気管支喘息患者に急激に発症し進行した Rhizopus microsporus var. rhizopodiformis 肺感染症の 1 例

序 文

肺ムーコル症（Pulmonary mucormycosis）は，

真菌のうち接合菌（Zygomycetes）のムーコル（Mu-

corales）

によっておこる肺感染症である．ムーコル

の感染形式は様々だが，基礎疾患を伴う宿主側要 因，診断の難しさ及び抗真菌剤が無効であること が多いことから，肺限局型の多く及びそこから広 がるとされる播種型の予後は不良である

．今回 我々は，気管支喘息発作治療中に肺ムーコル症を 急速に発症し早期に治療を開始したものの，難治 性で長期化し救命しえなかった 1 例を経験したの で若干の文献的考察を加え報告する．

症 例

症例：85 歳，女性．

既往歴：83 歳，右結核性胸膜炎．その際に腎萎 縮による慢性腎不全の指摘を受けている．

喫煙歴：60 歳まで 10 本

日．

現病歴：40 歳時に気管支喘息と診断され，80 歳より吸入ステロイド（BDP 800

g

日）による治 療を受けていた． 平成 12 年 1 月中旬から続く喘息 発作に対し，外来で経口プレドニゾロン 20mg

日

5 日間投与を行ったが改善せず，1 月 26 日入院と なった．このとき発熱なし．引き続き bethameta- sone 静注 2〜8mg

日を 10 日間行い，喘息発作は 改善し，全身ステロイド投与を中止したが，2 月 6 日突然の発熱と湿性咳嗽を認めた．

身体所見 （2 月 6 日） ：体重 44kg， 体温 38.7℃，

血圧 130

80mmHg， 脈拍 98

分， 呼吸音， 心音，

腹部，四肢，皮膚に異常認めない．

検 査 所 見（Fig. 1） ：入 院 時 は WBC 7,800

l，

CRP 1.0mg

dl で あ っ た が 2 月 7 日 に は WBC 20,100

l，CRP 27.7mg

dl と著明な炎症反応を認 めた．HbA1c 7.5％ と上昇していた．

-D グルカン 9pg

dl，血中アスペルギルス抗原，抗体とも陰性で あった．2 月 9 日の喀痰培養からムーコル属菌を 検出した．他の病原体は検出されなかった．千葉 大学真菌医学研究センターに同定検査を依頼し，

Rhizopus microsporus

var .

と同定

（Fig. 2）し，NCCLS M-38P の microdilution me- thod により MIC を測定した．

画像所見：胸部レントゲン：入院時は右胸膜肥 厚のみで他に異常なし．発熱翌日には空洞を伴う 結節を右肺野に 2 箇所， 左肺野に浸潤影を認めた．

発熱 6 日後（2 月 12 日） （Fig. 3）左肺の陰影にも空

気管支喘息患者に急激に発症し進行した Rhizopus microsporus var.

rhizopodiformis 肺感染症の 1 例

1）天理よろづ相談所病院呼吸器内科，^2）天理よろづ相談所病院臨床病理部，

3）現 大阪北逓信病院内科

馬庭 厚

田中 栄作

田口 善夫

種田 和清

井上 哲郎

加藤 晃史

櫻本 稔

前田 勇司

寺田 邦彦

相原 雅典

（平成 13 年 11 月 27 日受付）

（平成 14 年 2 月 21 日受理）

別刷請求先：（〒530―8789）大阪市北区中崎1丁目1番地6号

大阪北逓信病院内科 馬庭 厚

Key words： Rhizopus microsporusvar.rhizopodiformispulmonary infection, bronchial asthma, corticosteroids

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感染症学雑誌 第76巻 第 5 号

洞を伴い，両肺の空洞陰影は急速に増大した．胸 部 CT（Fig. 4）両肺野に一部やや厚い壁を伴う空 洞を認め，内部に菌塊様の陰影を認めた．

経過（Fig. 1） ：喀痰培養と胸部レントゲン所見 より肺ムーコル症と診断し， amphotericin B 5mg

日より治療開始し 15mg

日まで漸増した．一旦改 善したが治療開始後 24 日目に再増悪したため，

MIC の結果（amphote-ricinB 4

g

ml，flucytosine

＞32

g

ml，miconazole 4

g

ml，fluconazole＞32

g

ml，itraconazole 8

g

ml） に基づき miconazole 600mg

日を追加した．病状は再び改善傾向を示し たが，3 月 20 日頃より薬剤によると考えられる好 中球減少症を合併し再々度増悪した．投与時期か ら関与を疑った amphotericin B を含め数種の薬 剤を中止し，miconazole のみ継続しつつ G-CSF を連日投与したところ，画像，炎症所見ともに改

善した．しかしこれらの増悪，改善を繰り返す経 過のなかで全身状態は次第に悪化し，摂食不良に 加え偽膜性腸炎も合併し栄養状態の維持が困難と なった．抗真菌剤の投与継続が患者拒否により 4 月 10 日以降不可能となったこともあり， 病状は改 善せず全身衰弱が著しく進み，発症後約 6 カ月，

8 月 13 日死亡された．剖検承諾は得られなかっ た．

考 察

本症例は，無治療の糖尿病及び吸入，全身ステ ロイド投与を背景にもつ高齢気管支喘息患者に急

Fig. 2 Rhizopus microsporusvar.rhizopodiformisiden- tified and isolated from patient s sputum.

Fig. 3 Chest X-ray film on 12th, Feb. Showing three large nodules with cavities on both lung fields.

Fig. 4 Chest CT films show noduler shadows with cavities.

喘息患者に発症したRhizopus肺感染症 397

平成14年 5 月20日

激に発症した肺ムーコル症である．ムーコル症は

による感染症で，なかでも

属，

Rhizomucor

属，

属が原因菌として多く，病 変部位に応じて鼻脳型，肺型，胃腸型，皮膚型，

播種型に分けられる．宿主側要因として白血病や 悪性リンパ腫などの難治性血液疾患が多く，その 他糖尿病やステロイド全身投与の関与も考えられ ている

．当科ではこれまで， 喘息発作の治療に全 身ステロイド投与を行い肺アスペルギルス症を合 併した症例を複数経験しているが，肺ムーコル症 は初めで文献的にも合併例の報告はない．

肺ムーコル症の症状は発熱や湿性咳嗽，血痰と いった呼吸器感染症の非特異的症状であり，胸部 レントゲンは本症例のように空洞影を呈するより もむしろ浸潤影を呈し，他の細菌性肺炎等と区別 しがたいことが多い．診断は組織学的に菌糸を証 明するか喀痰培養，気管支洗浄等による菌の検出 である． 血液培養は通常陰性であり

，他の血清学 的診断方法は有効な方法は現在のところなく，生 前診断が困難なことが多い．治療は基礎疾患の管 理，抗真菌薬投与が中心である．抗真菌薬につい ては amphotericin B が有効である

が，本症例で は投与中にも関わらず再増悪したため，一般的に は無効とされる

miconazole を MIC の結果 に 基 づき併用したところ，再び病状は改善したことか ら抗真菌薬の MIC 測定の有用性が示唆された．ま た，G-CSF が有効ないし必要不可欠であるとする 報告が散見される

．本症例は予期せずして好中 球減少となり G-CSF を併用したが，経過から考え G-CSF は奏功したと考えられる．本症例は初期か ら複数の病変を有していた．孤立性病変であれば 外科的に切除し，その前後に抗真菌剤を投与する ことで治癒を得られた報告がある

が，患者の状 態と侵襲の程度双方の評価が重要である．近年鼻 脳型のムーコル症生存率の向上が報告されてい る

が， 依然として肺型やそれから広がる播種型の 予後は不良である．これには難治性の基礎疾患の 存在や診断の難しさ，抗真菌剤の感受性と副作用 などが関係していると推測される．

欧米ではムーコル症の好発菌種は

が多いとされているが

，日本では今までほ

とんど報告がなく，本邦の感染菌種の実態や抗真 菌剤の感受性状況等は明らかではない．本症例は 残念ながら救命しえなかったが，臨床経過と画像 から肺真菌症を疑い喀痰培養により肺ムーコル症 と診断し， 治療を開始しつつ菌の同定検査を行い，

MIC の測定も行い得たことで後の治療に適切な 指針が得られた．Immunocompromised host が増 加する中，AIDS における播種型ムーコル症の報 告もみられ

今後ムーコル症の臨床像を明らかに していく重要性が示唆される．

なお本稿の要旨は第 43 回日本感染症学会中日 本地方会総会にて発表した．

謝辞：本症例報告にあたり，ムーコルの菌種同定及び MIC 測定を快く引き受けて下さり，治療方針等について御 教示賜りました千葉大学真菌医学研究センター教授西村 和子先生，助教授亀井克彦先生，他関係各位に深謝申し上 げます．

文 献

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馬庭 厚 他

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A Case of Abrupt Pulmonary Infection by

var.

During Treatment for Bronchial Asthma

Ko MANIWA

, Eisaku TANAKA

, Yoshio TAGUCHI

, Kazukiyo OIDA

, Tetsuro INOUE

, Terufumi KATO

, Minoru SAKURAMOTO

,

Yuji MAEDA

, Kunihiko TERADA

& Masanori AIHARA

1）Department of respiratory medicine, Tenri Hospital

2）Department of clinicopathology, Tenri Hospital

3）Department of medicine, Osaka Kita-teishin Hospital

We presented a case of pulmonary

var.

infection which devel- oped abruptly during treatment of bronchial asthma by systemic corticosteroids. The patient, an 85 year-old-woman, was given systemic steroid therapy for 15 days. She suddenly became febrile two days after the therapy and was coughing up yellow sputum. Chest X-ray film showed multiple nod- ules with cavities which became worsened rapidly. A specimen of sputum culture gave a growth of

which was identified to be

var.

She was given am- photericin B and miconazole was added on the basis of MIC value of the strain. Although she im- proved initially, her clinical course showed neutropenia , pseudomembranous enterocolitis, malnu- tritrition, and then died after about six months. Because the diagnosis of pulmonary mucormycosis is difficult and prognosis is poor, further studies for investgating clinical features would be necessary.

〔J.J.A. Inf. D. 76：396〜399, 2002〕

喘息患者に発症したRhizopus肺感染症 399

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