はじめに
サルコイドーシス（以下サ症）における自然気胸の発症 は約2～4％1,2）と比較的稀な合併症とされている．気胸の 合併は線維化や囊胞性病変を呈した末期サ症で多い が1,3,4），稀に気胸が初発症状となった早期と思われるサ症 の報告2,5—7）も散見される．今回，著者らは自然気胸を契機 に診断に至ったサ症の1例を経験したため文献的考察を加 え報告する．症例提示
症例：33歳，女性． 主訴：胸痛，咳嗽，呼吸困難． 既往歴：特記すべき事項なし． 生活歴：喫煙歴10本/日×10年間，現喫煙者．飲酒歴なし． アレルギー歴なし．ペット飼育歴ミドリガメ，金魚，ウー パールーパー．粉塵曝露歴なし． 内服歴：常用薬なし．健康食品やサプリメントなし． 職業歴：運送業． 家族歴：父 気管支喘息． 最終月経歴：X年5月10日 現病歴：X年6月某日，起床時に心窩部痛を自覚し近医を 受診，ファモチジンと漢方薬（詳細不明）の処方を受けた が呼吸困難，咳嗽，右背部痛が出現し次第に増悪したため 同日当院救急外来を受診した．胸部X線写真で右3度気胸 と診断しドレナージ目的で同日入院となった． 入院時現症：身長159 cm，体重49 kg，BMI 19.4 kg/m2， 血圧149/84 mmHg，脈拍93回/分・整，体温36.9℃，SpO2 96％（室内気），眼瞼結膜に貧血なく眼球結膜に黄疸なし， 表在リンパ節を触知せず，心雑音なし，右肺音の減弱あ り，その他肺雑音を聴取せず，腹部平坦，軟，圧痛なし， 下肢浮腫なし，ばち指なし． 画像所見：入院時胸部X線では右肺の著明な虚脱と縦隔 の左方偏移を認め，左肺では肺門付近に淡い粒状影を認め た（Figure 1）． 臨床経過：入院後，右側胸部前腋窩線からトロッカーカ テーテルを挿入し胸腔ドレナージを開始し，第6病日にド レーンを抜管した．第7病日に撮影した胸部high-resolu-tion CT（HRCT）（Figure 2a，b）では両側肺尖部に薄壁 を有する気腫性囊胞を認めるほか，両側上肺野優位に広が り一部では集簇している粒状影，すりガラス影を認め，胸 膜直下にも病変を認めた．明らかな縦隔，肺門リンパ節腫 大は認めなかった．血液検査（Table 1）では炎症反応や気胸を契機に診断されたサルコイドーシスの1例
吉積悠子1），冨岡洋海1），勝山栄治2），河端美則3）【要旨】
症例は33歳，女性，現喫煙者．X年6月に右気胸のため当院救急外来を受診し，入院の上で胸腔ドレナージを施行した． 気腫性囊胞評価目的の胸部CTで両肺びまん性に微細粒状影を認めた．血清学的検査，気管支鏡検査を施行し感染症は否定 的だったが診断には至らず，同年8月に胸腔鏡下肺生検を施行，生検組織の病理所見で囊胞壁内に炎症細胞浸潤，非乾酪性 類上皮細胞肉芽種による胸膜弾性板断裂所見を認め，サルコイドーシスの診断に至った．肺外病変は認めず，無症状のため 無治療経過観察としていたが，X＋1年2月以降咳嗽が出現，両肺微細粒状影の増悪も認めステロイド治療を開始し，以後漸 減中である．本例は気胸を契機に診断し得たサルコイドーシスであり，サルコイドーシスと気胸との関連が示唆された． ［日サ会誌 2018; 38: 71-75］ キーワード：サルコイドーシス，気胸，非乾酪性類上皮細胞肉芽腫，ブラA Case of Sarcoidosis Diagnosed with Pneumothorax
Yuko Yoshizumi1）, Hiromi Tomioka1）, Eiji Katsuyama2）, Yoshinori Kawabata3）
Keywords: sarcoidosis, pneumothorax, non-caseating epithelioid cell granuloma, bulla
１）神戸市立医療センター西市民病院 呼吸器内科 ２）神戸市立医療センター西市民病院 臨床病理科 ３）埼玉県立循環器呼吸器病センター 病理診断科 著者連絡先：吉積悠子（よしづみ ゆうこ） 〒653-0013 兵庫県神戸市長田区一番町2丁目4番地 神戸市立医療センター西市民病院 呼吸器内科 E-mail：yukichi30940@gmail.com
１）Department of Respiratory Medicine, Kobe City Medical Cen-ter West Hospital
２）Department of Pathology, Kobe City Medical Center West Hospital
３）Division of Diagnostic Pathology, Saitama Prefectural Cardio-vascular and Respiratory Center
臓器障害は認めず，KL-6は基準値内でSP-Dは軽度上昇し ていた．可溶性IL-2受容体（sIL-2R）は軽度上昇，感染症 関連検査では水痘ウイルスIgGの上昇以外異常所見を認め なかった．ACEは正常上限であった．気胸ドレーン抜去約 1 ヵ月後に気管支鏡検査を行った．気道粘膜に特記すべき 異常を認めなかった．右B8で気管支肺胞洗浄（BAL）を施 行し，BAL液の細胞数は増加（2.5×105/mL）していたが， 細胞分画ではマクロファージ優位でリンパ球比率は5％と 上昇を認めず，CD4/8比は1.25であった．右B8aからの経 気管支肺生検（TBLB）では小型の非乾酪壊死性肉芽腫を 散見しグロコット染色，Ziehl-Neelsen染色は陰性であり， また一般細菌，真菌および抗酸菌培養や結核菌PCR検査 ではいずれも陰性だった． 右肺S2の気腫性囊胞切除術 （VATS）施行の際に確定診断目的に右肺S4，S8の生検を 追加した．非乾酪性類上皮細胞肉芽腫（Figure 3）の他， 胸膜直下や切除した囊胞壁内にも炎症細胞浸潤や多核巨 細胞を伴った類上皮細胞肉芽腫を認めた（Figure 3b， 3c）．広義間質を中心とした病変には繁殖期，増殖期病変 が混在し，胸膜や囊胞壁には線維化を認めた．EVG染色で は線維性囊胞壁の弾性板を一部破壊する肉芽腫も認めら れた（Figure 3d）．VATS後に行ったFDG-PET検査（Fig-ure 2c）では肺野のすりガラス影に一致して軽度FDG集 積を認め，また左鎖骨上窩，両外腸骨動脈周囲リンパ節に 集積を認めた．眼病変，心病変，皮膚病変は検索しうる限 Figure 1. 入院時胸部X線 右肺の著明な虚脱を認め，左肺では肺門付近に淡い粒 状影を認めた． Figure 2. 画像所見 a ．第7病日胸部HRCT：両肺尖部に囊胞を認めた． b ．第7病日胸部HRCT：両肺野びまん性に粒状影，スリガラス影を認め，一部胸膜下にも分布していた． c ．FDG-PET：左鎖骨上窩，両外腸骨動脈周囲リンパ節，両肺にFDG集積を認めた． a b c
り指摘できなかった．
以上より，サ症組織診断群，肺サ症病期分類Ⅲ期と診断 した．気胸治療後は胸痛，咳嗽，呼吸困難は消失し無治療 経過観察とした． なお， 肺生検後，KL-6は348 U/mL， ACEは17.1 U/L，sIL-2Rは569 U/mLといずれも自然に減 少した． 約8 ヶ月後に咳嗽の出現とともに胸部HRCTで両肺粒状 影の悪化（Figure 4），またKL-6は458 U/mL，ACEは21.5 U/L，sIL-2Rは607 U/mLと上昇したため経口ステロイド （PSL 25 mg/日）を開始し慎重に漸減をすすめている．
考察
本例は胸膜や囊胞壁の類上皮細胞肉芽腫で線維化を認 めたものの，病変の主体は繁殖期と増殖期病変であり，比 較的早期のサ症と考えられ，気胸がサ症の発見，診断の契 機となった．サ症における気胸の合併は1948年にFreiman が初めて報告8）し，Sharmaらの文献集計でその頻度は2％ であり1），比較的稀な合併症である．気胸は線維化や囊胞 性病変を呈した末期サ症においてみられることが多い が1,3,4），稀にサ症の初発症状となる場合もある5—7）．著者ら が検索した限り，本邦からは16例の気胸を合併したサ症 の報告があり，そのうち5例が本例と同様に気胸を契機に サ症の診断に至っていた（Table 2）．これら5例はいずれ も現喫煙者であり，線維化所見を認めた症例3を除き，早 期サ症に気胸を合併していた． サ症における気胸発生機序は気腫性囊胞の破裂や胸膜 下肉芽腫の壊死が考えられている3）．サ症に肺囊胞ができ る機序は，①細気管支レベルのair trappingによる肺胞構 造の拡張・破壊，②肉芽腫性炎症による肺実質障害での虚 脱・牽引，③肉芽腫の産生するサイトカインによる肺障害 からの気腫性変化などが推測されている2,11）． 実際に Sharmaらは組織学的に証明されたサ症180例中5例に気胸 を認め，うち2例で開胸肺生検を施行し胸膜の広範におよ ぶ非乾酪性肉芽腫を証明している1）．本例では囊胞形成の 機序は明らかではなく，サ症以外に喫煙による気腫性囊胞 形成や偶発的な気胸の発症も考えられたが，囊胞壁内にも 肉芽腫性病変を認め，EVG染色では肉芽腫による囊胞壁 の胸膜弾性板断裂を認めたことから，既存の囊胞において リンパ流のある囊胞壁にサ症病変が形成され，活動性とと もに囊胞壁胸膜の脆弱性が起こり，気胸の原因となった可 能性も考えられた． 本例は肺サ症Ⅲ期と診断し，約8 ヶ月間無治療経過観察 としたが，肺病変の悪化に際しステロイド治療を開始，以 後，減量し継続している．サ症に合併した気胸の治療とし て，特に胸膜直下の肉芽腫の壊死が機序として考えられる 場合は気胸再発予防や再発後の肺機能障害軽減に寄与す るとして， ステロイド投与を考慮すべきとされてい る1,2,11）．本例でも現在までのところ気胸の再発はなく，再 発予防に有効であった可能性がある．但し，ステロイドに よる気胸の治癒遅延も懸念されるため，投与は慎重にすべ きと思われる． 以上，自然気胸を契機に診断にいたったサ症の1例を報 告した．本例では，病理学的に気腫性囊胞壁での肉芽腫に よる胸膜弾性板断裂所見を認め，サ症と気胸との関連性が Table 1. 入院時検査所見 Hematology WBC 5020/μL Neu 72.5％ Ly 17.5％ Mo 8.2％ Eo 1.6％ Ba 0.2％ RBC 440×104/μL Hb 12.0 g/dL Hct 35.8％ Plt 24.0×104/μL Biochemistry TP 6.45 g/dL Alb 3.92 g/dL AST 14 IU/L ALT 7 IU/L γGT 13 IU/L LD 160 IU/L CK 69 IU/L T-Bil 0.5 mg/dL Cl 109 mEq/L BUN 9 mg/dL Cr 0.59 mg/dL Na 142 mEq/L K 4.1 mEq/L Serology CRP 0.1 mg/dL KL-6 465 U/mL SP-D 163.7 ng/mL ACE 21.4 U/L IgG 1344 mg/dL IgA 124 mg/dL IgM 136 mg/dL CH50 41 U/mL C3 79 mg/dL C4 24 mg/dL sIL-2R 626 U/mL Chlamydia pneumoniae （ELISA） IgG index 0.1 IgA index 0.2 IgM index 1.11 Mycoplasma Ab（PA） ＜×40 HSV-IgG ＜2.0 HSV-IgM ＜2.0 VZV-IgG 44.9 VZV-IgM 0.48 CMV antigenemia （－） （C7HRP） β-D-glucan ＜5.0 pg/mL IGRA T-spot.TB ESAT-6 0 CFP10 0Bronchoalveolar Lavage Fluid Recovery 93 mL/150 mL（62％） TCC 2.5×105/mL Mφ 95％ Lym 5％ CD4/CD8 1.25 Cytology classⅡ Culture negative
（Bacteria, Fungus, Acid-fast Bacilli）
VZV-DNA negative
Figure 4. 経過胸部HRCT． X＋1年2月：両肺粒状影が悪化した． Figure 3. 肺病理組織所見（右S2）． a ．気管支肺動脈束に沿ってみられた類上皮細胞肉芽腫．血管構造は保たれていた．（HE染色，×10） b ．囊胞壁内に炎症細胞浸潤を認めた．（HE染色，×1） c ．3bの拡大像．囊胞壁内の多核巨細胞肉芽腫．（HE染色，×10） d ．線維性囊胞壁の弾性板を一部破壊する肉芽腫．（EVG染色，×10） a b c d
示唆された． 謝辞：本例の胸部手術を行っていただきました当院呼 吸器外科竹尾正彦先生に深謝いたします．本例は第37回 日本サルコイドーシス／肉芽腫性疾患学会総会（2017年11 月4日名古屋市）にて発表し，学会誌投稿の推薦を受けた．
引用文献
１）Sharma Om P. Sarcoidosis: Unusual pulmonary manifestations. Postgrad Med 1977; 61: 67-73.
２）Froudarakis ME, Bouros D, Voloudaki A, et al. Pneumothorax as a first manifestation of sarcoidosis. Chest 1997; 112: 278-80. ３）Rockoff SD, Rohatgi PK. Unusual manifestations of thoracic
sarcoidosis. AJR Am J Roentgenol 1985; 144: 513-28.
４）松島敏春，吉田直之，原 宏紀，他．多発性気腫性囊胞，自然気 胸を呈した肺サルコイドーシスの1例．日胸疾会誌1983; 21: 1111-5. ５）小宮武文，松島敏元，木村 丹，他．自然気胸を契機として発見 された結節型肺サルコイドーシスの1例． 日胸疾会誌1995; 33: 433-7. ６）木部敦子，永田忍彦，若松謙太郎，他．気胸で発見，診断された サルコイドーシスの1例．日サ会誌2006; 26: 29-33. ７）中島裕康，川上豪仁，北里裕彦，他．気胸を契機に胸腔鏡で確定 診断を得た気管支・肺・胸膜病変を有するサルコイドーシスの1 例．気管支学2010; 32: 534-40.
８）Freiman DG. Sarcoidosis. N Eng J Med 1948; 239: 664-71. ９）馬渕仁志，知花なおみ，喜屋武幸男，他．気胸を契機に診断され
たサルコイドーシスの1例．那覇市立病院医学雑誌2010; 2: 37-41. 10）Judson MA, Strange C. Bullous sarcoidosis: a report of three
cases. Chest 1998; 114: 1474-8.
11）Manika K, Kioumis I, Zarogoulidis K, et al. Pneumothorax in sarcoidosis. J. Thorac Dis 2014；6：S466-9.
Table 2. 本邦における気胸を契機に診断した肺サ症の症例報告 症例 年齢 性別 喫煙歴 診断方法 病理所見 肺サ症病期 肺外病変 治療 経過 15） 24 男 current 10本/日×5年 TBLB 非乾酪性類上皮細胞肉芽腫リンパ球浸潤 Ⅲ 心臓 PSL 軽快 26） 45 男 current 20本/日×29年 TBLB 非乾酪性類上皮細胞肉芽腫リンパ球浸潤 Ⅲ （－） PSL 軽快 39） 52 女 current 15本/日×20年 VATS 類上皮巨細胞 リンパ球浸潤や線維化 胸膜下囊胞付近の気管支拡張 Ⅳ 皮膚 眼 PSL 軽快 47） 27 男 current 20-40本/日×7年 VATS 非乾酪性類上皮細胞肉芽腫肉芽腫周囲に気腫性変化 Ⅲ （－） PSL 軽快 自験例 32 女 10本/日×10年current VATS 囊胞壁内に多核巨細胞肉芽腫非乾酪性類上皮細胞肉芽腫 肉芽腫による弾性板断裂 Ⅲ （－） PSL f/u
VATS: video-assisted thoracoscopic surgery TBLB: transbronchial lung biopsy
PSL: prednisolone f/u: follow up
