前向き観察研究による乳がん術後照射部位における皮膚バリア機能の
経時的変化と他覚症状・自覚症状との関連
宮前 奈央 土田 敏恵
兵庫医療大学看護学部
Changes in the skin’s barrier function during radiotherapy for breast cancer
and the relationship between longitudinal changes, signs, and symptoms:
a prospective observational study
Nao Miyamae, RN, WOCN, MSN and Toshie Tsuchida, RN, ET, PhD School of Nursing, Hyogo University of Health Sciences
Abstract
Objective: We aimed to identify and describe changes in the barrier function of irradiated skin by comparing the same site before and after radiotherapy in patients with breast cancer. We also examined the relationship between these changes and the signs and symptoms of the affected skin.
Methods: We performed the present, prospective, observational study of female patients receiving postoperative irradiation for breast cancer. We observed and measured changes in the skin’s barrier function and compared the subsequent signs and symptoms at the same site before and eight weeks after radiotherapy.
Results: In total, 28 subjects were analyzed. The mean patient age was 56.9 years. Sebum increased in weeks 1 and 2 after treatment, skin pH increased at week 3 of treatment and weeks 1 and 2 after treatment, and skin surface temperature continued to increase after week 2 of treatment and was significantly higher in the presence of erythema. During desquamation, the stratum corneum showed diminished hydration. The relationship between the symptoms and barrier function positively correlated with itching and skin surface temperature.
Conclusions: During radiotherapy for breast cancer, the skin barrier function changed continuously from the early stage of therapy to week 8 after treatment. We identified some signs（e.g., erythema, desquamation）and symptoms（e.g., itching）as indicators of functional changes in the skin barrier.
Key Words：radiotherapy, breast cancer, skin barrier function, skin care
連絡先（Corresponding author）：宮前 奈央 宮前 奈央（1375-10） 受理日：2020 年 3 月 31 日
兵庫医療大学看護学部 採択日：2020 年 11 月 29 日
はじめに
日 本 人 女 性 の 乳 が ん 罹 患 率 は 年 々 増 加 傾 向 に あ り、2019 年の部位別予測がん罹患数は女性で最も多い 92,200 人と推定されている1）。乳がんの治療は患者の病 状に応じて手術療法、薬物療法、放射線療法を組み合わ せて行われる。乳がん術後の放射線療法（以下、乳が ん術後照射とする）について、2005 年の Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group（EBCTCG）によ るシステマティックレビューで、局所制御率の向上が報 告された2）。そのため手術療法後の放射線療法が積極的 に検討されており、乳がん術後照射を受ける患者は今後 も増加することが予想される。 放射線療法（以下、治療とする）による有害事象の 1 つに放射線皮膚炎がある。これは放射線による皮膚表層 の炎症反応や基底細胞の分裂機能低下によって生じる、 紅斑や落屑といった他覚的な症状をさす3）。放射線皮膚 炎は一般的に皮膚表面線量が 30 Gy 以上で生じ、総線量 が高い治療で重症化しやすく、治療終盤から治療終了後 1、2 週間で悪化することが多い特徴がある3）4）。乳がん 術後照射では約 95％の患者に放射線皮膚炎が生じるこ とが明らかとなっているが、他覚的な重症度はあまり高 くないことが多い5）6）。乳がん術後照射の放射線皮膚炎 の重症度と皮膚バリア機能の変化の関連をみた研究7）8） はあるが、放射線皮膚炎の重症度は紅斑、落屑、浮腫の 状態を総合して判断するため、それぞれの他覚症状と皮 膚バリア機能の関連は明らかとなっていない。また放射 線皮膚炎は発生のメカニズムから、角質層の水分保持機 能や汗腺皮脂腺機能の低下といった皮膚バリア機能への 影響が予想される。乳がん術後照射によって生じる皮膚 バリア機能の変化に関する研究は少ないものの、治療前 にくらべ治療中に発汗量が低下することや9）、経皮水分 蒸散量が上昇すること7）、治療終了時は角質水分量の低 下や血流量の増加、表皮 pH の上昇が生じることが明ら かとなっている8）10）。しかし皮膚バリア機能の変化を治 療期間中から治療終了後長期間にわたり、縦断的に明ら かにしているものはない。 放射線皮膚炎に伴う自覚症状には疼痛、掻痒感、灼熱 感などがあり、患者の Quality of Life（QOL）に影響を 与えるとされている3）。しかし乳がん術後照射では、放 射線治療前と治療終了時の自覚症状の程度に変化はな く、QOL への影響はあまりないといわれている11）12）。 そのため、乳がん術後照射の放射線皮膚炎のケアは他覚 的な症状の予防や管理に重点が置かれ、おのおのの施設 が経験に基づいて実施している。一般的には照射部位の 愛護的な洗浄、保湿剤や軟膏塗布といったスキンケアが 推奨されているが、皮膚バリア機能の変化に基づいた具 体的な方法や開始時期、継続期間について統一された見 解はない13）14）。今後乳がん術後照射を受ける患者の増 加を鑑み、皮膚バリア機能の変化に基づいた適切なスキ ンケアを行うことは、皮膚の生理機能を正常に保つため の根拠に基づいた看護ケアの実践において重要である。 そこで本研究の目的は、乳がん術後照射部位の皮膚バ リア機能の治療前から治療終了後 8 週目までの変化を経 時的に明らかにし、乳がん術後照射によって生じる他覚 症状と自覚症状が皮膚バリア機能の変化と関連している かを検証することとした。これにより乳がん術後照射に よる皮膚バリア機能の変化に応じたスキンケア方法や、 他覚症状および自覚症状からスキンケア方法を検討する ための一助となる。 要 旨 目的：乳がん術後照射部位の皮膚バリア機能の治療前から治療終了後までの変化を経時的に明らかにし、乳がん術 後照射によって生じる他覚症状および自覚症状と皮膚バリア機能との関連について検証することを目的とした。 方法：乳がん術後照射を受ける女性患者を対象とし、前向き観察研究を行った。放射線治療開始前から治療終了後 8週目まで経時的に皮膚バリア機能と他覚症状、自覚症状について観察、測定を行った。 結果：28名を分析対象とした。対象者の平均年齢は56.9歳で、皮膚バリア機能のうち皮脂量は治療終了後1、2週目 に上昇し、表皮pHは治療3週目と治療終了後1、2週目に上昇し、皮膚表面温度は治療2週目以降継続して上昇がみら れた。他覚症状のうち紅斑がみられる時期は有意に皮膚表面温度が高く、落屑がみられる時期は、有意に角質水分量 が低かった。自覚症状と皮膚バリア機能の関連は、掻痒感と皮膚表面温度に正の相関がみられた。 結論：乳がん術後照射部位において、皮膚バリア機能は治療早期から治療終了後8週目も継続して変化していた。 また他覚症状の紅斑と落屑、自覚症状の掻痒感は皮膚バリア機能の変化の指標となることが明らかとなった。 キーワード：放射線療法、乳がん、皮膚バリア機能、スキンケア倫理的配慮
本研究は兵庫医療大学倫理審査委員会の承認（15039- 1）および研究対象施設の倫理審査委員会の承認（2016-0402）を得て実施した。対象者には研究内容を口頭およ び文書で説明し、書面による承諾を得た。研究対象施設 の標準ケアとして照射部位への保湿ケアが行われていた ため、中断せずに研究を実施した。データ収集はプライ バシーの保護される個室で行い、測定部位の露出が最小 限になるようにした。本研究の結果を報告するにあたり、 個人が特定されないように配慮した。用語の操作的定義
１．皮膚バリア機能 外部刺激から体内を守るための角質細胞の働きによる 角質水分保持機能、汗と皮脂により形成された皮脂膜に よる保湿機能と静菌・緩衝作用、汗腺の働きによる温度 調節機能のこと15）とし、その機能を担う表皮と真皮の 状態も含む。 ２．他覚症状 放射線照射部位に生じる紅斑・落屑とする。 ３．自覚症状 放射線照射部位に生じる疼痛・掻痒感・灼熱感とする。 ４．保湿ケア 研究対象施設で治療時に標準治療として行われている 保湿剤や軟膏を塗布することとする。保湿剤は乳化性基 剤のものをさし、軟膏は油脂性基剤のものをさす。方 法
１．研究デザイン 前向き観察研究。 ２．データ収集期間 2016 年 5 月 1 日～ 10 月 31 日。 ３．対象 本研究はがん専門病院 1 施設で実施し、乳がん術後 （部分切除術および全摘術）照射を受ける女性患者を対 象とした。乳がん術後照射を受ける目的で 2016 年 5 月 から 8 月の間に放射線治療科を受診し、担当医の許可が 得られた患者全数の 29 名に研究協力を依頼した。同側 胸壁に照射歴のある者、皮膚疾患のある者、認知機能 に問題のある者は除外した。サンプルサイズは one-way repeated measures ANOVA を用いた皮膚バリア機能 の経時的変化の分析を想定し、α= 0.05、1-β= 0.8、効 果量 0.25 で算出した結果、14 名と設定された。効果量 は事前情報がなかったため、効果量大の 0.25 を仮定した。４．調査項目および測定機器 １）基本属性
年齢、身長、体重、Body Mass Index（BMI）、総蛋白量、 アルブミン値、ヘモグロビン値、喫煙の有無、術式、過 去の抗がん薬使用の有無、併用療法の有無（分子標的薬、 ホルモン療法）、照射部位、保湿剤開始時期、保湿ケア 内容。 ２）皮膚バリア機能 皮膚バリア機能の状態を表す指標として、以下の項目 を測定した。 （１）皮脂量 皮脂分泌量測定器（Sebumeter® SM815：Courage+ Khazaka GmbH）を用いて測定した。 （２）角質水分量
皮膚水分計（Mobile Moisture® HP10-N：Courage+
Khazaka GmbH）を用い、3 回測定した数値の平均値を 算出した。
（ ３） 経 皮 水 分 蒸 散 量（trans epidermal water loss： TEWL） 経 皮 水 分 量 蒸 散 量 測 定 器（Tewameter® TM300： Courage+Khazaka GmbH）を用いて測定した。 （４）表皮 pH pH 測定器（Skin-pH-Meter® PH905：Courage+Khazaka GmbH）を用い、3 回測定した数値の平均値を算出した。 （５）皮膚の厚み
超 音 波 診 断 装 置（Venue40®：GE Healthcare）と
10MHz のプローブを用い、表皮と真皮の合計を測定し た。プローブは毎回同じ位置に当て、画像中央の数値を 用いた。 （６）皮膚表面温度 皮膚表面温度測定器（Skin-Thermometer® ST500： Courage+Khazaka GmbH）を用い、3 回測定した数値 の平均値を算出した。 ３）他覚症状 照 射 部 位 を 観 察 し、 紅 斑・ 落 屑 の 有 無 を 確 認 し た。また照射側の乳房全体をデジタルカメラ（Canon PowerShot SX710 HS：キャノン株式会社）で撮影し、 創傷ケアを専門とする研究者 2 名で最も他覚症状の強い 時期を判断した。 ４）自覚症状 照射部位の疼痛・掻痒感・灼熱感を 100 mm Visual Analogue Scale（VAS）を用いて測定した。 ５．測定プロトコール 治療開始前、治療中 1 週間ごと、治療終了後 1 週目、 2 週目、4 週目、8 週目に照射部位の皮膚バリア機能、
他覚症状、自覚症状の観察測定を行った。治療中の観察 測定は治療を受けたあとに実施した。治療終了後の観察 測定は、対象者の外来受診のタイミングで実施した。ど ちらも室温のコントロールされた室内で 30 分程度の安 静後に観察測定を行った。対象者に前日の就寝以降に保 湿ケアを実施しないように依頼したが、疼痛や掻痒感が 強い場合には保湿ケアを実施し、観察測定時に実施時間 と使用した保湿剤および軟膏を報告するように伝えた。 観察測定は研究対象施設の放射線治療室内にある個室で 対象者が臥床した状態で、研究者と研究対象施設の看護 師で実施した。観察測定部位と順序を図に示した。皮膚 バリア機能の測定は、乳頭と鎖骨下の間の 4 cm × 4 cm の範囲でマーキングを行い、測定部位の重複を避けて 行った。皮膚バリア機能の測定に要する時間は 15 分程 度だった。室温は 22 ～ 26℃に調整し、観察測定時は測 定値に影響を与えないよう空調を一時的に停止した。皮 膚表面に汗や保湿剤などの残留がないことを肉眼で確認 した。 ６．分析方法 対象者の基本属性について記述統計を行った。皮膚バ リア機能の経時的変化について治療開始前から治療終 了後 8 週目までの皮脂量・角質水分量・TEWL・表皮 pH・皮膚表面温度について線型混合モデルによる反復 測定分散分析を行った。多重比較には Bonferroni 法を 用いた。 他覚症状出現時の皮膚バリア機能の変化を明らかにす るため、紅斑・落屑が生じた対象者を抽出し、症状ごと に治療前と最も強い症状が出現していると判断された時 期の皮膚バリア機能を対応のある t 検定、Willcoxon の 符号付順位検定で比較した。 自覚症状と皮膚バリア機能の関連を明らかにするた め、治療開始前をベースラインとし、放射線皮膚炎が 最も増悪する時期である治療終了後 1 週目の疼痛・掻 痒感・灼熱感の値と皮膚バリア機能の変化量について Spearman の順位相関係数を算出した。 SPSS ver22.0（IBM、USA）を使用し統計学的分析を 行い、有意水準は p < 0.05 とした。
結 果
研究協力を依頼した 29 名の患者のうち、28 名の研究 同意が得られた。除外基準に該当するものはいなかった。 28 名のうち、50 Gy / 25 Fr の通常照射を受けた対象者 が 19 名、42.56 Gy / 16 Fr の寡分割照射を受けた対象者 が 9 名、そのうち 1 名が追加照射（10.64 Gy/4 Fr）を施 行した。対象者の基本属性を表 1 に示した。28 名のう ち 13 名が治療開始時より保湿ケアを実施しており、11 名が治療開始後に保湿ケアを実施しはじめた。 １．放射線治療による皮膚バリア機能の経時的変化 各皮膚バリア機能の経時的変化を表 2 に示した。皮脂 表 1 対象者の基本属性 N （％），mean ± SD 年齢（歳） 28 056.9 ± 9.7 身長（cm） 28 158.5 ± 6.0 体重（kg） 28 054.3 ± 8.7 BMI（kg/m2） 28 021.58 ± 2.79 総蛋白値（g/dl） 27 006.7 ± 0.5 アルブミン値（g/dl） 27 004.2 ± 0.3 ヘモグロビン値（g/dl） 27 012.0 ± 1.3 喫煙 有 0 （0.0） 術式 温存 27 （96.4） 全摘 1 （3.6） 抗がん薬 有 17 （60.7） 分子標的薬 有 4 （14.3） ホルモン療法 有 21 （75.0） 照射部位 右 16 （57.2） 左 12 （42.9） 照射回数 16 回 8 （28.6） 20 回 1 （3.6） 25 回 19 （67.9） 保湿ケア開始時期 治療開始時 13 （46.4） 治療開始後 11 （39.3） 図 観察測定部位と順序 １．他覚症状の観察・写真撮影 ２．皮膚バリア機能の測定 ①皮脂量 ②角質水分量 ③ TEWL ④皮膚表面温度 ⑤表皮 pH ⑥皮膚の厚み …… ：エコーのプローブを当てるライン ３．自覚症状の測定表 2 観察期間における皮膚バリア機能の経時的変化 治療前 治療中 治療終了後 （ベースライン） 1 週目 2 週目 3 週目 4 週目 5 週目 1 週目 2 週目 4 週目 8 週目 F値 p値 N=28 N=28 N=28 N=28 N=20 N=19 N=25 N=24 N=26 N=19 皮脂量 2.7 ± 6.0 3.9 ± 6.9 2.9 ± 5.2 0 3.9 ± 11.1 1.8 ± 2.7 0 4.8 ± 10.1 17.2 ± 26.4 20.9 ± 24.9 0 8.3 ± 17.0 3.0 ± 6.4 7.128 < 0.001 角質水分量 34.6 ± 16.0 33.1 ± 16.0 33.4 ± 16.2 33.3 ± 15.2 33.4 ± 16.0 29.4 ± 15.3 31.6 ± 15.9 38.5 ± 17.4 38.7 ± 18.1 33.4 ± 15.7 1.243 0.271 TEWL 10.53 ± 6.95 0 11.18 ± 11.91 8.93 ± 5.01 8.93 ± 5.01 7.99 ± 4.88 8.35 ± 3.41 10.17 ± 3.41 0 10.56 ± 6.15 0 10.21 ± 3.68 0 8.56 ± 3.58 0.759 0.654 表皮 pH 4.96 ± 0.51 4.97 ± 0.65 4.99 ± 0.59 5.40 ± 0.53 5.18 ± 0.50 5.19 ± 0.66 5.37 ± 0.68 5.45 ± 0.56 5.33 ± 0.53 5.44 ± 0.44 3.460 0.001 皮膚の厚み 0.19 ± 0.06 0.20 ± 0.05 0.17 ± 0.05 0.18 ± 0.04 0.19 ± 0.05 0.18 ± 0.05 0.17 ± 0.04 0.18 ± 0.04 0.18 ± 0.04 0.19 ± 0.04 1.820 0.067 皮膚表面温度 32.09 ± 1.08 0 32.54 ± 0.84 0 32.77 ± 0.67 0 32.76 ± 0.69 0 32.72 ± 0.82 0 33.05 ± 0.76 0 33.22 ± 0.66 0 33.21 ± 0.77 0 32.93 ± 0.62 0 33.30 ± 0.68 0 8.374 < 0.001 測定単位：皮脂量（μ g）角質水分量（a.c.）TEWL（g/h/m 2 ）皮膚の厚み（mm）皮膚表面温度（℃） 線型混合モデルを用いた反復測定分散分析 Mean ± SD
量（F = 7.128、p < 0.001）、表皮 pH（F = 3.460、p = 0.001）、皮膚表面温度（F = 8.374、p < 0.001）に有意な 変化がみられた。治療前との比較では、皮脂量は治療終 了後 1 週目（p ＜ 0.001）、2 週目（p < 0.001）が有意に 高く、表皮 pH は治療 3 週目（p = 0.004）、治療終了後 1 週目（p = 0.029）、2 週目（p = 0.015）が有意に高く、 皮膚表面温度は治療 2 週目から治療終了後 8 週目まで継 続して有意に高かった（治療 2 週目 p = 0.002、治療 3、 4 週目 p = 0.003、治療 5 週目以降 p ＜ 0.001）（表 3）。 ２．他覚症状出現時の皮膚バリア機能の変化 データ収集期間中に紅斑が生じた対象者は 25 名 （92.6％）、落屑が生じた対象者は 7 名（25.9％）であった。 対象者の他覚症状出現時期を表 4 に示した。他覚症状 出現時の皮膚バリア機能の変化を表 5 に示した。紅斑 が生じている対象者のうち 23 名が保湿ケアを実施して おり、そのうち軟膏を塗布しているものは 10 名であっ た。落屑が生じた対象者のうち保湿ケアを実施している ものは 6 名だったが、軟膏を塗布しているものは 1 名の みであった。 紅斑が生じている皮膚は治療開始前にくらべて皮脂 量、皮膚表面温度が有意に高かった（皮脂量 p = 0.004、 皮膚表面温度 p < 0.001）。落屑が生じている皮膚は角質 水分量が治療開始前にくらべ有意に少なく（p = 0.028）、 皮膚表面温度が有意に高かった（p = 0.046）。 ３．自覚症状と皮膚バリア機能の関連 自覚症状の経時的変化を表 6 に示した。自覚症状の 100 mmVAS は、多くの時期で中央値が 0 という結果だっ た。治療終了後 1 週目に観察を行った 25 名の自覚症状 の程度はいずれも強くなく、疼痛の 100 mmVAS の中 央値は 0（IQR：0 - 4）、掻痒感は 3（0 - 12）、灼熱感 7（0 - 13）であった。 自覚症状と皮膚バリア機能の関連性では、掻痒感と 表 3 皮脂量・表皮 pH・皮膚表面温度における治療前との比較 バリア機能 測定時期 変化量 p 値 皮脂量 1 週目 1.2 ± 8.3 1.000 2 週目 0.1 ± 6.2 1.000 治療中 3 週目 1.2 ± 9.8 1.000 4 週目 -0.9 ± 5.50 1.000 5 週目 3.2 ± 7.6 1.000 1 週目 14.3 ± 20.9 0.000 治療 2 週目 18.5 ± 22.2 0.000 終了後 4 週目 05.4 ± 15.5 1.000 8 週目 1.3 ± 3.4 1.000 表皮 pH 1 週目 0.00 ± 0.67 1.000 2 週目 0.03 ± 0.74 1.000 治療中 3 週目 0.46 ± 0.62 0.004 4 週目 0.12 ± 0.60 0.858 5 週目 0.11 ± 0.64 1.000 1 週目 0.38 ± 0.70 0.029 治療 2 週目 0.47 ± 0.67 0.015 終了後 4 週目 0.35 ± 0.69 0.325 8 週目 0.46 ± 0.76 0.451 皮膚表面温度 1 週目 0.46 ± 0.78 0.095 2 週目 0.60 ± 0.72 0.002 治療中 3 週目 0.62 ± 0.74 0.003 4 週目 0.90 ± 0.80 0.003 5 週目 1.42 ± 0.94 < 0.001 1 週目 1.24 ± 0.72 < 0.001 治療 2 週目 1.00 ± 0.64 < 0.001 終了後 4 週目 0.79 ± 0.86 < 0.001 8 週目 1.42 ± 0.91 < 0.001 Bonferroni 法による多重比較 Mean ± SD
表 4 他覚症状出現時期 治療前 治療中 治療終了後 1 週目 2 週目 3 週目 4 週目 5 週目 1 週目 2 週目 4 週目 8 週目 N=28 N=28 N=28 N=28 N=20 N=19 N=25 N=24 N=26 N=19 紅斑出現 N（％） 0（0.0） 0 4（14.3） 11（39.3） 20（71.4） 18（90.0） 19（100） 24（96.0） 11（45.9） 0 5（19.2） 0 0（0.0） 落屑出現 N（％） 0（0.0） 0 1（3.6） 0 1（3.6） 0 2（7.1） 0 1（5.0） 0 1（7.1） 0 5（20.0） 0 4（16.7） 0 2（7.7） 0 2（10.5） 表 5 他覚症状の最も強い時期における皮膚バリア機能の変化 バリア 紅斑 N=25 落屑 N=7 機能 治療前 症状増強時 変化量 p値 治療前 症状増強時 変化量 p値 皮脂量（μ g） 0. 3 ± 6.3 16.2 ± 26.0 13.2 ± 20.2 0.004 0（0-1） 1（0-1） 1（0-1） 0.461 角質水分量（a.c.） 34.4 ± 15.9 31.7 ± 17.2 -2.7 ± 21.7 0.550 38.3（17.6-49.3） 20.6（8.3-34.3） -11.7（-22.0--5.0） 0.028 TEWL（g/h/m 2 ） 10.07 ± 7.07 0 10.01 ± 2.91 0 -0.06 ± 7.63 0 0.969 8.47（7.34-9.37） 9.47（8.91-13.01） 0.76（-1.42-5.67） 0.612 表皮 pH 5.01 ± 0.52 5.27 ± 0.78 0.26 ± 0.76 0.101 4.94（4.47-5.62） 4.83（4.62-5.59） 0.17（-0.42-0.85） 0.735 皮膚の厚み（mm） 0.19 ± 0.06 0.18 ± 0.04 -0.01 ± 0.05 0 0.154 0.18（0.16-0.25） 0.17（0.15-0.22） 0.00（-0.02-0.01） 0.336 皮膚表面温度（℃） 32.05 ± 1.17 0 33.13 ± 0.84 0 1.08 ± 0.84 < 0.001 32.54（31.86-32.97） 33.42（32.03-33.71） 0.90（0.29-1.14） 0.046 紅斑：対応のあるｔ検定 Mean ± SD 落屑：Willcoxon の符号付順位検定 Median（IQR）
表 6 自覚症状の経時的変化 治療前 治療中 治療終了後 1 週目 2 週目 3 週目 4 週目 5 週目 1 週目 2 週目 4 週目 8 週目 N=28 N=28 N=28 N=28 N=20 N=19 N=25 N=24 N=26 N=19 疼痛 0（0-0） 0（0-0） 0（0-5.3） 0（0-2.8） 0（0-2.3） 0（0-6） 0（0-4） 0（0-2.8） 0（0-0） 0（0-0） 掻痒感 0（0-0） 0（0-0） 0（0-1.5） 0（0-4） 0（0-4.5） 2（0-10） 3（0-12） 0（0-4） 0（0-0） 0（0-0） 灼熱感 0（0-0） 0（0-3） 0（0-4） 2（0-8） 4（0-9.75） 3（0-10） 7（0-13） 0（0-1.5） 0（0-0） 0（0-0） 100 mm VAS Median（IQR） 表 7 治療終了後 1 週目の自覚症状と皮膚バリア機能の関連 N=25 疼痛 p値 掻痒感 p値 灼熱感 p値 皮脂量（μ g） 0.317 0.121 0.284 0.168 0.272 0.187 角質水分量（a.c.） -0.020 0.922 -0.186 0.372 -0.119 0.569 TEWL（g/h/㎡） 0.326 0.112 0.047 0.825 0.188 0.369 表皮 pH -0.192 0.358 0.038 0.857 -0.011 0.959 皮膚の厚み（mm） 0.259 0.212 0.290 0.160 0.145 0.490 皮膚表面温度（℃） 0.014 0.963 0.565 0.035 0.340 0.234 Spearman の順位相関係数
皮膚表面温度に有意な正の相関（r = 0.565、p = 0.035） がみられた（表 7）。
考 察
本研究では乳がん術後照射の治療開始前から治療中、 治療終了後 8 週目までの皮膚バリア機能の変化に着目し て分析を行った。その結果、皮膚バリア機能の経時的変 化としては皮脂量と表皮 pH、皮膚表面温度の上昇を認 め、治療 2 週目から治療終了後 8 週目まで継続していた。 また紅斑が生じている場合には皮脂量と皮膚表面温度が 上昇し、落屑が生じている場合には角質水分量の低下と 皮膚表面温度の上昇がみられた。照射部位の掻痒感と皮 膚表面温度に有意な正の相関がみられた。 １．放射線治療による皮膚バリア機能の経時的変化 皮脂量は治療終了後 1 週目、2 週目で上昇がみられた。 一般的に放射線により皮脂腺が障害され皮脂分泌量の低 下が起こることが指摘されている4）。しかし本研究では 治療前の皮脂量が 5μg 以下と低い対象者が多く、放射 線による影響を明らかにすることはできなかった。また 28 名中 24 名が軟膏や保湿剤の塗布を行っていたことか ら、軟膏や保湿剤に含まれる油分の影響を受け、治療終 了後 1 週目、2 週目に皮脂量が上昇したと考えられる。 表皮 pH は治療 3 週目、治療終了後 1 週目、2 週目に 上昇がみられた。ただし測定値は弱酸性の基準値内であ ることから、皮膚の生理機能としての緩衝能には影響し ない範囲の上昇と考えられる。 皮膚表面温度は治療 2 週目から治療終了後 8 週目まで 継続して上昇がみられた。皮膚表面温度の上昇は、放射 線による炎症反応と血管拡張の影響による皮膚血流量の 上昇によるもの7）8）10）15）と、汗腺機能の停止による温 度調節機能の低下によるもの16）が考えられる。皮膚の 紅斑がみられない治療早期や、紅斑が消失した治療終了 後にも皮膚バリア機能の変化が生じている可能性が示唆 された。しかし本研究の観察測定期間を治療終了後 8 週 と設定したため、皮膚バリア機能の変化がいつまで継続 するのかについては不明である。 先行研究では治療中～治療終了後の角質水分量の低 下10）15）や TEWL の上昇7）が明らかとなっていたが、 本研究の対象者は保湿ケアを実施しているものやホルモ ン療法を併用しているものが多かったことから、保湿剤 や軟膏に含まれる成分やホットフラッシュによる発汗が 測定値へ影響した可能性がある。 ２．他覚症状出現時の皮膚バリア機能の変化 紅斑が最も強い時期は治療前にくらべ皮脂量と皮膚表 面温度が有意に上昇した。先行研究では照射部位、非 照射部位ともに治療前後で皮脂量に変化がなかった10）。 しかし本研究では、紅斑の増強時には 25 名中 23 名が保 湿ケアを実施し、うち 10 名が照射部位に軟膏を塗布し ていたため、皮脂量が上昇したと考えられる。 落屑が最も強い時期は治療前にくらべ角質水分量が有 意に低下し皮膚表面温度が有意に上昇していた。落屑は 角質細胞間脂質やケラチンの減少により角質層の脱落が 起こっている状態であるため17）、水分を保持する部位 自体が減少していることが考えられる。先行研究では放 射線により角質水分量の低下や落屑が生じることは明ら かとなっている10）14）15）が、その関連をみた研究はない。 さらに非照射部位では、治療前後で角質水分量の値に変 化がないことが明らかとなっている10）。また高齢者の 皮膚において、鱗屑や落屑がみられる皮膚は角質水分量 が有意に低かった18）ことから、角質水分量の低下は落 屑が生じている照射部位の皮膚に特異的な皮膚バリア機 能の変化といえる。 ３．自覚症状と皮膚バリア機能の関連 自覚症状の経時的変化は低値で推移した。放射線皮膚 炎が増悪するとされる、治療終了後 1 週目の掻痒感と皮 膚表面温度に正の相関がみられたものの掻痒感の程度は 強くなかった。 乳がん術後照射では一般的に身体症状の変化はみられ ないと報告されており11）12）、本研究においても自覚症 状の程度は低かった。しかし自覚症状の経時的変化は皮 膚バリア機能の経時的変化や他覚症状の出現時期と同様 に、治療終了後 1 週目に値が高くなることが明らかと なった。 先行研究では放射線治療後に皮膚血流量が増加するこ とが明らかとなっており、放射線によるサイトカインや ケモカインの生成が関与しているとされている8）。この ことから照射部位に掻痒感が生じる理由として、放射線 による炎症の影響が考えられたが、乳がん術後照射の自 覚症状の程度は低いため、可能性の示唆にとどまる結果 となった。 ４．研究の限界 本研究では乳がん術後照射の治療開始前から治療終了 後 8 週目までの皮膚バリア機能について、経時的変化お よび他覚症状や自覚症状との関連を明らかにすることが できたが、いくつかの限界があった。 1 点目は 1 施設での実施であったこと、また対象者へ の倫理的配慮から、対象施設の標準ケアとして実施され ている照射部位への保湿剤や軟膏塗布を継続した状況で 研究を実施した。そのため保湿ケアによる測定値への影 響が考えられる。2 点目は対象施設での乳がん術後照射が通常照射から寡分割照射への過渡期にあったため、対 象者の治療回数が異なる結果となった。今後は治療の主 流となることが予想される寡分割照射のみの対象者を選 定し、研究を行う必要がある。3 点目は測定環境は一定 になるように配慮したが、研究期間が春から秋であるた め、測定値が季節変動の影響を受けている可能性が考え られる。また気温の高い時期であったことや、ホルモン 療法を行っている対象者が多かったため、発汗による測 定値への影響が考えられる。今後は外部環境に影響され ず、安定した皮膚バリア機能の評価ができる測定方法を 取り入れていく必要がある。 ５．看護実践への示唆 乳がん術後照射部位において、治療早期から治療終了 後 8 週目も皮膚バリア機能の変化が確認されたため、治 療中から治療終了後にわたってスキンケアの継続が推奨 される。また、患者の他覚症状や自覚症状から皮膚バリ ア機能の変化を予測することが可能である。
結 論
１．乳がん術後照射により生じる皮膚バリア機能の変化 は、他覚的な変化が生じていない治療開始早期から治療 終了後 8 週目にわたり、継続して皮膚表面温度の上昇が 生じた。また治療終了後 1、2 週目に皮脂量が増加し、 治療 3 週目、治療終了後 1、2 週目に表皮 pH が上昇した。 ２．照射部位における他覚症状のうち、紅斑が強い時期 は皮脂量と皮膚表面温度が上昇し、落屑が強い時期は角 質水分量が低下し皮膚表面温度が上昇した。 ３．照射部位における自覚症状のうち掻痒感と皮膚表面 温度に正の相関を認めた。 謝 辞 研究にご協力いただきました患者様ならびに対象施設のス タッフの皆様に感謝申し上げます。 なお本研究は 2016 年度アルケア技術・研究助成を受けて 実施し、2016 年度兵庫医療大学大学院修士論文を加筆修正 したものである。文 献
１）国立がん研究センター がん情報サービス．（2019 年 11 月）．がん登録・統計：2019 年のがん統計予 測．2020 月 3 月 9 日，https://ganjoho.jp/reg_stat/ statistics/stat/short_pred.html２）Clarke M, Collins R, Darby S, et al. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group（EBCTCG）. Effects of radiotherapy and of differences in the
extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival：an overview of the randomised trials. Lancet 366：2087-2106, 2005. ３） Wells M, MacBride S. Radiation skin reaction.
Supportive care in radiotherapy, 135-159, Churchill Livingstone, London, 2003.
４）Maurene McQuestion. Evidence-Based Skin Care Management In Radiation Therapy: Clinical Update. Semin Oncol Nurs 27：1-17, 2011.
５） Osako T, Oguchi M, Kumada M, et al. Acute Radiation Dermatitis and Pneumonitis in Japanese Breast Cancer Patients with Whole Breast Hypofractionated Radiotherapy Compared to Conventional Radiotherapy. Jpn J Clin Oncol 38： 334-338, 2008.
６）Fisher J, Scott C, Stevens M, et al. Randomized phase III study comparing Best Supportive Care to Biafine as a prophylactic agent for radiation-induced skin toxicity for women undergoing breast irradiation. Radiation Therapy Oncology Group （RTOG）97-13. Int J Radiation Oncol Biol Phys 48：1307-1310, 2000.
７） Schmuthet M, Szrankay A, Weinlich G, et al. Permeability Barrier Function of Skin Exposed to Ionizing Radiation. Arch Dermatol 137：1019-1023, 2001.
８） Huang CJ, Hou MF, Lou KH, et al. RTOG, CTCAE and WHO criteria for acute radiation dermatitis correlate with cutaneous blood flow measurements. The Breast 24：230-236, 2015. ９） Pigott KH, Dische S, Vojnovic B, et al. Sweat
gland function as a measure of radiation change. Radiother Oncol 54：79-85, 2000.
10） Chu HU, Hou MF, Lou KH, et al. Changes in biophysical properties of the skin following radiotherapy for breast cancer. J Dermatol 41： 1087-1094, 2014.
11） Canhua Xiao, Andrew H, Jennifer F, et al. A prospective study of quality of life in breast cancer patients undergoing radiation therapy. Advances in Radiation Oncology 1：10-16, 2016.
12） Seda P, Abdurrahman K, Yasemin Y, et al. Comfort and quality of life in patients with breast cancer undergoing radiation therapy. JBUON 21： 549-555, 2016.
13） Roy I, Fortin A, Larochelle M. The impact of skin washing with water and soap during breast irradiation: a randomised study. Radiother Oncol 58：333-339, 2001.
14） Sekiguchi K, Ogita M, Akahane K, et al. Randomized, prospective assessment of moisturizer efficacy for the treatment of radiation dermatitis following radiotherapy after breast-conserving surgery. JJCO 45：1146-1153, 2015.
15） Gonzalez A, Vicedo A, Brualla L, et al. Looking for complementary alternatives to CTCAE for skin toxicity in radiotherapy: quantitative determinations. Clin Transl Oncol 14：892-897, 2014. 16）宮嶋正子．スキンケアの基礎知識．創傷ケア基準シ リーズ 3 スキンケアガイダンス，（日本看護協会認 定看護師制度委員会 創傷ケア基準検討会 編著）， 25-37，日本看護協会出版会，東京，2009. 17）清水 宏．皮膚の構造と機能．新しい皮膚科学（第 2 版），1-36，中山書店，東京，2011. 18）藤野由紀子，安田智美，道券由紀子，他．在宅高齢 者の皮膚生理機能とスキンケアの実態．富山大看誌 15：93-104, 2006．
