【諸 言】 晩婚化や出産年齢の高齢化に伴い、妊孕能温存 を 希 望 す る 子 宮 筋 腫 症 例 も 増 加 し て い る1）。 GnRHa療法や子宮動脈塞栓術、集束超音波治療 など子宮温存可能な治療選択肢は増えているが2）、 妊孕能温存療法として確立したものは子宮筋腫核 出術のみである。近年では筋腫核出術を腹腔鏡下 に行うことも広く行われているが、腹腔鏡下手術 では運針方向や創部展開に一定の制限が生じるた め、開腹手術と同様の縫合方法での子宮筋層修復 には、技術的また時間的な負担を感じることも少 2013 November 日産婦内視鏡学会 第29巻第１号
原 著
The Smead-Jones Suture is Useful for the Restoration of Uterine
Myometrium under Laparoscopic Surgery
Yoshikazu Ichikawa, Takuhiro Yamada, Mariko Isobe, Satoru Ikenoue, Azumi Miyauchi, Izumi Fujioka
Department of Obstetrics and Gynecology, Shizuoka Red Cross Hospital Abstract:
Because of later marriage and postponement of childbearing, the number of fibroid cases being treated via uterine preservation procedures is increasing. Although the available choices for uterine preservation are increasing (i.e., gonadotropin releasing hormone analogs, uterine artery embolization, and focused ultrasound ablation), a myomectomy is the only well-established procedure for preservation of fertility. In order to decrease blood loss and ensure safety during a myomectomy, the most important element is prompt suturing of the myometrium. However, when we perform a laparoscopic myomectomy, several restrictions make suturing difficult (i.e., needle direction, suturing speed, and visibility of the lower wound margin). Therefore, it is necessary to carefully choose the suturing method.
We consider that the best suturing method should be one with less tissue handling, decreased number of sutures and knots, and excellent tissue approximation. Although the Smead-Jones suture is one of the suturing methods used on abdominal fascia with a midline incision, we have applied this suturing method to restore the myometrium. The Smead-Jones suture does not require the backward manupulation of the needle as used in the mattress or baseball suture. Therefore, under a laparoscopic surgery, this suture facilitates needle handling. Furthermore, by suturing all layers, the Smead-Jones suture decreases the number of knots; furthermore, excellent tissue approximation without wound tension and dead spaces can be achieved. One note of caution: when a Smead-Jones suture is used to restore the myometrium, we should apply adhesion barriers to the wound, because of the increased amount of exposure of the stitches on the serosa. Further studies are needed to determine whether using of the Smead- Jones suture contributes the prevention from thinning of the uterine wound.
Key Words: laparoscopic surgery, myomectomy, Smead-Jones suture
腹腔鏡下子宮筋腫核出術における筋層縫合方法の検討
－Smead-Jones縫合の有用性－
静岡赤十字病院
なくない3）。 子宮筋腫核出術は比較的出血量が多く、安全に 手術を完遂するためには出血を減らす努力が不可 欠である（表１）が4）、出血量軽減のためにもっ とも重要なことは速やかに核出創を閉じることで ある。特に制限の多い腹腔鏡下手術においては、 運針・縫合を十分に習熟するだけでなく、あらか じめ運針しやすい方向に切開創をおいた上で、運 針が容易で、運針数・結紮回数が少なく、止血力 に優れた縫合方法を選択する必要がある。また、 妊孕能の温存を目的とした場合、術後の妊娠時の 子宮破裂リスクの低減を十分に考える必要があ り、筋層の菲薄化を防ぐために死腔や表層癒合不 全、血流障害を来しにくい縫合法の選択が重要で ある5）。そこで私たちは、これらを満たす子宮筋 層縫合方法として腹部正中切開の際の筋膜縫合法 の一つであるSmead-Jones縫合6,7）を応用すること を考案した。 【Smead-Jones縫合と子宮筋層縫合への応用】 Smead-Jones縫合は前後の筋膜および筋肉の全 層を大きく運針した後、腹直筋筋膜前鞘のみ運針 する縫合方法であり、Q字縫合と表現されること もある（図１）。全層縫合による創の確実な癒合 −減張および筋膜のずれのない正確な癒合を得る ことができ、通常のlayer to layerによる筋膜縫 合より、腹壁瘢痕ヘルニアの発生が少なく、腹部 縦切開の筋膜縫合法のゴールデンスタンダードと されている6,7）。Smead-Jones縫合を子宮筋層修復 に応用する場合には、まず漿膜面から創底をひろ うように子宮筋層全層を運針し（Far-Far）、次に １針目と同じ運針方向で漿膜面のみ浅く２針目を 行う（Near-Near）。また、Smead-Jones縫合は１ 針目で創底から漿膜面までの全層を貫通して運針 するため、創の内側のみを運針する通常の埋没縫 合に比し、運針角制限による影響を受けにくく、 創底部の死腔の減少が期待できる。（図２） 表１ 子宮筋腫核出術の出血を減らすための工夫 図１ 腹直筋筋膜におけるSmead-Jones縫合 Burke Ⅱ JB, Gallup D.G.: Incisions for gynecologic surgery. Te Linde’s Operative Gynecology, 9th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2003 ; 255―290
【症 例】 32歳の過多月経、挙児希望が主訴であり、軽度 の変性を伴った10cmの前壁筋層内筋腫に対して 全腹腔鏡下子宮筋腫核出術を施行した（図３）。 100倍希釈バソプレッシンを子宮筋層に局注後、 超音波凝固切開装置にて子宮前壁を縦切開し核出 した。変性のため層が分かりにくく、筋腫血管床 （myoma bed）を一部損傷し強出血を来したため、 0 polyglactin（vicryl）Z縫合-３針にて止血およ び創最深部に一層の埋没縫合を施行した。従来で あれば更に一層の埋没縫合を行った後に表層縫合 を行い、三層での筋層縫合を行っていたが、二層 目および表層縫合の代わりにSmead-Jones縫合を 用いて閉鎖した。電動モルセレーターにて筋腫核 回収、癒着防止剤を貼付し手術終了となった（手 術時間２時間23分、出血量860ml、自己血800ml 返血）。 Smead-Jones縫合の導入により、運針回数に顕 著な減少はないものの、結紮回数は単結紮二層で 閉鎖した場合の半分程度になったと考えられる。 また、同一方向のみの運針はマットレス縫合やベ ー ス ボ ー ル 縫 合 に 比 し 容 易 で あ る と と も に、 Smead-Jones縫合では漿膜面から運針するため、 創底を確実にひろうことができた。 表層ループが摩擦で切れてしまうことがあるた め、摩擦抵抗の少ないmonofilament系の糸を用 い、ゆっくりと締めこむ必要があった。菲薄化の ない創癒合のためには減張力を長期にわたり維持 する必要があると考え、1 polydioxanone：PDS-Ⅱ（CTXB針）、または0 polydioxanone（CTB-1針） を用いた。これらの糸は生体内で吸収されるのに 時間がかかるため、周囲臓器への刺激を考えると 結紮点や糸の断端は極力腹腔内に露出させない方 がよいと考えられた。 そこで過多月経、挙児希望にて、筋層内から漿 膜下に突出する８cmの前壁筋腫に対し、恥骨上 ３横指に正中に４cmの横切開をおいて腹腔鏡補 助下子宮筋腫核出術を施行した症例２において は、創底から運針をはじめ結節部を創内に埋没す る運針（Far-Near-Near-Far）を行った。従来の Smead-Jones縫合と同様、十分な創の減張と非常 に良好な整容性を得ることができた（図４、５）。 図３ 症例１ １段目左：MRI、１段目右：核出前腹腔内 ２段目左：核出直後、２段目右：Z縫合２針にて止血後 ３段目左右：Smead Jones第１運針（Far-Far） ４段目左右：Smead Jones第２運針（Near-Near） 図４ 図５：症例２ 左上：MRI、右上：筋腫核出後Z縫合１針 左下：結節埋没Smead Jones縫合創、 右下：同創部強拡大
Smead-Jones縫合では、表層縫合で漿膜面の高さ を確実に合わせることが可能であるとともに、表 層のループで漿膜面の止血力も保つことが可能で あった。創部より筋腫核をメスにて細切・摘出し、 癒着防止剤を貼付して手術終了となった（手術時 間２時間７分、出血量150ml）。 結節部を創内に埋没した場合でもSmead-Jones 縫合では、漿膜面への縫合糸の露出が多いため、 創面に癒着防止剤を貼付して手術を終了した。 2008年４月１日から2012年10月30日の当院帝王 切開症例のうち、46例に筋腫核出術の既往（子宮 鏡下粘膜下筋腫核出術は除く）を認め、これらの うち当院にて子宮筋腫核出術を施行した32例（開 腹手術26例、腹腔鏡下手術６例）を対象に表層縫 合糸の種類、縫合方法と癒着防止剤使用の有無、 帝王切開時癒着の有無につき、後方視的にカルテ 調査を行った。 32例中、29例に子宮筋層縫合部への癒着防止剤 使用（セプラフィルム８例、インターシード21例） の記載があり、３例は縫合部への貼付が明記され ていなかった。帝王切開時に筋腫核出部に一致し た癒着の記載があるものが８例存在し（表２）、 いずれも癒着防止剤使用例かつ開腹手術例であっ た。表層縫合糸、表層縫合方法は術者間での相違 を認めたが、縫合方法（単結節・Z縫合：14/連続縫 合：12/Smead Jones縫合：7 重複あり）、各糸 の吸収期間（0 polyglactin（vicryl）＜1 poliglecaprone （monocryl）＜2-0/0/1 polydioxanone（PDSII）） に よらず癒着症例が認められた。８例とも開腹手術 例であった（腹式筋腫核出術：７例、全腹腔鏡下 子宮全摘出術からの開腹移行：１例）。32例いず れにも子宮破裂／不全破裂／筋腫核出部筋層の菲 薄化などの記載は認められなかった。 【考 察】 ＜全層縫合による運針の簡便性、死腔の減少＞ 開腹での子宮筋腫核出術では、筋腫核を核出し た後、筋腫血管床をZ縫合などで止血し、創深部 から死腔を作らないよう順次埋没縫合が行われ る。しかし、腹腔鏡手術においては、創底部の展 開が不十分、運針角の制限、２次元視による錯覚 などにより、埋没縫合の際に、針が浅く回るなど の原因で死腔が形成され、血腫や縫合不全の原因 となることがある。Smead-Jones縫合は、漿膜面 から創底に貫くように運針するため、腹腔鏡下で あっても確実な運針が容易であるとともに、創底 から表層までの全層にcompression sutureをかけ ることで創底部の死腔および縫合不全の減少に寄 与すると考えられる。 Smead-Jones縫合では、深部筋層と表層を一括 縫合することになるため、layer to layerの癒合 を目指す従来の多層縫合の観点からは抵抗を感じ ることも少なくない。しかし、腹直筋筋膜縫合− 修復でいわれるように9）、子宮筋層の修復におい ても漿膜および筋層の十分な容量をとって全創縫 合することで、従来の創の内面のみを運針した埋 没縫合を締め込む場合より、緩い締め込みで十分 な創癒合が得られる。このことが血流の保持と減 張力の維持の両立に繋がり、子宮筋層の菲薄化・ 子宮破裂の減少につながることも考えられる。 現時点で追跡可能であった当院筋腫核出術後、 当院帝王切開症例は少数にすぎず、菲薄化の確認 も 術 中 の 触 診・ 視 診 の み で の 判 定 で あ る。 Smead-Jones縫合を用いた子宮筋層修復での筋層 表２ 当院における筋腫核出術後、帝王切開時癒着症例の縫合方法
接合強度に関しては、更なる症例の集積、前方視 的検討をまたなければ結論できない。 逆にSmead-Jones縫合では、その運針の容易さ から創底をひろう際の子宮内腔への到達や卵管角 部をまたいだ運針による卵管間質の狭窄・閉塞な どへの注意が必要である。前者に対しては、内腔 が近い場合にはmyoma bedの止血とともに創最 深部に一層の埋没縫合を置くことで内膜からの距 離をとること、後者に対しては筋腫の切開線を決 める際に、卵管の前後をまたがずに運針できるだ けの距離を卵管角からとることなどの注意が必要 である。 ＜縫合回数の減少、糸の取り扱いにおける簡便 性＞ 表層縫合は止血や創面への癒着防止のため、漿 膜面が整合するもしくは内反させる縫合方法が望 まれ、単結節縫合やマットレス縫合、８字縫合 （figure of eight suture）3）、ベースボール縫合な どが用いられることが多い8）。単結節縫合やZ縫 合は運針や糸の扱いは比較的容易だが、死腔の減 少と創面の正確な癒合を両立させるためには多層 縫合が必要であり、運針−結紮数が必然的に多く なる。連続縫合やベースボール縫合とすることで 結紮回数は非常に少なく済むが、長い糸を適切に さばいていくことがスムーズな縫合には必要であ り、十分に習熟しないと糸がからむ、ゆるむ、長 さが足りない、部分抜糸できないなどのトラブル が生じる。特に腹腔鏡下にてベースボール縫合を 行う場合、創の内反を良好な状態に保つための運 針や糸の締め込みには、術者のみならず助手の適 切なサポートが必要である3）。また、連続縫合は 結節間に間隙が生じず止血力は良好であるが、組 織の血行不全につながることがある8）。 Smead-Jones縫合においても、従来の埋没縫合 と同様、創縫合が進むにつれて創深部が視認しに くくなる。しかし、Smead-Jones縫合では、十分 な創縁から針刺入部までの距離（バイト）が得ら れるため、縫合間隔（ピッチ）を取ることができ ることから、創底での針の視認性に関しては比較 的保たれることが多い。創底の視認が悪くなって きた場合には、縫合せずに最後の数針をかけてか ら結紮する、連続縫合では、緩めた状態で運針し てから鉗子で順次締めこむなどの工夫が必要とな る場合もある。 ＜創縁に垂直な同一方向の運針による簡便性と 表層整合性＞ Z縫合は、創縁に対して斜め方向の糸がかかり、 強く締めこむと表層にずれを生じる。森田らは８ 字縫合を用いた子宮壁縫合が通常のZ縫合に比 し、同様の運針回数で、結節間隙を狭めることが でき、漿膜面の整合性が良好であると報告してい る。８字縫合とZ縫合は糸の走行は極めて類似し ているが（図６）、Z縫合は漿膜面で糸が交差す るのに対し、８字縫合は筋層内に交差側を置き、 漿膜面には創縁に垂直な縫合糸が平行に走るよう に縫合するテクニックであり漿膜面の接着や止血 力に優れる3）。しかし、８字縫合を行うためには 斜めに運針しなければならないため、複雑な切開 創を縫合する際には熟練を要する。また、８字縫 合の結紮点を筋層内に埋没することで斜めに運針 することを回避できるが、平行に運針した糸の内 側から糸の両端をださなければ結紮できず、遠近 感の取りにくい鏡視下手術において時にストレス となる。また、マットレス縫合も表層整合性に優 れているが、逆針を用いる必要があり十分な習熟 が必要であるとともに3）、表層運針部には結紮力 がかからないため最表層の止血力が弱く、漿膜面 の追加止血を要することが少なくない。 これらの点において、Smead-Jones縫合では、 深部筋層と表層を１回の運針で同時に縫合するこ とで結紮回数の減少を図っているのみならず、表 層縫合の針先がループの奥にでても手前にでても 結節を締めこむ際に問題は生じないこと、同一方 向の運針のみで縫合できることは、鏡視下手術に おいては大きなメリットといえる。また、表層縫 合部にも結紮力がかかることで表層整合性および 止血力の両立を図ることができる（表３）。 図６ Z縫合と８字縫合 文献３より引用、改変
＜子宮筋層表層縫合糸の選択＞ 子宮筋腫核出術時の表層縫合においては、縫合 創への癒着形成の予防・軽減が求められる。切開 −核出時に漿膜欠損を極力減らし、縫合時に表層 の高さを正確に合わせ、創の減張と整容性を保つ とともに、露出する縫合糸への配慮も必要となる。 Smead-Jones縫合では、締め込み時の摩擦で表 層縫合（small loop）が組織断裂するのを防ぐた めにmonofilament糸の使用が望ましく、筆者は polydioxanoneを用いている。monofilament糸は 感染環境下に強く10）、とりわけpolydioxanone が もっとも周囲組織への反応性が少ないとされる11） 点では創縫合に有利であるが、polyglactin（0/2-0 vicryl 吸収期間：56-70日／抗張力保持期間：28 日目で25％）と比し、polydioxanone（0 PDS II 182-238日／42日目60％）は縫合糸の残留期間が 長く、それに伴う癒着の増加が懸念される。表３ に示した当院筋腫核出術後-帝王切開症例の検討 では、縫合糸や縫合方法による差は認めていない が少数例の検討にて結論には至らず、更なる検討 を要する。 貞廣らは、ラットを用いた清潔環境下／感染環 境下の腹腔における縫合糸周囲の癒着形成、膿瘍 形成の検討の中で、強い癒着はpolydioxanoneで 有意に高頻度であったと報告しており、その原因 としてpolydioxanone結紮部の断端が腹腔内に突 出し、周囲組織表面に機械的な損傷を生じること で他糸に比し強い癒着を惹起する可能性を指摘し ている10）。このことは、Smead-Jones縫合のみな らず表層縫合にpolydioxanoneを用いる場合には、 極力創底から運針を開始し結節を筋層内に埋没す ることで、結紮糸断端を腹腔内に露出させない配 慮の必要性を示唆している。 Polyglactin/polydioxanoneいずれの吸収期間も 癒着防止剤の吸収期間（約30日）より長く癒着防 止剤を過信することは危険である。しかし、術後 早期の縫合創部への癒着形成を予防／軽減する観 点から、子宮縫合創部への癒着防止剤の貼付は必 須と考えている。 【結 論】 Smead-Jones縫合による子宮筋層閉鎖は、 １）２層を１針で縫合することでの縫合回数の 減少、全層縫合による死腔の減少と深部止血、表 層縫合による漿膜面の正確な癒合と表層止血、創 縁に垂直な同一方向運針で縫合できるなどの特性 をもち、腹腔鏡下での子宮筋層修復に有用である。 ２）縫合糸の漿膜面への露出量が増えるため、 創部への癒着形成への配慮が必要であるととも に、縫合部菲薄化防止への寄与に関しては更なる 検討が必要である。 （本論文の要旨は第51回日本産科婦人科内視鏡 学会において発表した。） 文 献 １） 村上 節：Ⅱ. クリニカルカンファレンス １．内視 鏡手術 １）腹腔鏡下子宮筋腫核出術、日産婦誌、 2001; 53(9): N200-203. ２） 岡本愛光：（９）クリニカルカンファレンス（７）； 産婦人科領域の機能温存手術 ５）子宮筋腫に対す る温存手術、日産婦誌、2006；58(9): N331-336. ３） 森田峰人、中熊正仁、内出一郎、他：腹腔鏡下筋腫 核出術における子宮壁切開創に対する縫合の工夫 -figure-of-8 suture（８字縫合）を用いた子宮壁縫合、 日本産科婦人科内視鏡学会雑誌、2001; 17(2): 84-86. ４） Lesley L, Breech and John A. Rock: Surgery for
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