症例 1）長女：1921 年生まれ．

序 文

肺 Mycobacterium avium complex（MAC）症 の 3 姉妹例を経験した．肺 MAC 症の同胞発症例は まれであるため，文献的考察を加えて報告する．

症 例

症例 1）長女：1921 年生まれ．

初診時主訴：血痰．

職業：主婦．

家族歴：姉妹に肺 MAC 症があるほかは特記事 項なし．

既往歴：特記事項なし．

喫煙歴：なし．

飲酒歴：なし．

現病歴：1999 年血痰が出現したため当科初診 となった．

初診時検査所見：白血球数 5,600

L，血沈 24 mm

hr，CRP 0.3mg

dL と，血沈，CRP の軽度上 昇を認めた．喀痰抗酸菌検査は塗抹陰性であった が 培 養 が 3 回 以 上 陽 性 で M. avium が 同 定 さ れ た．薬剤感受性検査はイソニアジド （INH，0.1

g

mL および 1

g

mL） ，エタンブトール（EB，2.5

g

mL）に 耐 性 を 示 し た が，リ フ ァ ン ピ シ ン

（RFP，50

g

mL），クラリスロマイシン（CAM）

に感受性を示した．副鼻腔 X 線で副鼻腔炎の所見 は認めなかった．

初診時胸部 X 線写真 （Fig. 1a） ：右上中下肺野，

左下肺野に小結節影が多発していた．

症 例

第45回日本感染症学会中日本地方会総会学術奨励賞

肺 Mycobacterium avium complex（MAC）症の 3 姉妹例

1）天理よろづ相談所病院呼吸器内科，^2）同 臨床病理

井上 哲郎

田中 栄作

櫻本 稔

水口 正義

前田 勇司

馬庭 厚

寺田 邦彦

後藤 俊介

竹田 知史

岡元 昌樹

浅野 博

小松 方

岩崎 瑞穂

長坂 陽子

田口 善夫

（平成 17 年 1 月 20 日受付）

（平成 17 年 2 月 4 日受理）

別刷請求先：（〒632―8552）奈良県天理市三島町 200 天理よろづ相談所病院呼吸器内科

井上 哲郎

Mycobacterium aviumcomplex, familial infection, nontuberculous mycobacteriosis

Key words：

Fig. 1a Chest radiograph of case 1 shows multiple nodular shadows in both lung fields.

初診時胸部 CT 写真（Fig. 1b，1c） ：右肺上下葉 に周囲に散布影を伴う約 1〜2cm の結節影が多 発，右中葉と左下葉には淡い散布影を認めた．

経過：血痰は止血剤および CAM の投与で消失 した．高齢のため多剤による化学療法は行わず CAM の単独投与を継続しているが，この 6 年間，

症状や画像所見の悪化はなく現在まで経過してい る．喀痰抗酸菌検査ではときに培養陽性となるが 塗抹は陰性が続いている．

症例 2）次女：1923 年生まれ．

初診時主訴：湿性咳嗽．

職業：主婦．

家族歴：姉妹に肺 MAC 症があるほかは特記事 項なし．

既往歴：特記事項なし．

喫煙歴：なし．

飲酒歴：なし．

現 病 歴：1998 年 湿 性 咳 嗽 の た め 当 科 初 診 と なった．

初診時検査所見：白血球数 7,000

L，血沈 88 mm

hr，CRP 0.8mg

dL と，血沈，CRP の上昇を 認めた．喀痰抗酸菌検査は塗抹陰性であったが培 養が 3 回以上陽性で M. intracellulare が同定され た．薬剤感受性検査は行っていなかった．副鼻腔 X 線で副鼻腔炎の所見を認めた．

初診時胸部 X 線写真 （Fig. 2a） ：右上肺野，左下 肺野に小結節影が多発していた．

初診時胸部 CT 写真（Fig. 2b，2c） ：右肺上葉に 周囲に散布影を伴う約 1〜2cm の結節影が多発，

右中葉と左舌区には淡い散布影を認めた．

経過：症状が軽微であったため，ときに鎮咳薬 の投与を行うほかは感染症としての治療は行わず 現在まで経過観察しているが，この 7 年間，症状 や画像所見の増悪は認めていない．喀痰抗酸菌検 査ではときに培養陽性となるが塗抹は陰性が続い ている．

症例 3）三女：1928 年生まれ．

主訴：胸部異常影．

職業：農業．

家族歴：姉妹に肺 MAC 症があるほかは特記事 項なし．

既往歴：1989 年関節リウマチ， 1997 年からメソ トレキセート（MTX）内服．

喫煙歴：なし．

飲酒歴：なし．

現病歴：1997 年胸部異常影を認めたため当科 初診となった．

初診時検査所見：白血球数 9,100

L，血沈 106 mm! hr，CRP 1.6mg! dL と炎症反応を認めた．リ ウマチ因子は 59.8IU

mL と陽性であった．喀痰抗 酸菌検査は塗抹陽性であり培養も 3 回以上陽性で M. intracellulare が同定された．薬剤感受性検査は INH（0.1

g

mL お よ び 1

g

mL） ，RFP（50

g

mL），EB（2.5µg! mL）に耐性を示し，カナマイシ ン（KM）に対しては感受性を示した．CAM に対 する感受性検査は行われていなかった．副鼻腔 X 線で副鼻腔炎の所見を認めた．

初診時胸部 X 線写真（Fig. 3a） ：右中下肺野に

1 shows multiple nodular and infiltrative shadows in both lung fields.

淡い浸潤影，左中下肺野に濃い浸潤影を認めた．

経過：症状はなかったが，以前に比べて画像所 見の増悪がみられたため， RFP，EB，CAM，KM で化学療法を行ったが画像所見は増悪し，湿性咳 嗽，呼吸困難が出現した．排菌も持続した．2000 年に糖尿病が顕在化してるいそうが強くなり，

2001 年 4 月に呼吸困難が増強したため再入院と

nodular shadows in both lung fields.

Fig. 2b, 2c Chest CT of case 2 shows multiple nodu- lar and infiltrative shadows in both lung fields.

Fig. 3a Chest radiograph on the first admission of case 3 shows consolidation in both lung fields.

Fig. 3b Chest radiograph on the readmission of case 3 shows progressive consolidation with cavity in both lung fields.

なった．

再入院時胸部 X 線写真（Fig. 3b） ：両肺の浸潤 影は 4 年前と比べて著明に増悪しており，右上肺 野と左中肺野に空洞を認めた．

再入院時胸部 CT 写真（Fig. 3c，3d） ：右肺は上 葉中葉に空洞，多発小結節影と気管支拡張像，下 葉には濃い浸潤影を認めた．左肺はほぼ全体が厚 壁の空洞となっていた．

再入院時検査所見：白血球数 4,900

L，血沈 141mm

hr，CRP 22.4mg

dL と 強 い 炎 症 反 応 を 認めた．また経鼻酸素 4L

分，吸入下の血液ガス分 析 で は pH 7.236，PaCO

82.9torr，PaO

53.6torr と II 型呼吸不全を認めた．喀痰検査で抗酸菌は塗 抹陽性（ガフキー 5 号）であったが，一般細菌や 真菌は認めなかった．

再入院後の経過：酸素療法，ステロイドホルモ ン全身投与，抗菌薬（カルバペネム系＋アミノグ

リコシド系）投与を行ったが，改善はみられず再 入院 3 日目に呼吸不全の増悪のため死亡された．

剖検所見：左肺はほぼ全肺が空洞を形成し内部 は壊死に陥っていた（Fig. 4a）．空洞内の肺組織の 抗酸菌培養は陽性で M. intracellulare が同定され た．一般細菌や真菌は検出されなかった．右肺は 上肺野の大切片像を示したが （Fig. 4b） ，空洞と肉 芽腫を伴う器質化像を呈していた．拡大像では乾 酪壊死を伴う肉芽腫性病変を認めた（Fig. 4c）．右 肺の肉芽腫性病変の抗酸菌培養も陽性で M. intra-

cellulare が同定された．一般細菌や真菌は検出さ

れなかった．縦隔リンパ節など肺以外の臓器には 抗酸菌症を示唆する所見は認めなかった．

なお，この 3 姉妹は 25 歳前後まで同居してお り，共通の井戸水を使用していたことが判明した ため，2001 年 5 月にその井戸水の培養を行った が，抗酸菌培養および MAC の PCR は陰性であっ た．

考 察

本 3 症例はいずれも複数回の抗酸菌培養が陽性 であり，症状，画像所見をあわせて，American

shows cavity, multiple nodular shadow, consolida- tion, and bronchiectasis in both lung fields.

Fig. 4a Gross findings reveals cavity with necrosis in almost all the left lung.

Thoracic Society

および 2003 年の結核病学会基 準

を満たす肺 MAC 症であった．いずれも非喫煙 女性で肺に基礎疾患はなかった．副鼻腔 X 線で症 例 2）3）には副鼻腔炎の所見を認めたが，症例 1）

では認めなかった．全身性基礎疾患については症 例 1）2）は認めず，症例 3）は関節リウマチと糖 尿病を認めた．

診断後の経過については，症例 1） は CAM 単剤 投与で診断後約 6 年，症例 2） は無治療で診断後約 7 年の経過をみているが，症状や画像所見の増悪 はほとんどみられていない．一方，症例 3）は肺 MAC 症に対する化学療法を行ったが，進行性で 診断後約 4 年ののち呼吸不全で死亡した．剖検所 見からは，播種性抗酸菌症の所見は認めず，肺に 限局した MAC 症の進行による呼吸不全死と考え られた．

MAC 症同胞発症例の報告の多くは全 身 播 種 例

な い し 皮 膚 感 染 例

で あ り，肺 に 限 局 し た MAC 症の同胞発症例はまれである．播種性 MAC 症の発症要因としては，単球系の機能異常やイン

ターフェロン

の産生異常が推測されており，こ れらの異常を伴った播種性 MAC 症の家族内発症 例が報告されている

．しかし肺 MAC 症ではこ れらの異常は今までに報告されていない．

肺 MAC 症の同胞発症例については，田中は肺 MAC 症 170 例における 622 人の同胞において調 査を行い，同胞に 3 組の肺 MAC 症が認められた が，その 3 組の同胞発症例において，非同胞発症 例と比して，家族歴のほかには臨床像に差はな かったと報告している

．桑原は家族内発症 3 家 族 9 例の検討の中で 1 組の同胞例を報告している が，その同胞例は RFLP 分析にて異なる菌株で あった

．そのほかには肺 MAC 症同胞発症例の 報告は国内で検索しえた範囲で見当たらず，本例 のような同胞 3 人の報告例は初めてと考えられ た．

肺 MAC 症はヒトからヒトへの感染が明確に証 明された例はなく，同胞発症例だけでなく家族内 発症例もきわめてまれである．家族内発症例とし ては，国内では島津らが 1 組の肺 M. intracellulare 症夫婦例を報告しているが，RFLP 分析にて分子 生物学的に異なる株であることからヒトからヒト への感染ではなく，同居で農業を行っていること か ら 何 ら か の 環 境 因 子 の 関 与 が 示 唆 さ れ て い る

．前述の桑原は家族内発症 9 例の RFLP を用 いた検討において，同じ家族内でも症例それぞれ で異なる菌株であったことから，菌の毒力の要因 よりは遺伝的抗酸菌特異免疫の異常，気道の局所

veals cavity and granuloma in the right lung.

Fig. 4c Histological findings of higher power field re- veals granuloma with caseous necrosis.

免疫，物理的排除能力の低下，曝露の多い生活環 境といった宿主側の要因が大きいと推察してい る

．

本 3 症例は 25 歳前後まで共通の井戸水を使用 していたが，井戸水の培養検査では抗酸菌は証明 されず，同一感染源からの感染を示唆するもので はなかった．症例 1）は M. avium，症例 2）3）は M. intracellulare と同定が異なったことからは，菌 の RFLP 分析は行えていないが，本 3 症例におい てもヒトからヒトへの感染は否定的であり，前述 のような宿主側の要因が示唆された．とくに症例 3）は関節リウマチと糖尿病があり，症例 3）だけ が進行して死亡に至る経過をとった．宿主側の要 因が，発症だけでなく病状の進行を規定する因子 として重要であることを示唆していると考えられ た．

以上，同胞 3 人の肺 MAC 症報告例は国内で初 めてであり，また剖検所見が得られた貴重な症例 と考え報告を行った．

謝辞：画像所見についてご教示をいただきました当院 放射線部の野間恵之先生，病理所見についてご教示をいた だきました当院病理の小橋陽一郎先生，細菌学的検査にお いてご協力をいただきました当院感染症検査室の皆様に 深謝いたします．

なお，本論文の要旨は第 45 回日本感染症学会中日本地 方会総会（2002 年 11 月，大阪）で発表し，学術奨励賞を受 賞した．

文 献

1）American Thoracic Society ： Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. Am J Respir Crit Care Med 1997；

156：S1―S25.

2）日本結核病学会非定型抗酸菌症対策委員会：肺 非結核性抗酸菌症診断に関する見解−2003 年．結 核 2003；78：569―72.

3）Levin M, Newport MJ, D Souza S, Kalabalikis P, Brown IN, Lenicker HM,et al.：Familial dissemi- nated atypical mycobacterial infection in child- hood ： a human mycobacterial susceptibility gene? Lancet 1995；345：79―83.

4）久保 等，飯塚 一：Mycobacterium aviumによる 皮膚非定型抗酸菌症の姉妹例．臨皮 1999；53：

541―4.

5）Frucht DM , Holland SM ： Defective monocyte costimulation for IFN-γproduction in familial dis- seminated Mycobacterium avium complex infec- tion ： abnormal IL-12 regulation . J Immunol 1996；157：411―6.

6）Tanaka E, Kimoto T, Matsumoto H, Tsuyuguchi K, Suzuki K, Nagai S,et al.：FamilialMycobacte- rium avium complex disease . Am J Respir Crit Care Med 2000；161：1643―7.

7）桑原克弘，渡辺 靖，和田光一，土屋俊晶：肺My- cobacterium avium症の家族内発症例に対する IS 1245をプローブとした分子疫学的検討．結核 2004；79：519―23.

8）島津和泰，中川義久，蛯原桃子，阿萬久美子，瀬 戸真由美，正木孝幸：非定型抗酸菌症患者の背景 因子に関する臨床的検討，発症要因と環境につい て．結核 1998；73：287―93.

Three Sisters of Pulmonary Mycobacterium avium Complex Disease

Tetsuro INOUE

, Eisaku TANAKA

, Minoru SAKURAMOTO

, Masayoshi MINAKUCHI

, Yuji MAEDA

, Ko MANIWA

, Kunihiko TERADA

, Shunsuke GOTO

,

Tomoshi TAKEDA

, Masaki OKAMOTO

, Hiroshi ASANO

, Masaru KOMATSU

, Mizuho IWASAKI

, Yoko NAGASAKA

& Yoshio TAGUCHI

1）Department of Respiratory Medicine,^2）Department of Clinical Pathology, TENRI Hospital

We reported three sisters of pulmonary Mycobacterium avium complex（MAC）disease. The old- est sister was complaining of bloody sputum, and cultures were positive for M. avium. By monother- apy with clarithromycin, symptom and imaging findings had shown no progression for six years. The second sister was complaining of productive cough, and cultures were positive for M. intracellulare . Her symptom and imaging findings had shown no progression for seven years without any treat- ment. The third sister had rheumatoid arthritis and diabetes mellitus, and cultures were positive for M. intracellulare . Although she received chemotherapy with rifampicin, clarithromycin, ethambutol, and kanamycin, symptom and imaging findings had progressed gradually. She died of respiratory failure four years later. Autopsy findings revealed no disseminated MAC disease. The results which three cases showed different isolate patterns and clinical courses suggest the importance of underly- ing anti-mycobacterial immunological impairment and defects of local host defense rather than viru- lence of infected strains as the pathogenesis of pulmonary MAC disease.

〔J.J.A. Inf. D, 79：341〜347, 2005〕