がん対策基本法に基づく 今後のがん対策について

平成２５年度 相談支援センター相談員基礎研修会（２）

2013年5月23日（木）9：30-10：35 日本教育会館 一ツ橋ホール

血液がん

～白血病・リンパ腫・骨髄腫～

国立がん研究センター中央病院 血液腫瘍科

丸山 大

本日のポイント

1. 血液がんを何となくイメージできるようになって下さい。

2. 血液がんに対する化学療法を理解して下さい。

3. 血液がんの多くは治癒あるいは長期間のコントロールが

可能であることを理解して下さい。

4. 寝ないで下さい。

血液がんの発生

成熟T細胞 成熟B細胞 成熟B細胞 末梢リンパ組織 骨髄 胸腺 前T細胞 中枢リンパ組織 末 梢 型 リ ン パ 腫 形質細胞 骨髄腫 幹細胞 未熟T細胞 未熟B細胞 白血球系前駆細胞 赤血球系前駆細胞 巨核球系前駆細胞 急 性 リ ン パ 性 白 血 病 / リ ン パ 芽 球 性 リ ン パ 腫 急性骨髄性白血病 慢性骨髄性白血病

白血病にまつわるこんな質問・・・

z 白血病と言われたんだけど、助かるの？

z すぐ移植しなくていいの？

白血病とは

•

骨髄の中にある造血細胞が、がん化した病気。

骨髄性

リンパ性

急性白血病

急性骨髄性白血病

急性リンパ性白血病

慢性白血病

慢性骨髄性白血病

慢性リンパ性白血病

•

がん化した細胞の種類や、がん化の段階によって分

類される。

⇒ 病態も治療も全く異なる！！

白血病の症状

１．正常造血が障害される。

z 赤血球減少： 貧血 ⇒ 動悸、息切れ、倦怠感、浮腫・・・

z 血小板減少： 出血 ⇒ あざ、鼻血、はみがきで出血・・・

z 白血球減少： 感染 ⇒ 熱が出て下がらない・・・

２．白血病細胞が臓器に浸潤する。

z 肝脾腫 ⇒ お腹が張る、腫瘤に気づく、痛みが出る・・・

z 歯肉腫脹 ⇒ 歯茎が腫れる、痛みがでる・・・

z 骨痛 ⇒ 腰痛や関節痛が多い・・・

急性白血病は、症状が出やすい。

慢性白血病は、無症状のことも多い。

白血病

急性白血病の分類

FAB分類

急性未分化型骨髄性白血病 M0 急性未分化型骨髄芽球性白血病 M1 急性分化型骨髄性白血病 M2 急性前骨髄球性白血病 M3 急性骨髄単球性白血病 M4 急性単球性白血病 M5 赤白血病 M6 急性巨核芽球性白血病 M7 急性リンパ性白血病 L1 急性リンパ性白血病 L2 急性リンパ性白血病 L3 急性骨髄性白血病 （AML） 急性リンパ性白血病 （ALL）

WHO分類

バーキットリンパ腫 ALL/リンパ芽球性リンパ腫 （LBL） 系統が不確実な急性白血病 上記以外のAML(FAB分類のM0～7) 治療関連のAMLと骨髄異型性症候群 多血球系の異形成を伴うAML 特異的染色体異常を有するAML

治療の基本理念：

「Total Cell Kill」

z白血病細胞を徹底的に叩く。

zより強力な治療(患者さんが耐え得る範囲で)

を繰り返し行う。

急性白血病の治療の流れ

診断 経 過 白 血 病 細 胞 数 寛解導入療法 寛解後療法 治癒 血液学的寛解 細胞遺伝学的寛解 再発・・・ （約1ヶ月） （約1ヶ月×数回） 維持療法 （ALLの場合、約2年継続）

急性白血病の治療

急性白血病

急性骨髄性白血病

M3以外

M3

化学療法

単独

ATRA

+

化学療法

Ph陰性

Ph陽性

化学療法

単独

イマチニブ

+

化学療法

急性リンパ性白血病

同種移植

急性骨髄性白血病 （M３以外） の治療

寛解導入療法 z イダルビシン＋シタラビン、あるいはダウノルビシン＋シタラビン療法。 z 寛解導入割合は70～90％ 寛解後療法 z シタラビン大量療法、あるいは多剤併用通常量の化学療法など。 再発・再燃したら・・・ z 再び寛解導入療法、マイロターグ、造血幹細胞移植あるいは治験薬など。

まず化学療法！！

再発・予後不良群は同種移植を考慮！！

急性白血病の治療

急性白血病

急性骨髄性白血病

M3以外

M3

化学療法

単独

ATRA

+

化学療法

Ph陰性

Ph陽性

化学療法

単独

イマチニブ

+

化学療法

急性リンパ性白血病

同種移植

急性前骨髄球性白血病(M３)

15番 17番 相互転座 切断 切断 t(15;17) 融合 融合 PML/RARα融合遺伝子

ATRA

白血病細胞が分化・成熟

して、細胞死に至る。

急性前骨髄球性白血病(M３)の治療

まず分化誘導療法＋化学療法！！

再発・予後不良群は自家/同種移植を考慮！！

寛解導入療法 z オールトランスレチノイン酸 （ATRA） ＋ イダルビシン＋シタラビン、あるいはダウノルビシン＋シタラビン療法。 z 寛解導入割合は90％以上 再発・再燃したら・・・ z 再びATRA療法、亜ヒ酸、マイロターグ、造血幹細胞移植あるいは治験薬など。 寛解後療法 z 他のアンスラサイクリン＋シタラビン療法など。

急性白血病の治療

急性白血病

急性骨髄性白血病

M3以外

M3

化学療法

単独

ATRA

+

化学療法

Ph陰性

Ph陽性

化学療法

単独

イマチニブ

+

化学療法

急性リンパ性白血病

同種移植

急性リンパ性白血病(Ph陰性)の治療

寛解導入療法 z ビンクリスチン、プレドニゾロン、アドリアマイシン、シクロホスファミド およびL-アスパラギナーゼなど。 z 寛解導入率は70～90％ 地固め療法 z 寛解導入療法で用いた抗がん剤＋メトトレキサートやシタラビン。 維持療法 z 少量のメトトレキサート、メルカプトプリン、またはこれらにビンクリスチン やプレドニゾロンを組み合わせる。 z 外来での治療が可能。おおむね１～２年間継続。 中枢神経浸潤の予防 z 中枢神経浸潤の予防は必須。 z 抗がん剤（メトトレキサート、シタラビンおよびステロイド）の髄腔内投与。 z プロトコールによっては、脳への放射線照射や、中枢神経系へ移行する 抗がん剤（メトトレキサートやシタラビン）の大量投与など。

急性白血病の治療

急性白血病

急性骨髄性白血病

M3以外

M3

化学療法

単独

ATRA

+

化学療法

Ph陰性

Ph陽性

化学療法

単独

イマチニブ

+

化学療法

急性リンパ性白血病

同種移植

急性リンパ性白血病(Ph陽性)

「予後絶対不良」

細胞死 Bcr-Abl ATP イマチニブ リン酸塩 チロシン チロシン 白血病細胞の増殖 基質 チロシンのリン酸化 白血病細胞の増殖 基質 チロシンのリン酸化 が起こらない Bcr-Abl

急性リンパ性白血病(Ph陽性)

急性リンパ性白血病(Ph陽性)の治療

治療開始後月数 治療開始後月数 非移植患者 全患者 イマチニブあり イマチニブあり イマチニブなし _{イマチニブなし}

イマチニブ群で明らかに成績が向上している。

無イベント 生存割合

白血病

慢性白血病

z 「慢性骨髄性白血病」と「慢性リンパ性白血病」とは全く異なる。

z 慢性骨髄性白血病は、9番染色体と22番染色体の転座(Ph：

フィラデルフィア染色体)により、Bcr/Abl融合遺伝子が構成され、

Ablチロシンキナーゼが恒常的に活性化されることが主な病因。

z 中年以降に多くみられ、発症中央値は53歳。

z わが国における発症頻度は10万人に１～２人。

z 「慢性リンパ性白血病」は悪性リンパ腫の一種。

z 年間10万人に0.3人前後とさらに稀。

慢性骨髄性白血病

慢性期 （Chronic Phase：CP）

z 白血球や血小板数は増加している。 z 芽球は増加していない。 z ほぼ無症状で、検診で発見されることが多い。 z 無治療のままでは急性転化期に移行する。

移行期 （Accelerated Phase：AP）

z 慢性期と急性転化期の中間。 z 骨髄や末梢血中の芽球の割合が増加してくる。 z 肝臓や脾臓の腫大が進行してくる。 z 貧血、出血傾向、発熱などの症状が現れることもある。 z しばらくすると急性転化する。

急性転化期 （Blast Crisis：BC）

z 骨髄や末梢血中の芽球が30％以上に増加する。 z 急性白血病に準じた強力な抗がん剤治療が必要。 z 抗がん剤が不応のことも多い。

慢性骨髄性白血病治療の歴史

1845年 CMLの報告 1960年 Ph染色体の発見 1970年 t(9;22)の同定 1980年 BCR-ABLがCMLの病因と証明 1990年 イマチニブ治験開始 2000年 ダサチニブ・ニロチニブ治験開始 2011年 1953年 1968年 1972年 1983年 2001年 2009年 ブスルファン 骨髄移植 ハイドロキシ ウレア インター フェロン イマチニブ ダサチニブ ニロチニブ

慢性骨髄性白血病の治療

イマチニブ群で明らかに成績が向上している。

イマチニブ

化学療法

慢性骨髄性白血病に対する

骨髄移植実施数の推移

日本造血幹細胞移植学会 平成19年全国報告書

イマチニブの登場により骨髄移植の実施数が激減した。

第二世代チロシンキナーゼ阻害薬

z いずれも、イマチニブより治療効果が高い。

白血病にまつわるこんな質問・・・

z 白血病と言われたんだけど、助かるの？

‡急性白血病の一部は抗がん剤で治る。

‡Ph陽性ALLもイマチニブ併用で成績が向上。

‡抗がん剤で治らない人も移植で治る可能性がある。

‡慢性骨髄性白血病はイマチニブだけで長期間のコントロール

が可能(ニロチニブ、ダザチニブも使用可)。

z すぐ移植しなくていいの？

‡まず化学療法で寛解に。移植をするとしてもその後。

z 特効薬があると聞いたんだけど？

‡急性前骨髄球性白血病(M3)にはATRA、亜ヒ酸など。

‡Ph陽性ALLや慢性骨髄性白血病にはイマチニブ。

‡イマチニブ抵抗性にはニロチニブ、ダサチニブ。

悪性リンパ腫にまつわるこんな質問・・・

z すぐに治療しなくてもいいと言われたんだけど？

z 特効薬があると聞いたんだけど？

悪性リンパ腫とは

リンパ球から発生する悪性腫瘍

リンパ球は全身に存在するため、リンパ節以外にも

あらゆる臓器から発生する。

一言で｢悪性リンパ腫｣と言っても、色々な種類がある。

臨床像、予後、治療法なども様々。

悪性リンパ腫の罹患数は増加傾向

年間発症率： 日本人では年間10万人に約10人

3 10 30 100 300 600 1975 2015 人口10万対 1995 2005 1985 全部位 食道 胃 肺 肝臓 結腸 直腸 前立腺 膵臓 リンパ組織

第3版(2001)

ホジキンリンパ腫 5種類

非ホジキンリンパ腫 30種類

第4版(2008)

ホジキンリンパ腫 5種類

非ホジキンリンパ腫 50種類

悪性リンパ腫のWHO分類

悪性リンパ腫

トーマス・ホジキンが 1832年に報告

ホジキンリンパ腫

巨細胞の出現が 特徴

◆ 結節性リンパ球優位型ホジキンリンパ腫

◆ 古典的ホジキンリンパ腫

結節硬化型

混合細胞型

リンパ球豊富型

リンパ球減少型

限局期ホジキンリンパ腫に対する治療

限局期ホジキンリンパ腫に対する治療

ABVD 4コース後のEFRT vs IFRT

⇒ 治療成績に差なし

P=0.235 生 存 割 合 経過 （年）

限局期ホジキンリンパ腫に対する治療

・ 基本はABVD×4→IFRT ・ NCCNガイドライン2010：

予後不良因子を有する限局期HLには最大6サイクルまで。

・ GHSG HD10 trial： 予後良好限局期HLに対する、

（ABVD×2 or 4） × （IFRT 20 or 30Gy） の2x2 designで 、

経過 （年） 生

存 割 合

Canellos GP, et al. N Engl J Med 1992; 327: 1478.

進行期ホジキンリンパ腫に対する治療

ホジキンリンパ腫の標準治療

ABVD療法 x 4

→ 領域照射

限局期

_進行期

ABVD療法 x 6

ホジキンリンパ腫

晩期毒性 （二次発がん）

高率に治癒するからこそ、晩期毒性が問題となる。

経過 （年） 発 症 割 合 肺癌や乳癌など（放射線照射部に） 白血病やリンパ腫 z 白血病の発症ピークは10年まで。 z 10年以降は固形癌の発生頻度が上昇する。 z 放射線を施行した場合は肺癌や乳癌の定期検診が必要。

再発・治療抵抗性ホジキンリンパ腫の治療

（救援療法）

Ann Oncol 2002;13:1628. DEX, AraC, CDDP DHAP Blood 2001;97:616.

IFM, CBDCA, ETP

ICE

Ann Oncol 1999;10:593.

ETP, mPSL, AraC, CDDP

ESHAP

Lancet 2002;359:2065.

DEX, BCNU, ETP, AraC, MEL

Dexa-BEAM

References Drugs

・一般的に73-88%程度の奏効 （完全奏効率20-40%） が得られる。 ・奏効例では大量療法＋自家造血幹細胞移植を検討。

救援療法に奏効した患者においては、 再発時期によらず大量化学療法+自家 移植施行群が有用。

再発患者における大量化学療法+自家移植

Schmitz N, et al: Lancet 2002;359:2065.

無治療失敗率 無治療失敗率 無治療失敗率 早期再発患者 （寛解が12カ月未満） 晩期再発患者 （寛解が12カ月以上） 救援療法が奏効した全患者

ホジキンリンパ腫 まとめ

z ホジキンリンパ腫は進行期であっても高率に治癒が期待できる。

z 二次発がんにも留意し、定期検診を行うべきである。

z 再発・初回治療抵抗性の患者へは救援療法を施行し、奏効し

た場合は引き続き大量化学療法+自家移植が勧められる。

z 同種移植は自家移植後再発などの限られた患者にのみ施行す

るべきである。

z 新規治療として、rituximab、抗CD30抗体などが海外で開発さ

れつつあり、日本でも抗CD30抗体(SGN-35)の承認申請済み。

悪性リンパ腫

成人非ホジキンリンパ腫

病型別の相対頻度

小細胞リンパ腫 (6%) マントル細胞リンパ腫 (6%) T細胞リンパ腫 (6%) MALTリンパ腫 (5%) 他のリンパ腫 (9%) マージナルゾーンリンパ腫 (1%) リンパ形質細胞型リンパ腫 (1%)

31%

22%

びまん性大細胞型B細胞リンパ腫

濾胞性リンパ腫

非ホジキンリンパ腫

治療方針を決定する上で重要な代表的な要素

z悪性度

自然史(未治療の場合の平均生存期間)に基づく分類。

z病期

リンパ腫の拡がり、進行度をあらわす。

zIPI

予後予測のための分類。

悪性度分類

悪性度：

自然史(未治療の場合の平均生存期間)に基づく。

低悪性度リンパ腫

： 年単位 進行は非常にゆっくり。

z濾胞性リンパ腫など。

中悪性度リンパ腫

： 月単位 進行はそれなりに速い。

zびまん性大細胞型B細胞リンパ腫など。

高悪性度リンパ腫

: 週単位 進行は極めて速い。

zバーキットリンパ腫/白血病

z成人T細胞性白血病/リンパ腫

zリンパ芽球性リンパ腫 など。

⇒ 治療戦略を立てる上で、非常に重要

期間（年） 100 生存率 ( % )

悪性度別の生存割合

0 _{5 10 15} 0 20 40 60 80 20

低悪性度リンパ腫（513人）

中高悪性度リンパ腫（895人）

Rosenberg SA. J Clin Oncol 1985;3:299-310

¾

現病歴 （B症状の有無、症状、増殖の速度など）

¾

理学的所見（リンパ節触診、咽頭の視診、肝脾腫・皮疹の有無）

¾

血液検査

¾

骨髄検査（細胞診、組織診、フローサイトメトリーなど）

¾

胸部単純X線検査

¾

全身CT検査 （頚部～鼠径部、出来るだけ造影で）

¾

上部消化管内視鏡検査

¾

(FDG-PET/CT)

¾

(超音波検査・MRI検査・下部消化管内視鏡検査)

¾

(消化管造影検査・超音波内視鏡検査・髄液検査)

病期診断に必要な項目

病期分類

1個以上のリンパ節外臓器の瀰漫性または播種性病変。ま たは1個のリンパ節外病変と、離れた部位のリンパ節病変を 認める。肝臓または骨髄のいかなる病変、あるいは肺の小 結節性病変もIV期とする。 I期 病変が1個。 II期 病変が2個以上だが、横隔膜の片側に留まっている。 III期 病変が横隔膜の両側にまたがっている。 IV期 A：無症状 B：以下の3症状のうち少なくとも1つを認める。 ・発熱。38℃より高い理由不明の発熱。 ・盗汗。寝具（掛け布団、シーツなど）を換えなければならない程のずぶ濡れになる汗。 ・体重減少。診断前の6カ月以内に10％を超える理由不明の体重減少。 E：節外臓器への侵襲。細胞診が陰性または不明の体液貯留は病変としてカウントしない。 X：巨大病変 （bulky mass）

ここまでのリンパ節病変は・・・

横隔膜より上：

頚部、鎖骨上窩、腋窩、縦隔

横隔膜より下：

傍大動脈、腸間膜、腸骨、鼠径

⇒ この時点でⅢ期。

本当にこれだけ？？

例えば・・・ 濾胞性リンパ腫の例

骨髄中にリンパ腫細胞

を認めた。

⇒ IV期

濾胞性リンパ腫では、

約80％が初診時に既

に進行期。

例えば・・・ 濾胞性リンパ腫の例

International Prognostic Index （IPI）

臨床病期

III期またはIV期

血清LDH値

正常上限を超える

PS

2-4

年齢

61歳以上

IPIでの予後因子

予後不良因子

節外病変数

2つ以上

low： 0～1個 low-intermediate： 2個 high-intermediate： 3個 high： 4～5個

73％

51％

43％

26％

International Prognostic Index （IPI）

z低悪性度リンパ腫(FL)の治療

z中悪性度リンパ腫(DLBCL)の治療

z高悪性度リンパ腫の治療

放射線療法単独(IF-RT)

限局期FLの治療

60-80％

50-60％

年

OS

FFS

15年以降の再発は少ない

経過観察 vs Chlorambucil _{エンドキサン vs} CHOP-B 経過観察 vs IFN-α

進行期FLの治療

経過観察でも、抗がん剤治療でも、生存に差がない。

治療の適応 （NCCNのガイドライン） は、、、

① 臨床試験候補者

② リンパ腫による症状あり

③ リンパ腫による差し迫った臓器障害

④ リンパ腫による血球減少

⑤ 初診時巨大病変（bulky mass）

⑥ 6ヶ月を超える持続的増悪

⑦ 患者の希望

⇒ 無治療経過観察も選択肢の一つ

進行期FLの治療

Rituximabの登場

•

CD20抗原:

–

B細胞系にのみ発現

–

血中へ遊離しない

–

細胞内へ取り込まれない

B細胞

CD20抗原

Zelenetz. Curr Opin Oncol 1999; 11: 375. Press et al. Blood 1987; 69: 584.

B細胞分化におけるCD20の発現

Pluripotent stem cell

Lymphoid stem cell

Pre-B-cell B-cell Activated B-cell

Plasma cell

骨髄

末梢血、リンパ節

CD20

R-CHOP CHOP

Hiddemann W, et al. Blood 2005; 106: 3725.

生存でも有意差をもって、R-CHOP療法が優れた。

進行期 濾胞性リンパ腫の治療

生存でも有意差をもって、R-CVP療法が優れた。

R-CVP

CVP

濾胞性リンパ腫に対するrituximabのインパクト

Fisher RI, et al. J Clin Oncol 2005; 23: 8447.

R-CHOP CHOP ProMACE-MOPP N 推定4年生存率 R-CHOP 179 91% ProMACE-MOPP 425 79% CHOP 356 69%

z ベンダムスチン塩酸塩は1963年に東ドイツで合成された。 z アルキル化剤のナイトロジェンマスタード構造とプリンアナログ様構造を併せ持つ。 z 既存のアルキル化剤に比べDNA二本鎖をより強力に損傷し、bendamustineに よって誘導されたDNA損傷は既存のアルキル化剤のDNA修復機構の影響を受 けないため交差耐性がない。 z 日本では、再発・治療抵抗性の低悪性度B細胞リンパ腫、およびマントル細胞リ ンパ腫に保険適用あり。 分子構造 ； C₁₆H₂₁Cl₂N₃O₂・HCl 分子量 ； 394.72 N N CH₃ COOH N ClH₂C ClH₂C Bendamustine Carboxylic acid Benzimidazole ring Nitrogen mustard

Bendamustine

StiL NHL 1-2003 study

Bendamustine 90 mg/m2 _{day 1, 2} 4週サイクル

R-CHOP vs R-Bendamustine

未治療 低悪性度B細胞リンパ腫 マントル細胞リンパ腫 ラ ン ダ ム 化 R-CHOP×6 R-Bendamustine×6

R-CHOP vs R-Bendamustine

Rummel MJ, et al. Lancet 2013;381:1203.

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 0 12 24 36 48 60 72 P=0.028 無 増 悪 生 存 割 合 （月） R-Bendamustine R-CHOP 治療 無増悪 期間 中央値 全奏効 完全 奏効 R-CHOP 31ヶ月 91% 30% R-B 69.5ヶ月 93% 40% z R-B： 白血球・好中球減少、神経障害、および口内炎軽度。脱毛なし。 z 国内治験(第Ⅱ相)終了。

Ⅲ,Ⅳ期

低悪性度リンパ腫

リツキシマブ単剤または 併用化学療法

無治療

経過観察

放射線

治療

Ⅰ,Ⅱ期

リツキシマブ単剤

低悪性度リンパ腫の治療

z低悪性度リンパ腫(FL)の治療

z中悪性度リンパ腫(DLBCL)の治療

z高悪性度リンパ腫の治療

CHOP x 3 + RT CHOP x 8

Miller TP, et al. N Engl J Med 1998;339:21-6

限局期DLBCLの治療

100 80 60 40 20 0 Years Years R-CHOP CHOP R-CHOP CHOP Overall survival Event-free survival p=0.007 p<0.001 Survival (%) 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 0 1 2 3

Coiffier B, et al. N Engl J Med 2002; 346: 235.

進行期DLBCLの治療

（未治療高齢者）

Pfreundschuh M, et al. Lancet oncol 2006; 7: 379.

進行期DLBCLの治療

（未治療若年者）

R-CHOP療法が標準治療

R-CHOP-like CHOP-like alone R-CHOP-like CHOP-like alone

Ⅲ,Ⅳ期

びまん性大細胞型B細胞リンパ腫

R-CHOP療法 6～8コース

Ⅰ,Ⅱ期

R-CHOP療法３コース + 放射線治療

DLBCLの治療

化学療法反応性の

悪性リンパ腫再発患者に

対する大量化学療法＋自

家骨髄移植と化学療法と

のランダム化比較試験

Parma Study

大量化学療法により

chemosensitive relapse

は予後が有意に改善

再発患者における大量化学療法

Philip, T. et al.: N Engl J Med 1995

5-yr EFS 5-yr OS 46% 12% 53% 32%

Rituximab登場後の再発患者に対する治療成績

Gisselbrecht C, et al. J Clin Oncol 2010; 28: 4184-90.

Rなし Rあり Rなし Rあり 診断後12か月未満の再発 診断後12か月以上の再発 z 初回治療抵抗性または再発・再燃DLBCL に対する救援療法としての ICE vs R-DHAPの第III相試験(CORAL study)。 ⇒ 救援療法で効果に有意差なし。 z HDT後にCR/PRの患者は、R維持群 vs 経 過観察群に2nd _{randomization。} ⇒ EFS, PFS, OSで両群間に有意差なし。 z 初回治療にRが併用され、診断後12か月 未満に再発した患者は、有意に予後不良。

Rituximab併用化学療法に

抵抗性を示す患者に対する

新たな治療開発が必要。

z低悪性度リンパ腫(FL)の治療

z中悪性度リンパ腫(DLBCL)の治療

z高悪性度リンパ腫の治療

高悪性度リンパ腫の治療

R-CHOP療法が標準治療ではない！！

リンパ芽球性リンパ腫：

急性リンパ性白血病に準じた強力な治療

バーキットリンパ腫：

短期集中的治療(CODOX-M/IVAC±R療法など)

NK細胞リンパ腫：

限局期：放射線照射を併用した化学療法(RT+DeVIC療法など)

進行期：SMILE療法など、同種移植も考慮

成人T細胞白血病リンパ腫：

化学療法(mLSG15など)が施行される

HLA一致同胞ドナーがいる場合は同種移植を積極的に考慮

悪性リンパ腫にまつわるこんな質問・・・

z すぐに治療しなくてもいいと言われたんだけど？

‡ 低悪性度なら、無治療経過観察の選択肢もあり得る。 ‡ 中悪性度でも、急激な進行がなければ、必要な検査を優先する。 ‡ 高悪性度なら、可及的速やかな化学療法の開始が必要。

z 特効薬があると聞いたんだけど？

‡ B細胞リンパ腫なら、リツキシマブ。 ‡ イブリツモマブ、ベンタムスチンが再発・抵抗例に使用可能。

‡ さまざまな新薬(bendamustine, ofatumumab, GA101など)が開発中。

z 移植はしなくてもいいの？

‡ まず化学療法。

‡ 再発・初回治療抵抗性には救援療法施行し、寛解になれば自家移植。 ‡ IPIが高いDLBCLに初回寛解から自家移植をするのは、まだ実験的治療。 ‡ 同種移植は実験的治療。

骨髄腫にまつわるこんな質問・・・

z 治療しないで様子見ると言われたんだけど？

z すぐ移植しなくていいの？

骨髄腫とは

正常な免疫グロブリン（多クローン性） 正常 形質細胞 骨髄腫 骨髄腫細胞 異常な免疫グロブリン（単クローン性） 正常は↓↓

骨髄腫とは

9 全悪性腫瘍の約1％ 9 造血器腫瘍の約10％ 9 高齢になるほど罹患率↑ 9 40歳未満は稀 9 人口10万対で2～3人 9 高齢化社会に連れ、増加 傾向にある 年 齢 罹 患 率

骨髄腫の症状

9 骨が弱くなる ⇒ 骨痛（初診時約60%） 骨折・Ca↑・脊髄圧迫 ⇒ 意識障害・麻痺 9 血液がドロドロになる ⇒ 過粘稠度症候群 ⇒ 頭痛・血栓・眼症状 9 正常造血↓↓ ⇒ 骨髄抑制（特に貧血） ⇒ 浮腫・息切れ・倦怠感

骨髄腫の診断規準

「International Myeloma Working Groupの診断規準」

(Br J Haematol 2003;121:749.)

① 形質細胞比率やM蛋白量は重視していない

② 骨髄腫に伴う臓器障害（骨病変、貧血、腎障害、高Ca血症など）の有無を重視 ③ SWOGの「indolent myeloma」は削除された など・・・

骨髄腫の治療

・新規薬剤の導入で治療成績は明らかに改善。

・しかし、現時点で治癒は難しい。

・症状のない患者(無症候性骨髄腫およびMGUS)は治療しない。

症候性骨髄腫

65歳未満

65歳以上

化学療法(BD療法など)

→自家移植

MP or VMP (or MPT)

より毒性を抑え、より有効性の高い治療の開発を。

San Miguel JF, et al. N Engl J Med. 2008;359:906-917.

未治療高齢者骨髄腫に対する

Bortezomib+MP(VMP)療法

無増悪期間 全生存期間 移植適応のない未治療高齢者骨髄腫に対するVMP療法は、MP療法より優れる。 ・日本でも実施可能 ・末梢神経障害の副作用が強い。→ 投与スケジュールの再検討が必要。

骨髄腫にまつわるこんな質問・・・

z 治療しないで様子見ると言われたんだけど？

‡ 無症状の患者(無症候性骨髄腫やMGUS)は経過観察する。

z すぐ移植しなくていいの？

‡ 若年者なら化学療法(BD療法など)後に自家移植を考慮。

‡ 高齢者なら自家移植は行わず、VMP療法などを行う(至適スケ

ジュールの開発が必要)。

‡ 同種移植は実験的治療。

z 特効薬があると聞いたんだけど？

‡ ボルテゾミブ、サリドマイド、レナリドミドが再発・抵抗性に適用あり。

‡ 初回治療としてはボルテゾミブ使用可能。サリドマイドは国内治験中。

相談員のみなさんに期待する役割

z 患者さんが治療を行う上でのサポート

・ 疾患の情報を得る方法

・ 経済的支援(使用できる制度の情報)

・ 在宅や通院の支援体制

z ギアチェンジを要する際のサポート

・ 患者・家族と医療者との間の潤滑油

・ 適切な医療施設への移行のサポート