、治療開始前よりは尿蛋白や尿潜血が減少

しているケースがほとんどで、治療により腎機能

の悪化速度を抑えられることができます。

(49)

免疫抑制剤の使用

ネオーラル®_{、エンドキサン}® _{、ミゾリビン}® _{、イムラン} ® _{、プログラフ}® _{、セルセプト}®_{などが使用されます。} 使用例や報告例が少なく、決まった投与方法は確立してませんが、ステロイドを早急にへらさないといけないケースや、難治性の蛋白尿、進行性の腎機能障害の時に使用されます。副作用は個々の薬で異なりますが、感染症、高血圧、腎機能障害、多毛、神経障害、肝障害、骨髄抑制、間質性肺炎、消化管潰瘍、出血性膀胱炎、性腺抑制、など様々です。

(50)

指定難病の臨床調査個人票（IgA腎症）

(51)

＜重症度分類＞ 以下のいずれかを満たす場合を対象とする。 A. CKD重症度分類ヒートマップが赤の部分の場合 B. 蛋白尿0.5g/gCre以上の場合 C. 腎生検施行例の組織学的重症度（Hグレード） ⅢもしくはⅣ ※症状の程度が上記の重症度分類等で一定以上に該当しない場合であるが高額な医療を継続することが必要なものについて医療費助成の対象とする IgA腎症診療ガイドライン2014

医療費助成の対象

(52)

紫斑病性腎炎

病気について

腎臓の病変はIgA腎症とほぼ同一、糸球体内のメサン

ギウムにIgAが沈着する。

腎外病変として、紫斑などの皮膚症状、腹部症状、関

節症状などがみられる。

(53)

紫斑病性腎炎

治療について

血尿のみか蛋白尿が軽度（0.5g/gCr未満）であれば、

経過観察かRA系阻害薬、抗血小板薬を使用する。

蛋白尿が多いケースや腎機能障害を認めるケースは

腎生検を行い、活動性に応じて、ステロイド、免疫抑

制剤を中心とした治療を行う。

(54)

本日の内容

１．腎臓の機能

２．尿検査

３．血液検査

４．慢性腎臓病

５．

IｇA腎症

６ ．透析療法

７．ネフローゼ症候群など

(55)

腎不全

腎機能の低下に応じて、尿毒素や電解質異常、

貧血や骨、カルシウム異常に対して投薬など

を行っていきますが、さらに腎機能が低下す

ると

透析

が必要になります。

(56)

透析をいつ始めるか？

クレアチニン5以上に腎機能が低下してきて、

尿毒症症状がでたり、水分貯留がみられる

ときに開始する。GFRでは10未満。

(57)

腎代替療法

腎移植

(58)

2013年末総数；314,438名

2014年末総数；320,448名

末期腎不全；透析を必要とする患者さんは

まだまだ増加している

導入；38,327人、死亡；30,707人

http://docs.jsdt.or.jp/overview/index.html

(59)

導入原因の第1位は糖尿病

(60)

血液透析と腹膜透析の比較

血液透析腹膜透析透析の場所病院・クリニックなど自宅・仕事先など透析に必要な時間週3回1回4時間+通院時間毎日6時間毎（バッグ交換に約30分/回）透析を操作する人医療スタッフ本人・家族など透析中の活動拘束される活動できる通院回数週3回月1 - 2回透析準備シャント造設手術カテーテル留置術感染対策シャント部カテーテル出口部、腹膜炎入浴可能カテーテル保護が必要スポーツ可能可能（腹圧のかかる運動は避ける）旅行可能（長期の場合は透析施設の予約）可能（透析液・器材の携行）食事制限必要必要費用の自己負担なし関連機器購入

(61)

腎移植は年間1500例程度です

ファクトブック2014

日本移植学会 http://www.asas.or.jp/jst/

(62)

本日の内容

１．腎臓の機能

２．尿検査

３．血液検査

４．慢性腎臓病

５．

IｇA腎症

６ ．透析療法

７．ネフローゼ症候群など

(63)

ネフローゼ症候群

多量の蛋白尿が出現し、体の中の蛋白（アルブミン）が低下する病態。下肢がむくんだり、胸に水（胸水）がたまったり、おなかに水（腹水）がたまったりします。成人の診断基準１）蛋白尿 3.5 g/日以上２）低アルブミン血症血清アルブミン値 3.0 g/dL以下小児の診断基準１）蛋白尿 2.0 g/gCr以上２）低アルブミン血症 2.5 g/dL以下

(64)

主な

1次性ネフローゼ症候群

１）微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS) ２）膜性腎症（MN) ３）巣状分節性糸球体硬化症（FSGS or FGS) ４）膜性増殖性糸球体腎炎（MPGN) 注：2次性ネフローゼ症候群（他の疾患によるネフローゼ症候群）としてループス腎炎、アミロイドーシス、クリオグロブリン、糖尿病性腎症、感染後腎炎、腫瘍による腎障害、薬剤による腎障害などがある。

(65)

微小変化型ネフローゼ症候群（

MCNS)

・疫学発生頻度は小児に高い。成人でもネフローゼ症候群の約 30％程度を占める。・症状急速に浮腫が増強する。乏尿、全身倦怠感、腹痛などを伴うこともある。・病因原因は不明。・治療ステロイド剤によく反応するが、再発しやすい。免疫抑制剤（シクロスポリン、シクロフォスファミド）アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB)、ACE阻害薬腎機能は悪化しないケースが多い

(66)

膜性腎症（

MN)

・疫学膜性腎症は加齢とともに増加する傾向にあり、男女比２～３：１と男性に多い。成人のネフローゼ症候群の約30％程度を占める。・症状無症候性に下腿の浮腫とタンパク尿で発現。・病因特発性が約70％を占める。続発性としては、感染症、自己免疫疾患、腫瘍、薬剤などが報告されています。・治療ステロイド剤、免疫抑制剤、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB)、ACE阻害薬 10年腎生存率が65～75%と報告されている。

(67)

巣状分節性糸球体硬化症（

FSGS)

・疫学発生頻度は小児に高い。成人でネフローゼ症候群の約 5％程度を占める。・症状急速に浮腫が増強するケースと、タンパク尿が徐々に増加するケースがある。・病因原因は不明。肥満・高血圧に関連することもある。・治療・予後ステロイド剤、免疫抑制剤（シクロスポリン、シクロフォスファミド）、ARB、ACE阻害薬ステロイド抵抗性のFSGSは数年で腎不全となるケースもある。

(68)

膜性増殖性糸球体腎炎

(MPGN)

・疫学ネフローゼ症候群の10%程度。発症年齢は若い。・病因原因は不明。低補体に関連した免疫異常による免疫複合体腎炎と考えられているが、詳細については不明。・症状半数以上はネフローゼ症候群を呈する。・治療・予後背景にHBV感染、HCV感染などがある場合その治療を優先させる。ステロイド剤、抗凝固薬、抗血小板薬、ARB、ACE阻害薬、免疫抑制薬。

(69)

急速進行性糸球体腎炎

（半月体形成性糸球体腎炎）

・疫学成人発症例が多く、高齢者に多い。・病因 ANCAという自己抗体が関与するケースが多い・症状急速に腎機能が低下し、尿潜血、尿蛋白が認められる。腎外病変として、肺胞出血、消化管出血、皮膚の紫斑、上強膜炎、末梢神経障害などを生じる。・治療・予後ステロイド、免疫抑制剤、抗凝固療法、血漿交換、透析療法