全上下顎同時移動術を行った高度顎変形症の1例

全上下顎同時移動術を行った高度顎変形症の1例

東京女子医科大学 歯科口腔外科（主任：扇内秀樹教授）   オギウチ  ヒデキ   ノムラ  マユミ  ナトリ  マサヨシ

  扇内 秀樹・野村 真弓・名取 正喜

  ヤマザキ   タカシ サングウ  ヨシクニ

  山崎  卓・三宮 慶邦

（受付 平成4年2月7日） 緒  言  近年，顎変形症患者に対しての手術手技の進歩 や手術器具の改良・開発と矯正歯科との共同治療 により，矯正歯科治療だけでは治療不可能な複雑 かつ高度の症例でも，外科的矯正治療の併用によ り良好な結果を得られるようになった．  今回我々は，上顎歯列弓の著しい狭窄および下 顎骨の過成長を伴った高度顎変形症に対しLe Fort I型骨切り術と下顎枝矢状分割法による全上 下顎同時移動術を施行した1症例を経験したので 報告する．          症  例  患者：17歳，男性．  主訴：下顎の突出および咀噛障害．  家族歴：特記事項なし．  既往歴：慢性副鼻腔炎．  現病歴：13歳頃より下顎の前突に気づくも放 置．その後，成長とともに顔貌の変形および咀囎 障害が著明となり，近歯科医を受診．矯正治療が 必要といわれ当科を紹介された．  現症：身長183cm，体重60kgで良好．  顔貌所見：下顎の左方偏位を認め，左右非対称 で側貌は鼻翼基底部の陥凹感および下顎の突出が 著明である（図1）．  ロ腔内所見：臼歯部咬合関係は両側ともAngle 分類Class IIIで，上顎右側犬歯の欠如および上顎 図1 術前術後の顔貌所見  左：術前，右：術後． 歯列の著しい狭窄が認められる．下顎臼歯部は左 右とも舌側に傾斜し，前歯部はやや歯列不正を示 Hideki OGIUCHI， Mayumi NOMURA， Masayoshi NATORI， Takashi YAMAZAKI and Yoshikuni SANGU〔Department of Oral and Maxillofacial Surgery（Director：Prof Hideki OGIUCHI）Tokyo Women’s Medical College〕：Surgical correction of severe jaw deformity by two jaw orthognatic surgery： report of a case

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        図2 術前術後の口腔内所見 左上：術前正面，右上：術後正面，左下：術前側面，右下：術後側面． し，over jet−10mm， over bite−5mmで左右第 2大臼歯のみが咬合するopen biteを呈している （図2）．  X線所見：側貌セファログラムでは上顎骨の 後退および下顎骨の前突を示し，上下顎骨の前後 差が小となり，また下顎角の開大および後下方回 転を示している．正貌セファログラムでは上顎に 対して下顎前歯が左側へ3mm偏位している（図 3）．  セファログラム分析：Skeltal patternとして はConvexity， A・B plane， SNA， SNBより上顎 の劣成長および下顎の過成長を，Gonial angle， Ramus angleより下顎角の開大と回転が認めら れた．Denture patternとしては下顎前歯部の舌 側傾斜を認め，Ricketts法分析においてDolico facial typeに属し，下顎骨体長の過成長を認めた （図4，5）．  臨床診断：上顎の後退を伴った下顎前突症 （Skeltal Class III）  治療方針：（1）術前矯正として上顎歯列の開大 とレベリング，（2）手術直前の術後予測，（3）手 術法はLe Fort I型骨切り術と腸骨移植および下 顎枝矢状分割法による全上下顎同時移動術，（4） 手術直後の資料採取，（5）術後矯正を行う，など 決定された．  処置および経過：矯正治療に先立ち下顎両側智 歯の便宜抜去を行った，術前矯正期間は2年3カ 月を要し，手術時の患者年齢は19歳8ヵ月であっ た．  手術計画：正側貌セファログラム上でpaper surgeryを行うとともに（図6），半調節性咬合器 に装着した歯列模型上でmodel surgeryを行っ た．その結果Le Fort I叢叢切り術により上顎骨 を約5mm前方移動させ下顎骨を左側に約8mm，

右側に約10mm後方移動し，さらに下顎は7り

counter rotationするよう設定した（図7）．  手術：1989年12月12日気管切開によるGOE全 麻下にてdouble splint顎位決定法を応用した上

     Me己n  S， D．   M．V． ・Faci31・n61・    86」  3・3 ｛90。5） ・C・・v・・itY     5・4 3・。 〔一9 ） ・A’Bpbn2  −5・2 2・5〔4｝ ・Mandibul己「Plan。   24・8  5・9 〔40．5， ・Y・a・i5      54・0  3・1 ｛65  ） 6、。ccl・5・l p1…  8・4 4．2 d8 1 71・【・・i・・i・・1  ：3L6 5・6 〔151） 8．L・1ヒ。 Occlu5己1 2L・3 5・3 〔7 ， 9・し・しし。Mand｝bura・  97・L  4・9  〔75．5レ ユ。・u・11。A・Ppl・爬  7・8 2・5 〔1 ） LL、 FH t・SN pb・e  5・4 2．4 【8 12 S N A      83・4  2・6  177 13．SNB   8・・。 2・5〔81 L4， SNA・SNB dirr．   3．4  L7 〔一4 15．u・11。 FH plan。  1監。・8 5・5 ｛115 且6．L・1＝。 FH pl…  5且5 5・8 ｛66 17．GDmal an已le   H7．5 8」 d39， 旧．R・m・s a・gle  88．5 45 〔811       ；70      巳ぴ’ 十〇      loo 7ス5 曽」o Io      20    、 ho      o、 甲■o     −20 一3．5 T LO       20 ∼ ∼ ・『噛 @ 48 50       60 @ 0 lo     ，関「

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SNA 765 SNB 82 f a 8 59 9 図4 術前セファログラム分析 ll 饗 へ 、 ＼ ワ＼

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図6 側貌セファログラム上でpaper surgery 下顎同時移動術を施行した．止血目的で粘膜切開 部に2％lidocain（epinephrine 80，000倍加）を 注射し上顎両側智歯を抜歯した．  1）Le Fort I型骨切り術（図8）  上顎歯列弓にほぼ平行で歯肉頬移行部を両側の 第1大臼歯を結ぶよう半可状に粘膜骨膜切開を行

図7 歯列模型でmodel surgery   レ

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図8 Le Fort I型骨切り術 う．粘膜・骨膜を剥離し，上顎結節部は切開部後 端よりトンネル上に剥離する．骨切り線は各歯根 尖より5mm以上上方で，梨三口縁側壁から上顎 洞前壁，頬骨下稜を経て上顎結節まで直線的に細 い丘ssure barで骨切りを行う．  次いで，nasen sept㎜meiselで鼻中隔を切離 して口蓋と分離し，tubermeiselで上顎結節と翼 状突起縫合部を分離する．そして，わずかに残っ た結合部である鼻腔外壁の後方部と上顎結節の一

部はRawの鉗子で上顎骨を下方に圧迫骨折さ

せ，完全に可動化したら，対顎歯列を基準とした 中間スプリントを装着しこれをガイドに上顎骨を 前方に移動し，上顎骨の位置を決め，シャンピーミ ニプレートで固定した，  2）下顎枝矢状分割法（図9）  下顎枝前縁に沿って下顎第1大臼歯部まで切開 し，粘膜骨膜を剥離し，下顎枝後縁および下縁ま で広く露出させる．内側は下顎孔上方から下顎切 痕部まで剥離し下歯槽神経血管束を内側へ圧迫し progenie hakenを挿入する．骨切りはまずLin・ demann barで下顎孔上方で下顎枝内側緻密骨質 だけを平行に切り込み，外側面の骨切りは外斜線 に沿って且ssure barで第2大臼歯遠心部の下顎 体外側緻密骨質を垂直に下顎下縁に達するまで切 離する．そしてmeiselを挿入しhammerで叩き ながら内外骨片を分割する．反対側にも同様の操 作を行い，下顎骨体を可動化させる。下顎骨の位 置は最終スプリントで決め，暫間的に顎間固定を する。骨移動にて重複した部分の外側骨を骨削除 し，ミニプレートで分割骨片を固定した．また， 上顎骨移動後の間隔を右腸骨稜より4×7cmの骨 を採取して補填した．上下顎粘膜縫合を行い，左 右側歯肉頬移行部にドレーンを挿入し，顎間固定 を行い手術を終了した．  手術時間は7時間30分で，出血量は1，180m1で あった．術中濃：厚赤血球400mlと保存血400m1の 輸血を行った．術後貧血が認められたが約2週間 で回復した．また，術直後より右下二部の知覚麻 痺を訴えていたが約2ヵ月で完全消失している． 側貌セファログラムの初診時と術後の重ね合わせ （図10）では良好な顔貌が得られており，術後顔貌 写真でも中顔面部の陥凹が消失し，下顎の突出も 改善され，適正な顎関係が得られた（図1∼3）．

下顎枝   ’ ●  ， ， 骨切り線

 図9

下顎枝矢状分割法     下顎骨体を後退させる 一〇RIG1隠A」 ＿＿@一一7AFTER醒 ’

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，統・り     1 図10初診時と術後の側貌セファログラム比較 顎間固定は術後6週間で除去し，開口訓練にて約 30mmの開口を得たので1月26日退院した．更に 咬合関係の改善のため術後矯正治療を行った．術 後2年現在，後戻りもなく良好に経過している．          考  察  顎変形症，特に下顎前突症の手術野老は最近急 速に増加しつつある1）．これは患者の顔貌に対す る美意識は勿論であるが，咬合に対する関心が深 くなってきたためであろう．  下顎前突症は一般に歯性と骨格性とにわけら れ，若年者であれぽ矯正装置により治療すること が可能であるが，顎の発達がほぼ完成した17∼18 歳以降でかつ骨格性の場合は，矯正治療だけでは 正常な顔面形態と咬合状態を得ることは困難であ る．  外科的矯正法は顔貌の審美的な改善と咬合状態 の回復が主目的であるが，近年の顎顔面外科手術 法の発展と矯正歯科とのチームアプローチによる 総合的な治療がこれらを満足させる好結果をもた らしている2）．  全上下顎同時移動術は上下顎に原因のある高度 な下顎前突症で，下顎あるいは上顎単独の手術で は形態的・機能的な改善が困難な症例や顔面非対 称・顔面高径に異常のある症例など複雑な顎顔面 変形症が適応と考えられる．  術式としてはしe Fort I魚骨切りと下顎枝矢状 分割法の併用によることが多いが3）∼5），咬合平面， 下顎頭，顔面頭蓋などが調和のとれた位置的関係 を得ることが重要であり，前後的変形に加えて， 強い左右的・上下的変形を呈する高度の顎顔面変 形症例では術前設計どお’りに正確に骨片を三次元 的に移動し，固定することは必ずしも容易でない． 本手術法を報告したObweges6r3）の位置決定法で は咬合平面傾斜角を左右で一致させることは困難 なこともあり，しかもfree−handで骨接合をしな ければならない欠点がある．Lindorfら6）， Gross ら7）によって報告されたdouble splint法は下顎骨 もしくは上顎骨のいずれかを骨切りして可動化し たのち，対顎歯列を基準にして咬合器上で作製し ておいた中間スプリントを用いて骨片を移動固定 し，次いで対顎の骨切りを行い，その顎骨片を固 定するための最終スプリントを用いる方法がある が，Lindorfら3）は下顎を， Grossら4）は上顎を最初 に骨切りを行っている．山内ら8》は術前の側位セ ファロ写真分析とmodel operationにより設定し た位置を半調節性SAM咬合器と顔弓を用いて記 録し術中Le Fort I型骨切りを行い，可動化した 上顎骨片を頭蓋と顎関節との位置的調和を保って 術前に設定した位置を再現する方法を報告してい ’る．これらdouble splint法は段階的に手術を進め ることができ，対顎歯列に位置付けと固定を求め るため，簡便に骨片を移動固定することができる．

 これら段階的な手術法は近年のミニプレートの 開発と発展により術前設計どおりに骨片を正しく 移動し固定することが可能になったためである．  今回の我々の手術においてもdouble splint法 を用い，上顎骨切り術を最：初に行い次いで下顎枝 矢状分割法を行ったが，ほぼ術前設計どおりに移 動固定できた．       結  語  今回，下顔面のみならず中顔面にもおよぶ著明 な顎変形症例に対し，術後の顔面形態を多方面か ら予測し，治療：方針に従って術前矯正，Le Fort I 型骨切り術と下顎枝矢状分割法の併用手術，術後 矯正を行い良好な咬合関係と顔貌の改善が得られ た．  本論文の要旨は東京女子医科大学学会第283回例会 において発表した．       文  献  1）仁平孝幸，伊藤 潔，小林元夫ほか：わが国にお    ける外科的矯正治療の現状と問題点一歯学部・歯   科大学矯正科，医学部・医科大学歯科口腔外科の  アンケート調査一．日矯歯誌 49：538−544，1990 2）野間弘康，柿沢卓，小坂肇：Jaw Defo㎜ity  の外科的矯正治療．1．下顎前突症について．日  歯評論 404：21−31，1976 3）Obwegeser H： Die einzetige Vorbewegung  des oberkiefers und Ruckbewegung des Unter  kiefers Zur Korrektur der extremen Progenic．  Schwez Mschr Zahnheilk 80：547−556，1970 4）鶴木 隆：Zurich大学顎顔面外科の現況（完）顎  矯正外科，頭蓋顔面外科（下）．日歯評論 478：  189−204， 1982 5）大屋高徳，工藤哲吾，藤岡幸雄：全上下顎同時移  動術の検討，とくに手術術式を中心として．顎変  形誌 4：137−139，1985 6）Lindorf HH， Stenbauser EW：Correction of  jaw deformities involving simultaneous  osteotomy of the mandible and maxilla． J  Maxillofac Surg 6：239−244，1978 7）Gross BDJ， James RB：The surgical  sequence of combined total maxillary and  mandibular osteotomies． J Oral Surg 36：  513−522， 1978 8）内山健志，堀川晴久，木住野義信ほか：全上下顎  骨同時移動術における顔弓を用いる上顎骨骨片位  置決定法．日口外誌 37：982−992，1991