【症例】急性動脈閉塞症状で発見された胸郭出口症候群の 1 例

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(1)日血外会誌 15：409–412，2006. ■ 症例. 急性動脈閉塞症状で発見された胸郭出口症候群の 1 例笹田伸介 1, 3 鬼塚誠二1, 3 安森弘太郎 2, 3 伊東啓行 1, 3. 要旨：上肢の急性動脈閉塞症状で発見された胸郭出口症候群の 1 例を経験したので報告する．症例は45歳，男性．2 年ほど前から右手指のRaynaud様症状を繰り返していたが，突然，右上肢の安静時痛と手指の運動障害が出現した．動脈造影で右鎖骨下動脈の閉塞と上腕動脈，尺骨動脈の閉塞を認めた．胸郭出口症候群による動脈血栓症，末梢動脈血栓塞栓症と診断し，左腋窩動脈−右腋窩動脈交叉バイパス術，前腕末梢動脈血栓摘除術を施行した．術後CTにて第一肋骨の肥大と第二肋骨との癒合という骨形成異常がみられ，これが胸郭出口症候群の原因と考えられた．胸郭出口症候群による上肢虚血症状を呈する症例は多くはないが，上肢急性動脈閉塞症例には急激に悪化し大切断となる症例もあるため，迅速な診断と治療が必要である．（日血外会誌 15：409–412，2006）索引用語：胸郭出口症候群，急性動脈閉塞症，血行再建. 例を経験したので報告する．. はじめに. 症例. 胸郭出口には正常でも神経血管を圧迫する解剖学的な因子が存在する．この解剖学的な原因により腕神経. 症例：45歳，男性. 叢や鎖骨下動静脈が圧迫されて生じる症候群を胸郭出. 主訴：右上肢の安静時痛. 口症候群という．. 家族歴，既往歴，生活歴：特記事項なし，喫煙歴な. 胸郭出口症候群は若年女性に多く，その9 8％が頸. し．. 部，肩甲部のこり感，疼痛，上肢の倦怠感，しびれ. 現病歴：2002年頃より寒冷時に右手指の冷感，しび. 感，疼痛などの神経圧迫による症状を主症状とする．. れ，疼痛，蒼白が出現したため近医受診．精査される. 一方で，動脈圧迫による虚血症状を呈するものは 5∼. も異常は指摘されなかった．その後もたびたび同様の. 10％ 1）と少ない．しかし動脈病変を伴う胸郭出口症候群. 症状が出現していたが，保温にて自然軽快していた．. では，動脈狭窄による虚血症状のみならず，壁在血栓が. 2004年 6 月 6 日，運転中に同症状が出現，高度の安静. 上肢動脈の塞栓源となり，重篤な上肢虚血症状を呈し，. 時疼痛，手指運動障害を伴うため，救急車で当院に搬. ときとして上肢切断という結果を招くことがある. 2, 3）. ．. 送された．右上肢急性動脈閉塞症の診断で入院した．. われわれは肋骨の異常癒合が原因と考えられ，上肢. 入院時現症：身長185cm，体重77kg，血圧（右上腕）. の急性動脈閉塞症状で発見された胸郭出口症候群の 1 症. 110 / 80mmHg，（左上腕）150 / 90mmHg．右肘部上腕動脈より末梢の動脈拍動は触知不能であった．右上肢に. 1 国立病院機構九州医療センター血管外科（Tel: 092-852-0700）〒810-8563 福岡県福岡市中央区地行浜 1-8-1 2 同放射線科 3 同臨床研究部受付：2005年 8 月29日受理：2006年 2 月13日. 45. 冷感，チアノーゼ，安静時痛，軽度の運動麻痺，感覚麻痺を認めた．一般検査所見：D-ダイマー 1.1애g / ml，TAT 4.2ng / mlと軽度高値を認めるほかは血液検査所見に異常を認めなかった．心電図は洞調律で心房細動は認めなかっ.

(2) 410. 日血外会誌 15巻 3 号. SMA. Fig. 1. Angiography. The right subclavian artery was occluded and the right axillary artery was visualized through well-developed collateral vessels.. Fig. 2. Postoperative computed tomography scan. The first rib was hypertrophic and abnormal fusion with the second rib was demonstrated (arrow). The crossover bypass between the bilateral axillary artery showed good patency. No cervical rib was recognized. Bilateral clavicles and the distal portion of left first rib were subtracted from the original image.. た．胸部X線写真では明らかな頸胸部の骨格異常は指摘できなかった．動脈造影：右鎖骨下動脈は内胸動脈分岐後で閉塞. 部中枢側は結紮した．さらに，前腕動脈血栓塞栓に対. し，発達した側副血行路により右腋窩動脈が描出され. してバルーンカテーテルを用いて右上腕，橈骨，尺骨. た（Fig. 1）．右上腕動脈は肘上部より閉塞し，同部に遊. 動脈血栓摘除術を施行した．各々の動脈より多量の赤. 離血栓と考えられる透亮像を認めた．右橈骨動脈起始. 色血栓と器質化した白色血栓が摘除された．. 部は造影されるが，さらに末梢の描出は不良であっ. 術後経過：術後経過は良好で，右橈骨，尺骨動脈の. た．. 拍動は良好となり，上肢の虚血症状は消失した．. 以上の所見より，右鎖骨下動脈が血栓形成により閉. 胸郭出口症候群による右鎖骨下動脈閉塞の原因とし. 塞し，同部を塞栓源とした末梢動脈血栓塞栓症を合併. て当初は頸肋の可能性を考えていたが，術後computed. したことにより右上肢の急性重症虚血を来した状態と. tomography上では頸肋は認めず，右第一肋骨がその途. 考え，緊急血行再建術の適応と判断した．筋骨の発達. 中より肥大し，第二肋骨と骨性に癒合していた．左腋. した，動脈硬化所見に乏しい若年者に発症した右鎖骨. 窩−右腋窩動脈交叉バイパスは良好に開存していた. 下動脈閉塞の原因として，胸郭出口症候群を疑った．. （Fig. 2）．7 個の頸椎に異常所見はなく，右第一肋骨は. 手術所見：手術を施行した時点において胸郭出口症. たしかに第一胸椎に付着していた．右鎖骨下動脈は肥. 候群の原因は明らかではなかったため，胸郭出口症候. 大した肋骨癒合部によって頭側に圧排されており，こ. 群に対する治療としての第一肋骨切除などは施行せ. の部より末梢の閉塞を認めた．右鎖骨下動脈に対する. ず，血行再建術のみを施行することとした．まず，右. この慢性的な物理的刺激によって動脈内膜損傷，血栓. 鎖骨下動脈の閉塞に対する血行再建として，expanded. 形成を来し，末梢への微小血栓塞栓症，ついには鎖骨. polytetrafluoroethylene人工血管（径 8mm Gore-Tex）を用. 下動脈閉塞に至ったと考察した．. いて左腋窩動脈−右腋窩動脈交叉バイパス術を施行し. 術後約 1 年の現在，再発を認めず，外来で経過観察. た．塞栓症再発予防のため右腋窩動脈のバイパス吻合. 中である．. 46.

(3) 2006年 4 月. 笹田ほか：胸郭出口症候群による急性動脈閉塞の 1 例. 411. 第 2 期：鎖骨下動脈瘤，内膜損傷，壁在血栓. 考察. →頸肋切除，瘤切除，血行再建上肢動脈近位の閉塞原因には，1）外傷，2）塞栓症，. 第 3 期：塞栓症，血栓症. 3）閉塞性動脈硬化症，4）血管炎，5）胸郭出口症候群，. →頸肋切除，血行再建，血栓・塞栓除去. などが挙げられる．Deguaraらは，上肢血行再建が必要. このガイドラインに従えば，本症例は第 3 期になり，. であった原因として塞栓症が35％，外傷が31％，閉塞. 圧迫原因の異常第一肋骨切除と血行再建，血栓・塞栓. 性動脈硬化症が17％，鎖骨下動脈盗血症候群が 9％，胸. 除去ということになる．しかし，緊急手術であり，術. 4）. 郭出口症候群が 5％と報告しており，太田らによる検. 前に圧迫原因が明らかでなかったこともあり血行再建. 討では，上肢動脈閉塞の原因はバージャー病が57％，. のみを施行した．また胸郭出口症候群の病期分類と治. 膠原病は16％，塞栓症は10％であり，胸郭出口症候群. 療方針に関して，Busettoらは悪性腫瘍のTNM分類に準. は0.5％にすぎなかった5）．. じて，神経（N），動脈（A），静脈（V）の 3 要素を用いた. 胸郭出口症候群は，腕神経叢や鎖骨下動静脈が胸郭. NAV分類を提唱しており，今後の検討が期待される10）．. 出口や肋鎖間隙で圧迫されて生じる症候群である．胸. 結語. 郭出口には生理的狭窄部位が 3 カ所あり，それぞれ， ① 斜角筋三角，② 肋鎖間隙，③ 小胸筋起始部である．. 急性動脈閉塞症状で発見された胸郭出口症候群の症. 胸郭出口症候群の原因としては，筋線維束の肥厚など. 例を経験した．動脈閉塞機転は右第一肋骨の肥大，第. 軟部組織を原因としたものが多いが，動脈病変を有す. 二肋骨との癒合という骨形成異常によるものと考えら. るものは骨の異常であることが多く，Sandersら6）は，頸. れた．右鎖骨下動脈はこれによって慢性の物理的刺激. 肋66％，第一肋骨形成異常19％，鎖骨および肋骨骨折. を受け，内膜損傷を来し血栓を形成，末梢に微小塞栓. が 3％で，骨以外を原因とするものが12％であったと報. を繰り返すことでRaynaud様症状を呈していたものと考. 告している．本症例は右第一肋骨の肥大，第二肋骨と. えられた．鎖骨下動脈はついには閉塞し，急性動脈閉. の異常な癒合という骨形成異常により，右鎖骨下動脈. 塞症状を発症したものと考えられた．狭窄は徐々に進行. が慢性的に物理的刺激を受けていたことが胸郭出口症. するため，側副血行路が発達する症例もみられるが，上. 候群の原因であると考えられた．. 肢急性動脈閉塞症例には急激に悪化し大切断となる症. 胸郭出口症候群の動脈合併症の病態生理としては，. 例もあり，迅速な診断と積極的な治療が必要である．. 機械的な動脈の圧迫が内膜損傷を引き起こし，その部位で血栓形成や血小板凝集が起こり，このことが鎖骨. 文献. 下動脈の閉塞や末梢動脈の塞栓を起こし，上肢虚血の. 1） Dale, W. A. and Lewis, M. R.: Manegement of thoracic. 原因になると考えられている7）．動脈病変を合併する胸. outlet syndrome. Ann. Surg., 181: 575-585, 1975.. 郭出口症候群の原因として，第一肋骨の解剖学的異常. 2） Martin, J., Gaspard, D. J., Johnston, P. W., et al.: Vascular. が認められる頻度は頸肋に比べて非常に少ない6, 8）．こ. manifestations of the thoracic outlet syndrome. Arch. Surg.,. れは通常，第一肋骨の方がより尾側に位置するため，. 111: 779-782, 1976.. 動脈圧迫の原因になりにくいためと考えられる．. 3）古屋隆俊，多田祐輔，佐藤紀，他：上肢動脈病変を伴った胸郭出口症候群．日血外会誌，2 ：8 5 - 9 2 ，. 動脈病変を有する胸郭出口症候群に対する治療は，. 1993．. 圧迫原因の除去に加え血行再建が必要となる場合があ. 4） Deguara, J., Ali, T., Modarai, B., et al.: Upper limb ischemia:. 9）. る．Scherらは頸肋による動脈病変を有する胸郭出口. 20 years experience from a single center. Vascular, 13: 84-. 症候群の病期診断と治療方針に関してのガイドライン. 91, 2005.. を報告している．それによれば，. 5）太田敬，加藤量平，数井秀器，他：上肢動脈閉塞症. 第 0 期：頸肋の存在，無症状. の臨床的検討―血管造影の臨床的意義―．脈管学，. →経過観察. 30：453-456，1990．. 第 1 期：鎖骨下動脈狭窄，狭窄後拡張. 6） Sanders, R. J. and Haug, C.: Review of arterial thoracic. →頸肋切除. outlet syndrome with a report of five new instances. Surg.. 47.

(4) 412. 日血外会誌 15巻 3 号 Gynecol. Obstet., 173: 415-425, 1991.. 10: 362-365, 1995.. 7） Kieffer, E. and Ruotolo, C.: Arterial complications of. 9） Scher, L. A., Veith, F. J., Haimovici, H., et al.: Staging of. thoracic outlet compression. Vascular Surgery, Rutherford,. arterial complications cervical rib: guidelines for surgical. R. B. ed., Philadelphia, 1995, W.B. Sanders Company, pp.. management. Surgery, 95: 644-649, 1984.. 992-999.. 10） Busetto, A., Fontana, P., Zaccaria, A., et al.: Vascular. 8） Desai, Y. and Robbs, J. V.: Arterial complications of the. thoracic outlet syndrome staging and treatment. Acta. thoracic outlet syndrome. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.,. Neurochir. Suppl., 92: 29-31, 2005.. A Case of Acute Arterial Occlusion of the Upper Extremity Due to Thoracic Outlet Syndrome Shinsuke Sasada1, 3, Seiji Onitsuka1, 3, Kotaro Yasumori2, 3 and Hiroyuki Itoh1, 3 1 Division of Vascular Surgery, National Hospital Organization Kyushu Medical Center 2 Department of Radiology, National Hospital Organization Kyushu Medical Center 3 Clinical Research Institute, National Hospital Organization Kyushu Medical Center Key words: Thoracic outlet syndrome, Acute arterial occlusion, Vascular reconstruction. A case of thoracic outlet syndrome complicated by occlusion of the right subclavian artery and distal arterial embolism of the right upper extremity was reported. A 45-year-old man was admitted due to sudden onset of pain at rest, and mobility disturbance of the right upper extremity. An emergency arteriography demonstrated occlusion of the right subclavian artery and thromboembolism of the right brachial, radial and ulnar arteries. Occlusion of the right subclavian artery due to thoracic outlet syndrome accompanied by distal arterial thromboembolism was suspected. Left axillary-right axillary crossover arterial bypass and thrombectomy of the brachial, radial and ulnar arteries were successfully performed, and the patient's symptoms were completely relieved. Postoperative computed tomography scan demonstrated an abnormal fusion of the hypertrophic first rib and the second rib. No cervical rib was observed. Upper extremity ischemia is not a common clinical feature of thoracic outlet syndrome, however, in cases of acute arterial embolism following chronic upper limb ischemia, early diagnosis and aggressive treatment are necessary to avoid disastrous outcome of major upper extremity amputation. （Jpn. J. Vasc. Surg., 15: 409-412, 2006）. 48.

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