別記第18号様式(第10条第1項関係)
被保険者氏名
区記入欄
注意事項
(1) この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。 (2) 遺族年金には、寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。
(3) 預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写 しを添付してください。配偶者がいらっしゃる場合は、お二人の合計金額をご記入下さい。
(4) 書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
(5) 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第１項 の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。
受付 連絡者氏名
連絡者住所 本人との関係
介護保険負担限度額認定申請書
施 設
所在地
名称 昭和・平成 年 月 日
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
（申請先）豊島区長 年 月 日
フリガナ
第 段階
□
その他(現金等) 円
負債
円男 ・ 女
生活保護受給者/住民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者
住民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】収入額の 合計額が年額80万円以下です。
住民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】収入額の 合計額が年額80万円を超えます。
受給している全て の年金の保険者に ○して下さい。
日本年金機構 地方公務員共済 国家公務員共済
私学共済
負担段階
連絡先
電話番号 配偶者の 住民税課税状況
課税 ・ 非課税
有効期間 年 月∼ 年 月 預貯金、有価証券等の金額の合計が1,000万円（夫婦は2,000万円）以下です。 ※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり
明 ・大 ・ 昭 年 月 日 性 別 個人番号
被保険者番号
入所年月日
(現住所と異なる場合は記入) 生 年 月 日
住 所
連絡先
個人番号 明 ・大 ・ 昭 年 月 日
有 ・ 無
配偶者「無」の方は、以下の「配偶者に関
する事項」の記入は不要です。
連絡先住 所
配 偶 者 の 有 無
配 偶 者 に 関 す る 事 項
預貯金額(合計) 円 有価証券(合計) 円
氏 名
生 年 月 日
収 入 等 に 関 す る 申 告
□
□
預 貯 金 等 に 関 す る 申 告
□
フ リ ガ ナ本 年 1 月 1 日 現 在 の 住 所
（受給している年金に○して下さい）
裏面もありますので、必ずご記入下さい。
（受給している年金に○して下さい）
申告した預貯金等の内容が確認できる、通帳の写し等を添付しましたか？
遺族年金・障害年金の収入がある方は、収入等に関する申告欄に○をつけましたか？
配偶者の有無は記入しましたか？
(成年被後見人の場合は、成年後見人の住所・氏名・捺印となります。)
年 月 日
〈本 人〉
住所
氏名
豊島区長 様
お名前の横に捺印はしましたか？
介護保険負担限度額認定のために必要があるときには、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他
の関係機関(以下「銀行等」という。)に私及び私の配偶者(内縁関係の者を含む。以下同じ。)の課税状況及
び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
また、貴区長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を 銀行等に伝えて構いません。
配偶者のいらっしゃる方は、配偶者に関する事項を記入しましたか？
預貯金等に関する申告は記入しましたか？
※本人、配偶者が記入できない状態の場合は、親族等の方が代理記入して下さい。
〈配 偶 者〉
住所
氏名
申請書を提出する前にもう一度ご確認ください。
介護保険法第203条に基づき、銀行等に預貯金の照会を行う場合がありますので、下記の同意書にご記入をお願いします。
