はじめに
近年，本邦において肺の抗酸菌感染症における 非結核性抗酸菌の占める割合が増加してきてい る1）．迅速発育菌群は，Mycobacterium avium com-
plex，M. kansasiiについで多い起炎菌とされてい
るが，一般に抗菌薬は無効であり，有効な治療法 がいまだ確立されていない．今回われわれはM.
fortuitumによる気腫性!胞感染症に対して，液体
培地を用いた薬剤感受性検査の結果に基づいて，
12 カ月間の多剤併用療法を施行し，治癒が得られ た 1 例を経験したのでここに報告する．
症 例 患者：66 歳，女性．
主訴：咳嗽，喀痰，発熱．
職業：自営業．
嗜好歴：喫煙歴；20 本!日（30 年間）． 飲酒歴；機会飲酒程度．
既往歴：9 年前より下肢静脈瘤とレイノー病を 指摘されている．
家族歴：父親が脳梗塞．
現病歴：10 日前から白色粘調性の喀痰を伴う
咳嗽が出現したが放置していた．3 日前に 38℃ を 超える発熱に気づき，咳嗽も増悪したために本院 を受診した．胸部 X 線写真にて肺炎と診断されて セフォチアム（CTM）抗菌薬内服が開始された．
解熱したが咳嗽は持続し，全身倦怠感も増悪した ために平成 12 年 10 月 30 日，本院入院となった．
入院時身体所見：身長 163.0cm，体重 48.5kg，
体温 37.2℃，脈拍数 88!分 整，眼瞼結膜に貧血な し，眼球結膜に黄疸なし，表在リンパ節触知せず，
心音は整で雑音を聴取せず，呼吸音は正常であっ た．
入院時検査所見：WBC は正常値を示したが，
CRP，ESR は上昇し，また KL-6 が軽度上昇してい た（Table 1）．
胸部 X 線：（Fig. 1a）左上肺野に空洞を伴う浸 潤影，両側下肺野に網状影を認めた．
胸部 CT：（Fig. 1b）左上葉に多発性の気腫性! 胞とその周囲の浸潤影及び両側下肺野に間質影を 認めた．
喀痰の一般細菌検査では培養結果は陰性で，抗 酸菌喀痰塗沫鏡検では陽性が 4 回確認された．結 核 菌 及 びM. aviumとM. intracellulareの PCR は 陰性であった．抗酸菌培養検査では 1 週間以内に コロニーの発育が認められ，発育速度と生化学的
多剤併用化学療法により治癒した肺 Mycobacterium fortuitum 症の 1 例
1）天理よろづ相談所病院呼吸器内科，2）天理よろづ相談所病院総合内科
久森 重夫
1）種田 和清
1）田口 善夫
1）田中 栄作
1）井上 哲郎
1）加藤 晃史
1）櫻本 稔
1）水口 正義
1）前田 勇司
1）馬庭 厚
1）寺田 邦彦
1）石丸 裕康
2）八田 和大
2）（平成 14 年 9 月 27 日受付）
（平成 15 年 2 月 7 日受理）
症 例
別刷請求先：（〒632―8552）奈良県天理市三島町 200 天理よろづ相談所病院呼吸器内科
久森 重夫
Key words： nontuberculous mycobacteriosis,Mycobacterium fortuitum, susceptibility test, combination therapy
Table 1 Laboratory data on admission
U/ml 634 KL-6
Biochemistry Hematology
Bacteriology mg/dl
12.5 /µl BUN
410 × 104 RBC
Sputum mg/dl
0.6 Cr
g/dl 12.3 Hb
bacteria：culture（−）
mg/dl 80 Glu
% 37.1 Ht
mycobacteria：
g/dl 7.0 TP
/µl 30.9 × 104 PLT
culture（＋）
g/dl 3.4 Alb
/µl 7,200 WBC
IU/l 178 LDH
% 19.8 Lym.
IU/l 25 AST
% 4.5 Mono.
IU/l 26 ALT
% 4.2 Eo.
Tests for acid fast bacilli mg/dl
0.5 T-Bil
% 0.8 Baso.
smear（＋）；4 times IU/l
γ-GPT 275
% 70.7 Neu.
culture ; rapid grower mEq/l
142 Na
mm/hr 83 ESR
identification by biochemical mEq/l
4.5 K
mg/dl 3.8 CRP
tests and DDH mycobacteria；
mEq/l 105 Cl
M. fortuitum mg/dl
8.8 Ca
mg/dl 3.6 P
同 定 検 査 でM. fortuitumと 同 定 し た．さ ら に DNA-DNA hybridization（DDH）法を用いてM.
fortuitumと確認した．
薬剤感受性試験 成 績（MIC）：分 離 さ れ たM.
fortuitumに 対 す る 各 種 薬 剤 の 感 受 性 試 験 を，
ミューラーヒントンブロス培地による微量液体希 釈法を用いた培養法（35℃，好気下 72 時間）で行っ
た結果を Table 2 に示した．各抗菌剤の MIC はク ラリスロマイシン（CAM）が 2µg!ml，イミペネ ム（IPM!CS）が 0.5µg!ml，レ ボ フ ロ キ サ シ ン
（LVFX）が 0.25µg!ml，ミノサイクリン（MINO）
が 0.5µg!ml 以下となっており，これらの薬剤に
in vitroで感受性があると判断した．
臨床経過：入院当初は，胸部レントゲン所見か Fig. 1 Chest radiograph（a）and CT scan（b）on admission, showing multiple bullae
surrounded by infiltration in the left upper lobe.
（a）
（b）
Table 2 Susceptibility with microdilution method
MIC（µg/ml）
Antibiotics
> 32 penicillin G
32
erythromycin
2
clarithromycin
0.5
imipenem
> 64 clindamycin
0.25
levofloxacin
> 2 faropenem
≦ 0.5 minocycline
culture condition ; 35 ℃, aerobic for 72hours culture media ; 0.02% Tween 80 added Müller- Hinton broth
ら一般細菌による肺膿瘍と考え，セフォチアム
（CTM）内服を続行したが炎症所見は増悪し，胸部 X 線写真では左上葉の陰影の増強を認めた（Fig.
2）．11 月 8 日から治療をセフタジジム（CAZ）静 注に変更したが症状および炎症所見は改善しな かった．その後上記のように喀痰検査の結果から
M. fortuitum症と診断し，薬剤感受性検査の結果
に基づき 12 月 8 日からイミペネム（IPM!CS）静 注とレボフロキサシン（LVFX）の内服を開始し た．1 週間で炎症反応は CRP 9.7 mg!ml から 3.5 mg!ml まで軽快した．12 月 19 日から CAM の内 服を加え，IPM!CS 静注を 3 週間で終了し，MINO
内服を加えて 12 月 29 日退院となった．その結果，
排菌は内服開始後約 2 カ月目で陰性化した．その 後 平 成 13 年 11 月 28 日 ま で 約 1 年 間 に 渡 っ て LVFX，CAM，MINO の 3 者の併用療法を継続投 与したところ，自覚症状も改善を認め，胸部 X 線写真上の異常陰影もほぼ消失し（Fig. 3），炎症所 見も正常化したことから治療を終了した．現在も なお再燃の兆候は見られておらず，間質性肺炎及 び下肢レイノー病に対して外来で経過観察中であ る．
考 案
M. fortuitumは 1905 年にカエルから初め て 分 離され，1938 年にヒトの皮膚膿瘍から検出された ことからヒトに対する起病性が確認された，Run- yon の分類では IV 群 の rapid growers に 属 す る 非結核性抗酸菌である2）．M. fortuitumは肺に感 染することは比較的少なく，手術あるいは外傷後 の皮膚，軟部組織の感染が約 60％ と最も多数を占 めており3），その他にも骨，関節，リンパ節など 様々な部位に感染を起こすことが報告されてい る4）．肺 感 染 症 の 病 態 は 1993 年 に 報 告 さ れ た Griffith ら の 154 症 例 の review に よ り か な り 明 らかとなった．彼らによると患者は女性に多く，
平均年齢は 54 歳，症状は咳嗽，発熱，体重減少な Fig. 2 Chest radiograph two weeks later. Consolida-
tion newly developed in the right upper lobe.
Fig . 3 Chest radiograph after anti-mycobacterial therapy for twelve months revealing no consolida- tion.
ど非特異的だが喀痰は少ない．陳旧性肺結核，cys- tic fibrosis，achalasia などの頻回に嘔吐を伴う上 部消化管疾患，気管支拡張症などの既存の肺疾患
やM. aviumcomplex 症との合併例など合併症を
持つ症例が約 60％ を占めている．非喫煙者が多 く，画像所見では両側上葉に浸潤影を認める例が 多いが空洞形成は少ないとされている5）．本症例 では，胸部 X 線所見にて niveau を伴う厚壁の空 洞影を呈したことから，当初は肺膿瘍を疑い一般 抗菌薬の投与を施行したが，その後胸部 CT 所見 で多発性の気腫性!胞とその周囲の浸潤影が確認 され，喀痰の培養にて本菌が頻回に分離されたた め，国立療養所非定型抗酸菌症班の診断基準6）に基 づき，本菌による気腫性!胞感染症と診断した．
治療については，一般にM. fortuitum症に対し て抗結核薬は無効であると報告されている．本例 では文献的に有効性が高いとされているアミノグ リコシド，ニューキノロン，マクロライド剤，ミ ノマイシンを含む薬剤に対する感受性試験を施行 し，その結果に基づいて治療を行った．これらの 薬剤は経口薬として長期治療に適しており，特に ニューキノロン剤は良好な MIC 値を示すことが 多いが，単独投与では耐性が出現することがある ので注意を要する7）．本菌は迅速発育菌郡の中で は比較的化学療法が有効な菌種であるが，治療に 難渋し外科療法の必要な症例も見られることか ら，症例ごとに薬剤感受性を確認した上で選択薬 を決定することが重要である．肺感染症に対する 化学療法の期間に関してはいまだ確立されておら ず，これまでの報告では 6 カ月から 12 カ月間の治 療の必要性が示唆されている．今回の症例では治 療開始後 2 カ月以内に排菌陰性化が見られ，その
後自覚症状や胸部 X 線写真，炎症所見の改善も見 られたことから，1 年間で治療を終了した．
本例は基礎に間質性肺炎と気腫性!胞を有する 成人女性に発症したM. fortuitum肺感染症であっ たが，今後 AIDS を含めた免疫低下状態患者の増 加に伴って発症数が増加することも予想され，早 期診断と適切な化学療法の開始が重要になってく ると考えられる．
文 献
1）坂谷光則：非定型抗酸菌症の疫学と臨床．結核 1994；69：119―24.
2）Wallace RJ Jr, Brown BA：Mycobacterium for- tuitum , chelonae , abscessus . In ： Tuberculous and Nontuberculous Mycobacterial Infections, 4 th ed., Schlossberg D, ed., WB Saunders Co., Phila- delphia, 1999；372―9.
3）Official Statement of The American Thoracic So- ciety ： Diagnosis and treatment of diseases caused by nontuberculous mycobacteria . Am J Respir Crit Care Med 1997；156：567―72.
4）Wallace RJ, Swenson JM, Silcox VA, Bullen MG：
Treatment of nonpulmonary infections due to Mycobacterium fortuitum and Mycobacterium che- loneion the basis of in vitro susceptibilities. J In- fect Dis 1985；152：500―10.
5）Serrano MC：Solitary pulmonary nodule due to Mycobacterium fortuitum. Arch Bronchopneumol 2002 Apr；38（4）：194―6.
6）国立療養所非定型抗酸菌症共同研究班：Mycobac- terium fortuitum呼 吸 器 感 染 症 の 臨 床 像．結 核 1981；56：587―93.
7）Wallace RJ, Bedsole G, Sumter G, Sanders CV, Steele LC, Brown BA：Activities of ciprofloxacin and ofloxacin against rapidly growing mycobac- teria with demonstration of acquired resistance following single-drug therapy . Antimicrob Agents Chemother 1990；34：65.
A Case of Pulmonaly Bulla Infection withMycobacterium fortuitum
Shigeo HISAMORI1）, Kazukiyo OIDA1）, Yoshio TAGUCHI1）, Eisaku TANAKA1）, Tetsuro INOUE1）, Kouji KATOH1）, Minoru SAKURAMOTO1）, Masayoshi MINAGUCHI1）, Yuuji MAEDA1）,
Koh MANIWA1）, Kunihiko TERADA1）, Hiroyasu ISHIMARU2）& Kazuhiro HATA2）
1）Department of Respiratory Medicine, Tenri Hospital
2）Department of Synthesis Medicine, Tenri Hospital
We report a case of bulla infection caused byMycobacterium fortuitum. The patient was a 66 year- old female associated with interstitial pneumonitis. The chest X-ray film showed cavities with thick walls and niveau formation , which initially suggested pulmonary abscesses . The chest CT scan showed infiltrative shadows surrounding multiple bullae. Smears and cultures of the sputum were repeatedly positive for mycobacteria, which was identified to beM. fortuitum. By chemotherapy with imipenem!cilastatin sodium, clarithromycin, levofloxacin, and minocycline on the basis of susceptibil- ity test, sputum converted to negative within 2 months, abnormal shadows on the roentgenogram and laboratory data showed improvement. There are no signs of recurrence after completion of the treatment for 12 months.
〔J.J.A. Inf. D. 77：451〜455, 2003〕
