学 位 論 文 題 名

博 士 （ 医 学 ） 中 嶋 雅 秀

学 位 論 文 題 名

小児急性リンパ性自血病の予後予測因子としての 寛解導入療法初期の尿中リン排泄量の検討

学位論文内容の要旨

  急 陛 リ ン パ 性 自 血 病(ALL)に 対 す る 寛 解 導 入 療 法 初 期 に は ， 自 血 病 細 胞 の 崩 壊 と そ れ に 伴 う 細 胞 内 容 （ 核 酸 ， リ ン ） の 循 環 中 へ の 放 出 に よ り ， 尿 中 リ ン 排 泄 量 ・ 尿 中 尿 酸 排 泄 量 が 増 加 す る こ と が 報 告 さ れ て お り ， こ れ に 伴 う 生 化 学 的 な 異 常 は 腫 瘍 崩 壊 症 候 群 （ATLS)と し て 知 ら れ て い る ．こ れ まで の 研 究 に よ れ ば ， 腫 瘍 量 の 大 き い 症 例 ， 自 血 病 細 胞 の 増 殖 速 度 の 速 い 症 例 ， そ し て ， 自 血 病 細 胞 の 化 学 療 法 に 対 す る 感 受 性 が 高 い 症 例 でAnーSを き た し や す い こ と が 知 ら れ て お り ， 寛 解 導 入 療 法 初 期 の 尿 中 リ ン 排 泄 量 な ら び に 尿 酸 排 泄 量 は 自 血 病 細 胞 の 化 学 療 法 に 対 す る 反 応 陛 を 反 映 し て い る 可 能 陸 が あ る と 考 え ら れ る ． 近 年 ， 寛 解 導 入 療 法 に 対 す る 初 期 治 療 反 応 陛 が 小 児ALLの 重 要 な 予 後 予 測 因 子 と し て 注 目 さ れ る よ う に な っ た が ， 末 梢 血 芽 球 数 や 骨 髄 穿 刺 で の 芽 球 割 合 と い っ た 形 態 学 的 な 方 法 で 評 価 さ れ て お り ， 客 観 的 か っ 定 量 的 な 方 法 は 確 立 さ れ て い な い ， 本 研 究 で は ， 寛 解 導 入 療 法 初 期3日 間 の 尿 中 リ ン 排 泄 量 な ら び に 尿 中 尿 酸 排 泄 量 を 定 量 し ， 疾 患 の 予 後 と の 関 連 に つ い て 検 討 を 行 い ， こ れ が 小児ALLの予 後予測因子となり得 るのかどうかにつ いて検討を行った ．

【 対 象 と 方 法 】1990年1月 か ら2003年9月 の13年6カ 月 の 問 に 初 発 のALLと 診 断 さ れ ， 北 海 道 大 学 医 学 部 付 属 病 院 小 児 科 に 入 院 し た69人 を 対 象 と し た ． 入 院 時1歳 未 満 ま た は16歳 以 上 で あ っ た2 症 例 ， 入 院 前 に 化 学 療 法 を 受 け た3例 ， 寛 解 導 入 療 法 前 お よ び 寛 解 導 ス 療 法 初 期3日 間 の 生 化 学 検 査 の 結 果 が 得 ら れ な か っ た3例 ， 寛 解 導 入 療 法 開 始 前 に 死 亡 し た1例 ， 第 一 寛 解 期 に 造 血 幹 細 胞 移 植 を 受 け た8例 が 除 外 さ れ ， 残 っ た52人 の 患 者 が 検 討 の 対 象 と な っ た ． 男 児 は34人 ， 女 児 は18人 で ， 診 断 時 の 年 齢 は1歳 か ら15歳 で 平 均 は6.5歳 で あ っ た ，11人 の 患 者 で 臓 器 腫 大 を 認 め ， 中 枢 神 経 浸 潤 例 は な か っ た ． ALLの 診 断 は 骨 髄 穿 刺 に よ る 骨 髄 の 自 血 病 細 胞 のFAB分 類 に 基 づ ぃ て 行 い ，50例 がFAB 分 類Ll，2例 がL2で ，L3は い な か っ た ． 免 疫 学 的 細 胞 表 面 形 質 で は ，39人 がB細 胞 系 の 細 胞 表 面 マ ー カ ー で あ り(33人 がCD10陽 陛 ，6人 が 他 のB細 胞 系 表 面 マ ー カ ー で ， 成 熟B細 胞 型 は な し ） ，6 人 がT細 胞 型 自 血 病 ，5人 がmixed lineage leuke血a，2人 が そ の 他 の 細 胞 表 面 マ ー カ ー を 示し た ．細 胞 遺 伝 学 的 分 析 で は ，2例 でTEI， ／AML1が 検 出 さ れ ，8例 で 高2倍 体 （ 染 色 体 数50以 上 ） ，1例 で 低2 倍 体 （ 染 色 体 数44未 満 ） が 検 出 さ れ た ． 診 断 時 の 血 液 検 査 所 見 は ， 白 血 球 数 平 均25，300仙

（800‐254，000／脚，血清LDH平均2，0591Un（183．20，1401Uゆ，血清リン平均5．7hlg/dl（3．8．15．5mg／m），

血 清 尿酸 平均4．5mg／m（2．617．2m卿） で あっ た， 尿 の生 化学 検 査は ，寛 解 導入 療法 開 始前 と寛 解 導入 療 法 開 始 直 後 の3日 問 行 い ，24時 間 ご と に り ン は 酵 素 法 ， 尿 酸 は ウ リ カ ー ゼ 法 に よ り 自 動 生 化 学 分 析 装 置 を 用 い て 測 定 し た ． こ の 間 の 患 者 に 対 す る 輸 液 は り ン を 含 ま な ぃ も の を 用 い ， 食 事 は 病 院 食 の み に 制 限 し た ．1990年1月 か ら1997年3月 ま で の 間 に 入 院 し た 児 はH・90プ ロ ト コ ー ル ，1997年4月 か ら2001年9月 の 間 に 入 院 し た 児 は 日 本 小 児 白 血 病 研 究 会 （JACLS）ALL‐97プ ロ ト コ ー ル ，2001年10 月 か ら2002年3月 の 間 に 入 院 し た 児 はJACLS心J′01pプ ロ 卜 コ ー ル ，2002年4月 以 降 に 入 院 し た 児 はJACLSALし02プ ロ ト コ ー ル に よ り 治 療 さ れ た ． プ ロ ト コ ー ル の 問 で 治 療 を 受 け た 患 者 の 特 隆 や 長

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期 予 後 な ど に 統 計 学 的 有 意 差 は な か っ た ， 腫 瘍 崩 壊 症 候 群 の 予 防 は ， 十 分 な 補 液 に よ る 尿 量 の 確 保 と ， 重 炭 酸 ナ 卜 リ ウ ム に よ る 尿 の ア ル カ リ 化 （ 尿 pH7． 0‑8.0)， ア ロ プ リ ノ ー ル の 経 口 で 行 っ た ，

【 結 果 】52人 の 評 価 可 能 な 患 者 の う ち ，2人 （3．8％ ） は 寛 解 導 入 不 能 で ， こ の2人 を 含 む10人(19.2％ ） が 長 期 予 後 不 良 群 （ 寛 解 導 入 不 能 ， 再 発 ， 原 病 に よ る 死 亡 ） で あ り ， 他 が 予 後 良 好 群 （ 寛 解 か っ 生 存 ） で あ っ た ， 予 後 不 良 群 の う ち ，7人 が 死 亡 し ，1人 は 非 寛 解 生 存 中 ，2人 が 再 寛 解 導 入 療 法 で 第2寛 解 期 と な っ た ， 初 発 時 自 血 球 数 は 予 後 不 良 群 で 高 値 で あ っ た が 統 計 学 的 有 意 差 は な く ， そ の 他 の 臨 床 症 状 ・ 検 査 所 見 に は ， 予 後 不 良 群 と 予 後 良 好 群 で 明 ら か な 差 は な か っ た ， 寛 解 導 入 療 法 初 期3日 間 の 尿 中 リ ン 排 泄 量 は ， 長 期 予 後 不 良 群 で 低 値 で ，1日 目 の 尿 中 リ ン 排 泄 量 （ 予 後 不 良 群 平 均9．Omg/kg日vS 予 後 良 好 群 平 均27．Omg瓜 〆 日 ，p印 ．003） お よ び3日 問 の 尿 中 リ ン 排 泄 量 の 平 均 （15．2m飢 ガ 日vs 293m飢 ガ 日 ，pコ0．029） で 統 計 学 的 に 有 意 で あ っ た ， 尿 中 尿 酸 排 泄 量 は 長 期 予 後 不 良 群 で 低 値 で あ っ た が 有 意 差 は な か っ た ， 予 後 予 測 因 子 と し て の 尿 中 リ ン 排 泄 量 に つ い て 検 討 す る た め に ， 患 者 を 寛 解 導 入 療 法 1日 目 の 尿 中 リ ン 排 泄 量 に よ り2群 に 分 類 し ， そ の 予 後 に っ い て 比 較 し た ，Yu孤 −Haoく ニh跚 ら の 報 告 し た 正 常 小 児 の 尿 中 リ ン 排 泄 量 平 均 値 （12．46m飢 づ 日 ） に 較 べ ， 低 値 で あ る 群 （ 低 リ ン 排 泄 群 ） と 高 値 で あ る 群 （ 高 リ ン 排 泄 群 ） の2群 に 分 類 し た ， こ の2群 の 間 で は ， 低 リ ン 排 泄 群 で 白 血 球 数 が 高 値 で 男 児 が 多 い 傾 向 で あ っ た が ， 初 発 時 の 臨 床 症 状 や 検 査 所 見 に 統 計 学 的 に 有 意 な 差 は な か っ た ．2群 のKapl孤 ・Mder法 に よ る 生 存 曲 線 で は ， 高 リ ン 排 泄 群 の5年 無 病 生 存 率 が89．6土5．8％ で あ る の に 対 し ， 低 リ ン 排 泄 群 で は42．6土16．4％ で ， 有 意 に 長 期 予 後 は 不 良 で あ っ た （p 0．0024） ． 今 ま で に 報 告 さ れ て い る 小 児ALLの 予 後 予 測 因 子 お よ び 尿 中 リ ン 排 泄 量 に つ い て ， 単 変 量 解 析 を 行 っ た と こ ろ ， 尿 中 リ ン 排 泄 量 低 値 （12．46唖 北 ジ 日 未 満 ） の み が 有 意 で あ った （odds比6．58，95％ 信 頼区 間1．44一30，0， p卸 ．015） ． ま た ， 多 変 量 解 析 で は 尿 中 リ ン 排 泄 量 低 値 の み が 統 計 学 的 に 有 意 な 独 立 し た 予 後 予 測 因 子 で あ る こ と が 示 さ れ た （ Odds比 7． 55， 95％ 信 頼 区 間 1． 34‐ 42． 7， p印 ， 022） ．

【 考 察 】 本 研 究 で は ， 小 児ALL症 例 に お い て ， 寛 解 導 入 療 法 初 期3日 間 の 尿 中 リ ン 排 泄 量 お よ び 尿 中 尿 酸 排 泄 量 と 疾 患 の 長 期 予 後 に つ い て 検 討 し ， 長 期 予 後 不 良 例 で は ， 寛 解 導 入 療 法 開 始1日 目 の 尿 中 リ ン 排 泄 量 お よ び 初 期3日 間 の 平 均 が 有 意 に 低 値 で あ る こ と が 初 め て 示 さ れ た ． カ ロ え て ， 寛 解 導 入 療 法1日 目 の 尿 中 リ ン 排 泄 量 低 値 は ， 今 ま で の 小 児ALLの 予 後 予 測 因 子 と の 問 に 有 意 な 相 関 は 認 め ず ， 多 変 量 解 析 で も ， 独 立 し た 予 後 予 測 因 子 で あ る こ と が 初 め て 示 唆 さ れ た ， 尿 中 リ ン 排 泄 量 は ， 腫 瘍 量 を 反 映 す る と 考 え ら れ る 初 発 時 の 自 血 球 数 や 血 清 LDH値 ， 臓 器 腫 大 （ あ る い は 髄 外 腫 瘤 ） と の 関 連 は 無 く ， 免 疫 学 的 細 胞 表 面 形 質 に 関 し て も （ そ の 違 い に よ り 細 胞 増 殖 速 度 が 異 な る と さ れ る が ） ， 尿 中 リ ン 排 泄 量 と の 間 に 明 ら か な 関 連 は な か っ た ． こ の こ と か ら 寛 解 導 入 療 法 初 期 の 尿 中 リ ン 排 泄 量 は 白 血 病 細 胞 の 化 学 療 法 に 対 す る 反 応 陸 を 反 映 し て お り ， そ の た め 予 後 予 測 因 子 と な り 得 る も の で あ る と 考 え ら れ た ， 尿 中 リ ン 排 泄 量 と 形 態 学 的 な 治 療 反 応 性 の 評 価 法 と を 比 較 す る と ， 形 態 学 的 な 方 法 は 定 性 的 で 主 観 的 な 方 法 で あ る が 尿 中 リ ン 排 泄 量 は よ り 定 量 的 で 客 観 的 な 方 法 で あ り ， 尿 中 リ ン 排 泄 量 に よ る 今 回 の 方 法 で は ， 末 梢 血 や 骨 髄 中 の 芽 球 の み な ら ず ， 肝 ， 脾 ， リ ン ノ く 節 ， 縦 隔 な ど を 含 む 全 身 に 分 布 し て い る 自 血 病 細 胞 全 体 の 治 療 反 応 陸 を 評 価 す る こ と が で き る と 考 え ら れ る た め ， よ り 有 用 で あ る と 考 え ら れ た ． 実 際 ， 今 回 の 研 究 で は ， 尿 中 リ ン 排 泄 量 で は52例 中18例 （34．60／o） が 治 療 反 応 陸 不 良 と 判 断 さ れ た の に 対 し ， 形 態 学 的 な 方 法 （ 寛 解 導 入 療 法 開 始8日 目 の 末 梢 血 芽 球 数 ） で は52例 中4 例 （7．7％ ） と 違 い が あ っ た ， 実 際 の 長 期 予 後 不 良 例 は10例 （19．2％ ） と 形 態 学 的 な 方 法 で 予 想 さ れ る よ り か な り 多 く ， 文 献 的 に も 形 態 学 的 な 方 法 で の 初 期 反 応 陸 良 好 群 の20％ 以 上 で 再 発 し た と い う 報 告 が あ り ， 形 態 学 的 な 方 法 で は 予 後 不 良 例 を 十 分 に は 判 別 し 得 な い の か も し れ な ぃ ． 逆 に ， 尿 中 リ ン 排 泄 量 で は ， よ り 多 く の 症 例 を 予 後 不 良 群 と 評 価 し て し ま う 可 育 旨 性 も あ り ， 他 の 予 後 予 測 因 子 と 組 み 合 わ せ て 判 断 す る な ど の 工 夫 が 必 要 か も し れ な い ． 本 研 究 は 限 ら れ た 症 例 数 で あ る た め ， 今 後 更 に 多 数 例 で の 検 討 が 必 要 と 思 わ れ る が ， 尿 中 リ ン 排 泄 量 に よ る 小 児 心 亠 の 初 期 反 応 陸 の 評 価 は 簡 便 で 有 用 な 方 法 で あ る 可 能 性 が あ る ．

【 結 語 】 寛 解 導 入 療 法 初 期 の 尿 中 リ ン 排 泄 量 は ， 小 児ALLの 治 療 の 初 期 反 応 陛 を 評 価 す る の に 有 用 で

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あり，新たな予後予測因子となる可能性がある，今回の報告は症例数が限られているため，今後の症 例の蓄積が必要である．

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学位論文審査の要旨 主査    教 授    有賀    正 副査   教授   佐々木文章 副査    教 授    今村 雅寛

学 位 論 文 題 名

小児急性リンパ性自血病の予後予測因子としての 寛解導入療法初期の尿中リン排泄量の検討

急 性 リ ン パ 性 白血 病(ALL) に 対す る寛 解導 入療 法初 期に は， 白血 病細 胞の 崩壊 と それ に 伴う 細胞 内 容の 循環中ーの放出により，尿 中リン排泄量・尿中尿酸排泄量が増加するこ と が報 告さ れ てお り，これに伴う生化学的な 異常は腫瘍崩壊症候群(ATLS) として知られて いる， これまでの研究によれば，腫瘍量の大きい症例，自血病細胞の増殖速度の速い症例，

そ して ，自 血 病細 胞の 化学 療法 に対 する 感受 性が 高い 症例 でATLS を き たしやすいことが 知 られ てお り ，寛 解導入療法初期の尿中リン 排泄量ならびに尿酸排泄量は白血病細胞の化 学 療法 に対 す る反 応性を反映している可能性 がある，近年，寛解導入療法に対する初期治 療 反応 性が 小 児ALL の 重要 な予 後予 測因 子 とし て注目されるようになったが，末梢血芽球 数 や骨 髄穿 刺 での 芽球割合といった形態学的 な方法で評価されており，客観的かつ定量的 な 方法 は確 立 され てい ない ．本 研究 では ，寛 解導入療法初期3 日問の尿中リン排泄量なら び に尿 中尿 酸 排泄 量を 定量 し， 小児

の 予後 予測因子となり得るのかどうかにっいて検 討を行 った．

対 象 は ， 初 発 の小 児ALL の患 者52 例で ある ，尿 生化 学検 査は 寛解 導入 療法 開始 前 と寛 解 導入 療法 開 始直 後の

日 間行 い，

時 間 ごと にりンは酵素法，尿酸はウリカーゼ法によ り 自 動 生 化 学 分 析 装 置 を 用 い て 測 定 し た ， 化学 療法 は，

年1 月 から

年3 月 の間 は

プ ロ 卜 コ ー ル ，

年

月 か ら

年

月 の 問 は 日 本 小 児 白 血 病 研究 会(JACLS)

プロ 卜 コー ′レ，2001 年10 月から2002 年3 月はJACLS ALL‑01p プロトコー′レ，2002 年

月 以 降 は

プロ トコ ール であ り， プロ 卜コ ール 間で 患者 の特 性や 長 期予 後 など に統 計 学的 有意差はなかった，腫瘍崩 壊症候群の予防は，十分な補液と尿のアルカ リ化， アロプリノールの経口で行った，

  52

人 の評 価 可能 な患 者の うち ，2 人（

．8 ％ ）は 寛解 導入 不能 で， この

人を含む10 人

（

％） が 長期 予後不良群（寛解導入不能 ，再発，原病による死亡）であり，他が予後 良 好群 （寛 解 かつ 生存）であった．初発時白 血球数は長期予後不良群で高値であったが統 計学的 有意差はなく，その他の臨床症状・検査所見には，2 群間で明らかな差はなかった，

寛 解導 入療 法 初期

日 問の 尿中 リン 排泄 量 は， 長期 予後 不良 群で 低値 であ り，1 日目の尿 中リン 排泄量（予後不良群平均9.Omg/kg/ 日vs 予後良好群平均27 ．Omg/kg/ 日，p 0 ．003 ）お

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よび3 日問の尿中リン排泄量の平均（15.2mg/kg/ 日vs 29 ．3 mg/kg/ 日，p ニ〓0 ．029) で統計学的 に有意であ った．尿中尿酸排泄量も長期予後不良群で低値であったが，有意差はなかった．

予 後予 測因 子と して の 尿中 リン 排泄 量に っい て検討するために，患者を寛解 導入療法1 日 目の尿中リ ン排泄量により

群に分類し ，その予後について比較した，尿中リン排泄量が，

正常小児の 尿中リン排泄量平均値（

日）に較べ低値である群（低リン排泄群）

と 高値 であ る群 （高 リ ン排 泄群 ）の

群 に分 類し た ．こ の2 群の 間で は， 初発時の臨床症 状 や検 査所 見に 統計 学 的有 意差 はな かっ た，

群 の

法による生存曲線では，

高 リン 排泄 群の

年無 病生存率89 ．6 ％に対し，低 リン排泄群では42 ．

で，有意に長期予 後 は 不 良 で あ っ た

，現 在ま でに 報告 され てい る小 児

の予 後予 測因 子と 尿 中リン排泄量の単変量解析では，尿中リン排泄量低値（12 ．46mg/kg/ 日未満）のみが有意であ り

比6 ．58 ，95 ％信頼区間1 ．44‑30 ．0 ，p O ．015 ），多変量解析では，尿中リン排泄量低値 の みが 統計 学的 に有 意な独立した予後予測因子で あることが示された

比

．55 ，95 ％ 信頼区間

．

，p=0 ．

寛解 導入 療法 初期 の尿中リン排泄量は白血病細 胞の化学療法に対する反応性を反映して お り， その ため 予後 予測因子となり得るものであ ると考えられ，形態学的な治療反応性評 価 法と 比較 して ，よ り定量的で客観的な方法であ り，末梢血や骨髄中の芽球のみならず，

肝 ，脾 ，リ ンパ 飾， 縦隔などを含む全身に分布し ている白血病細胞全体の治療反応性を，

簡 便 ・ 迅 速 か つ 廉 価 に 評 価 す る こ と が で き ， 有 用 で あ る と 考 え ら れ た ．

公開 発表 に際 し、 副査の佐々木教授から，尿中 リン・尿酸に注目したきっかけ，尿中リ ン ・尿 酸の 測定 を寛 解 導入 開始

日 間と した 理由 ，急性リンパ性自血病以外の悪性疾患・

固 形腫 瘍な どで の有 用性，について質問があった ，っづいて，副査の今村教授から，治療 プロトコー ルによる尿中リン排泄量の違い，正常リンパ球と自血病細胞のりン含有量の差、

末 梢血 およ び骨 髄の 芽球数と尿中リン排泄量の関 連，寛解導入療法初期の反応性で長期の 予 後を 予測 でき る理 由，急性骨髄性白血病や悪性 リンパ腫での尿中リン・尿酸排泄量，に っ いて 質問 があ った ，っづいて，主査の有賀教授 から，従来の予後因子が今回の研究で有 意 でな かっ た理 由， 将来的に治療に変化があった ときの本因子の有用性，にっいての質問 が あっ た． 最後 に、 フロアーから，腎機能障害時 のりン排泄量の評価についての質問があ っ た ， い ず れ の 質 問 に 対 し て も ， 申 請 者 は 誠 意 あ る 妥 当 な 回 答 を 行 っ た ，

本研究は，小児急性リンパ性白 血病寛解導入療法初期の尿中リン・尿酸排泄量について の検討から，尿中リン排泄量が疾 患の治療反応性の判定に有用であり，新たな予後予測因 子として簡便・迅速かつ廉価に評価しうる方法 であることを示

し，今後の治療・研究に大 きな示唆を与えた．

審査員一同は，これらの成果を 高く評価し，大学院課程における研鑽や取得単位なども 併せ ，申 請者 が博 士（ 医学 ）の 学位 を 受け るの に十 分な資格を有するものと判定した．

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