DIC胆 嚢 陰性 例 お よび上 腹部 開腹既 往症例 に対 す る
腹 腔鏡 下胆 嚢摘 出術 の検 討
近藤病院外科
近 藤
秀 則,興
津
輝,近
藤
正 美
岡山大学 医学部 第一外科学教室(主 任:折 田薫三教授)
津
下
宏,折
田
薫
三
(平 成6年3月24日 受 稿)Key words: DIC胆 嚢 陰 性 例,上 腹 部 開 腹 既 往 症 例,腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術
緒 言
1988年 よ り, Dubois1), Perissat2), Reddick3) らに よ り始 め られ た腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出術(lapar oscopic cholecystectomy,以 下LCと 略 す) は,短 期 間 に 爆 発 的 な 勢 い で普 及 し,欧 米 で は す で に 胆 石 症 の 第 一 選 択 の 治 療 法 と し て 定 着 し た 感 が あ る. 本 邦 に お い て も, 1990年5月 に 山 川 らに よ り 初 め て 臨 床 応 用 が 行 わ れ て 以 来,急 速 に 広 が り, 症 例 の 積 み 重 ね,手 術 手 技 の 習 熟 に よ り そ の 適 応 も拡 大 さ れ つ つ あ る4),5).当院 で は1991年7月 にLCを 導 入 して 以 来, 1993年12月 末 日 ま で に 80例 のLCを 経 験 し良 好 な手 術 成 績 を得 て い る. 手 術 適 応 も初 期 に は 禁 忌 と して い たDIC胆 嚢 陰 性 例,急 性 胆 嚢 炎 症 例,上 腹 部 手 術 既 往 症 例 に 対 し て も適 応 の 拡 大 を 図 っ て い る.今 回 は こ れ ら の 症 例 に つ い て 検 討 を加 え た の で,若 干 の 文 献 的 考 察 を加 え報 告 す る。 対 象 と 方 法 1991年7月15日 よ り1993年12月 末 日 ま で に 胆 嚢 結 石 症 な ら び に 胆 嚢 ポ リー プ で 当 院 に 入 院 し, LCを 施 行 し た 症 例 は80例 で あ り,男 性34例,女 性46例,年 齢 は31歳 ∼88歳,平 均62.3歳 で あ っ た.疾 患 は 胆 嚢 結 石 症64例,胆 嚢 ポ リー プ10例, 胆 嚢 結 石 と胆 嚢 ポ リー プ の 合 併3例,胆 嚢 結 石 と胆 嚢 癌(m癌)の 合 併1例,胆 嚢 腺 筋 症1例, 無 石 胆 嚢 炎1例 で あ っ た(表1). 術 前 検 査 と して は 腹 部 超 音 波 検 査, DIC検 査 を 原 則 と し, DICに て 胆 嚢 管 の 描 出 が 不 良 な もの お よ び 総 胆 管 に 拡 張 が あ り,総 胆 管 結 石 の 疑 い の あ る 症 例 に 対 し て はERCPを 行 っ た.ま た, 術 前DIC所 見 は 大 橋 分 類6)に 準 じ分 類 を行 い, Grade Vは 最 初 か ら開 腹 術 を選 択 した.急 性 胆 嚢 炎 に 対 し て は,導 入 当 初 は 禁 忌 と して い た が, 症 例 数 を 重 ね る に つ れ て 適 応 を拡 大 し,保 存 的 療 法 に て 症 状 の 軽 快 し た 症 例 は3∼4週 後,再 度DICを 施 行 しDIC胆 嚢 陽 性 例 だ け で な く, DIC 胆 嚢 陰 性 例(大 橋 分 類: Grade III∼IV)もLCの 適 応 と し た.ま た,最 近 で は 胆 嚢 の腫 大 が 著 明 で 疼 痛 が 強 く,し か も並 存 疾 患 の あ る よ う な 症 例 に 対 し て は,ま ず 経 皮 経 肝 胆 嚢 ド レ ナ ー ジ (PTGBD)を 施 行 し,並 存 疾 患 お よ び 胆 道 系 の 精 査 を した 後, PTGBD約1ヵ 月 後 にLCを 試 表1 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 施 行 症 例 (1991. 7/15∼1993. 12/31) 939
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み る 方 針 と し て い る. LCの 方 法 は 原 則 的 にReddickら7)の 方 法 に 準 じ て 行 っ て い るが,著 者 らが 現 在 行 っ て い る 手 術 手 技 に つ い て 要 約 す る と以 下 の よ う に な る。 1)全 身 挿 管 麻 酔(経 鼻 胃管 を挿 入). 2)臍 上 部 に 約20mmの 皮 切(縦 切 開)を 加 え る. 3)気 腹 針 を刺 入 し炭 酸 ガ ス気 腹(2.0∼2.5l). 術 中 の 気 腹 圧 は8mmHgに 維 持 す る. 4)臍 上 部 よ り10mmト ロ ッ カ ー を挿 入. 5)腹 腔 鏡 を挿 入 し胆 嚢 周 辺 を観 察. 6)残 る3本 の トロ ッ カー お よ び 鉗 子 類 を挿 入. 7)胆 嚢 の 脱 転. 8)胆 嚢 管 の 露 出,切 離. 9)胆 嚢 動 脈 の 露 出,切 離. 10)胆 嚢 床 の 剥 離. 11)肝 床 の 止 血 の 確 認. 12)胆 嚢 の 腹 腔 外 へ の 摘 出. 13)腹 腔 内 洗 浄 とペ ン ロ ー ズ ・ ドレ ー ン留 置. 14)腹 壁,皮 膚 縫 合. Calot三 角 の 展 開 が 困 難 な 症 例 は,臨 機 応 変 に5mmト ロ ッ カ ー を追 加 挿 入 し,五 点 挿 入 法8)を 採 用 し た. 上 腹 部 に 開 腹 手 術 既 往 を有 す る症 例 に 対 して は, LC導 入 当 初 は 禁 忌 と して い た が, 1992年7 月 に 第1例 目 を 成 功 させ てか らは,患 者 のquality of lifeを 考 え,患 者 に は 開 腹 に 変 更 す る可 能 性 の 高 い こ と を十 分 に 説 明 し 同 意 を 得 た 後, DIC胆 嚢 陽 性 例 に 限 定 しLCを 施 行 し て い る.臍 の 約 2cm右 横 に 約3cmの 縦 切 開 を加 え,こ の 部 位 よ りOpen方 式(Hasson法9))で 最 初 の トロ ッ カ ー を 挿 入 し気 腹 を 行 っ た 後,腹 腔 内 の 癒 着 状 況 を 観 察 し,腹 壁 と大 網 や 結 腸 との 癒 着 を剥 離 し, 癒 着 の 少 な い 症 例 に 限 り残 りの トロ ッ カ ー を挿 入 しLCを 行 っ た. 経 鼻 胃 管 は 術 直 後 に 抜 去 し,術 後 は 第1病 日 表2 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 症 例 の 術 前DIC所 見 (1991. 7/15∼1993. 12/31) (+):造 影 陽 性, (±):胆 嚢 変 形 (-):造 影 陰 性 収縮 不 良80表3 腹腔鏡下胆嚢摘出術 施行症例(80例)
(): 開腹 移 行例 表4 DIC胆 嚢 陰 性 例(腹 腔 鏡 下 胆 嚢摘 出 術施 行80症 例 中) (1991. 7/15∼1993. 12/31) (大橋 分 類)よ り歩 行 を 開 始 させ,第1病 日昼 よ り経 口 摂 取 を 許 可 し た,ペ ン ロー ズ ド レー ン は 術 後2∼3 日 目に 抜 去 し た.術 後4∼5日 目 に 退 院 を 許 可 し,術 後7日 目 に 創 部 の 抜 糸 を行 っ た. 結 果 1.開 腹 へ の 移 行 例 LC施 行80例 中,開 腹 へ の 移 行 は3例(3.8%) で あ り, Grade I, Grade II, Grade IIIがそ れ ぞれ1例 ず つ で あ っ た.移 行 理 由 と して は, Grade I:腹 腔 内 お よ び 胆 嚢 周 囲 の 高 度 癒 着, Grade II:胆 嚢 穿 孔 に よ る 多 数 の 落 石 お よ びGrade III:高 度 急 性 胆 嚢 炎 で あ っ た.現 在 ま で にLCに よ る重 篤 な 合 併 症 は 認 め て い な い. 2. DIC胆 嚢 陰 性 例 の 検 討 1)術 前DIC所 見
LC施 行80例 中Grade Iは57例, Grade IIは 16例, Grade IIIは6例, Grade IVが1例 で あ り, い わ ゆ るDIC胆 嚢 陰 性 例 はGrade IIIとGrade IVの 計7例(8.6%)で あ っ た(表2). DIC胆 嚢
陰 性 の 理 由 は 急 性 胆 嚢 炎3例,結 石 嵌 頓2例,
結 石 充 満2例 で あ っ た(表3). 2) DIC胆 嚢 陰 性 例7例(表4)
年 齢 は35歳 か ら80歳,男4例,女3例 で あ り, DIC所 見 で は, Grade IIIは6例, Grade IVは 症 例4の1例 で 無 石 胆 嚢 炎 の 症 例 で あ っ た.開 腹 へ の 移 行 例 は 症 例7の1例 の み で, 7例 中6例 でLC可 能 で あ っ た.症 例1か ら症 例6ま で の 手 術 時 間 は1時 間15分 か ら2時 間12分 で,平 均 1時 間50分 で あ っ た.な お, DIC胆 嚢 陽 性 例 中 のLC成 功71例 の 平 均 手 術 時 間 は2時 間6分 で あ っ た.合 併 症 と し て は,症 例3で 術 後 臍 部 創 〓 開 が 認 め られ た が,保 存 的 療 法 で 軽 快 し,他 に は 合 併 症 は 認 め ら れ な か っ た.症 例1か ら症 例6ま で のLC症 例 の 術 後 入 院 日数 は8日 か ら 20日,平 均11.5日 で あ り, DIC陽 性 例 の 平 均9.7 日 に 比 べ,症 例3の た め や や 長 くな っ た 。 3)急 性 胆 嚢 炎 症 例 の 検 討 急 性 胆 嚢 炎 と して 入 院 し,手 術 を施 行 し た 症 例 を 供 覧 す る(表5). LCは 症 例1か ら症 例7ま で で,手 術 時 期 と して 早 期 手 術 は 症 例2の4日 目 の1例 の み で,残 り6例 は す べ て 待 期 手 術 で
表5 急性胆嚢炎手術症例
(1991. 7/15∼1993. 12/31) (-): 施 行 せ ず LC: 腹 腔 鏡 下 胆 摘 OC: 開 腹 胆 摘942
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表6 上腹部開腹既往 症例に対す る腹腔鏡下 胆嚢摘 出術
腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 成 功 例 (1991. 7/15∼1993. 12/31)表7 上腹部開腹既 往症例 に対す る開腹胆嚢摘 出術
腹 腔 鏡 検 査 → 開 腹 移 行 例 (1991. 7/15∼1993. 12/31) 症 例1, 2, 4:胆 嚢 結 石 症,症 例3:胆 嚢 ポ リー プ 12日 か ら54日,平 均29.7日 で あ っ た, LC成 功 の 症 例1か ら症 例6ま で の 平 均 手 術 時 間 は2時 間 7分 で あ っ た.合 併 症 と し て は, PTGBDを 施 行 した症 例6で 術 中 約400mlの 肝 床 部 出 血 を生 じ た.症 例7は 発 症 直 後 のDICはGrade IVで, 保 存 的 治 療 後 の 術 前DICはGrade IIIであ っ た が,高 度 急 性 胆 嚢 炎 の た めCalot三 角 が 展 開 で き ず 開 腹 に 移 行 し た.症 例8か ら11ま で は 高 度 急 性 胆 嚢 炎 あ るい は総 胆 管 結 石 合 併 な どの ため, 初 め か ら 開 腹 術 を選 択 し た. 3.上 腹 部 開 腹 既 往 症 例 の 検 討 上 腹 部 開 腹 既 往 症 例 は上 記 期 間 中 に8例 あ り, す べ てDIC胆 嚢 陽 性 で あ っ た. 7例 が 胃切 除 後 で, 1例 は 上 行 結 腸 部 分 切 除 後 で あ っ た.こ の う ち 胃 切 除 後 の4例 でLC可 能 で あ っ た. LC成 功 例4例 は,い ず れ も胆 嚢 結 石 症 で あ り,男3 例,女1例,年 齢 は43∼66歳,平 均58.0歳 で あ っ た.最 初 の 手 術 は 胃 ポ リー プ1例,胃 潰 瘍1 例,十 二 指 腸 潰 瘍2例 で あ り,再 建 法 は い ず れ もBillroth I法 で あ っ た. 4例 と も腹 腔 内 お よ び 胆 嚢 周 囲 の 癒 着 は 軽 度 で あ り,手 術 時 間 は1 時 間37分 か ら2時 間13分,平 均1時 間50分 で あ っ た.す べ て の 症 例 で 合 併 症 は 認 め られ ず,術 後 入 院 日数 は8日 か ら12日 で 平 均9.8日 で あ った(表6). これ に 対 しOpen方 式 に て 腹 腔 鏡 検 査 を行 い, 癒 着 強 度 の た め 開 腹 に 移 行 し た 症 例 は4例 で あ っ た(表7).症 例1, 2, 4は 胆 嚢 結 石 症 で あ り,症 例3は 胆 嚢 ポ リー プ で あ っ た.男3例, 女1例,年 齢 は54∼77歳,平 均66.0歳 で あ っ た. 最 初 の 手 術 は 胃 ポ リー プ1例,胃 潰 瘍1例,十 二 指 腸 潰 瘍1例,上 行 結 腸 部 分 切 除1例 で あ り, 胃切 後 の 再 建 法 はBillroth I法1例, Billroth II法2例 で あ っ た.そ れ ぞ れ の 腹 腔 鏡 所 見 は表 7に 示 す 如 くで あ る. 考 察 従 来 の 開 腹 胆 摘 に 比 較 し てLCに よ っ て も た ら さ れ る 利 点 に は 大 きい もの が あ り, LCを 導 入 し た各 施 設 と も腹 腔 鏡 下 手 術 の 習 熟 に つ れ,そ の 適 応 は 拡 大 しつ つ あ る の が 現 実 で あ る.し か し, LCに は そ の 手 術 手 技 に 特 質 と制 限 が あ る. す な わ ち,遠 近 感 に 乏 し い た め に 鉗 子 に よ る遠 隔 操 作 に あ る程 度 の 習 熟 を 要 す る 点 と,用 手 的 な 圧 迫 止 血 ・結 紮 操 作 が で き な い 点 で あ る10).し た が っ て, LCの 適 応 の 拡 大 につ い て は術 者 のLC 熟 練 度 に 依 存 し て い る と い え る. LCの 適 応 を 誤 っ た り,ま たLCに 固 執 しす ぎ て 重 篤 な 合 併 症 を 引 き起 こ す こ とは,本 術 式 の 適 応 が 良 性 胆 嚢 疾 患 を主 とす る こ と か ら 巌 に 慎 ま な け れ ば な ら な い こ と と考 え る。 LCの 導 入 を 円 滑 に 行 う ため に は, LCの 手 技 に 慣 れ る最 初 の10例 ぐ ら い は 胆 嚢 の 炎 症 の 少 な い 症 例 でDIC胆 嚢 陽 性 例 に 限 定 す べ き も の と思 わ れ る.山 下 ら4)はLC慎 重 例(LC成 功 率70∼80 %)と して,胆 嚢 陰 性 例,有 熱 発 作 例,胆 嚢 壁 肥 厚 例,長 期 病 悩 例,結 石 嵌 頓 例,急 性 化 膿 性 胆 嚢 炎 に 対 す るPTGBD施 行 例 を挙 げ て お り, LCを30例 程 経 験 しLCに あ る程 度 慣 れ て か ら は こ れ らの 症 例 を チ ャ レ ン ジ 症 例 とす べ き と述 べ て い る .わ れ わ れ は, LC導 入 直 後 か ら20例 ま で はLCの 適 応 と し てDIC胆 嚢 陽 性 例(大 橋 分 類 でGrade I, Grade II)に 限 っ て い た が, 20例 を 越 え て か ら 山 下 ら のLC慎 重 例 に も適 応 を拡 大 し,特 に 重 篤 な合 併 症 も な く良 好 な 結 果 を得 る こ とが で き た.現 在 で は 高 度 の 急 性 胆 嚢 炎 で な く, DIC胆 嚢 陰 性 例 で もERCPに て 胆 嚢 管 が わ ず か で も描 出 さ れ る 症 例 はLCの 適 応 と し て い る5). LC慎 重 例 で 注 意 す べ き こ と は,特 に DIC胆 嚢 陰 性 例 で は,胆 嚢 周 囲 の 癒 着 が 強 固 で あ っ た り, Calot三 角 の 炎 症 が 強 か っ た りす る 頻 度 はDIC胆 嚢 陽 性 例 よ り も高 く,五 点 挿 入 法8)を 積 極 的 に 採 用 し,ま ず 視 野 の 確 保 を十 分 に 行 い 解 剖 学 的 誤 認 の な い よ うに 注 意 を し た. 5mmト ロ ッ カ ー1本 を 追 加 挿 入 す る だ け で視 野 の 展 開 や 思 わ ぬ 出 血 に 対 す る処 置 が 迅 速 に で き る た め, 非 常 に 有 用 で あ っ た.ま た,剥 離 操 作 は で き る だ け 胆 嚢 寄 り で行 い,胆 管 損 傷,動 脈 損 傷 に は 細 心 の 注 意 を 払 い,慎 重 に 手 術 操 作 を行 っ た. 術 中 に 胆 嚢 と総 胆 管 の 解 剖 学 的 位 置 関 係 に 不 安 感 を持 つ よ う な症 例 に 対 して は,術 中 胆 管 造 影 を積 極 的 に 施 行 し た.胆 嚢 管 の 同 定 が 困 難 な1 症 例 に 対 し て は,胆 嚢 管 よ りの 胆 管 造 影 が 困 難 な た め,胆 嚢 底 部 よ りの 胆 管 造 影 を試 み 有 用 で あ っ た. LC成 功77例 中, 75例 は 胆 嚢 頚 部 か ら底 部 に 向 か っ て 剥 離 を行 っ た が,残 り2例 す な わ ち 仙 痛 発 作 を過 去 に何 回 も起 こ し て い る 長 期 病 悩 例(DIC胆 嚢 陽 性)の1例 と 急 性 胆 嚢 炎 の 発 作 後(DIC胆 嚢 陰 性)の1例 は, Calot三 角 の 展 開 が 十 分 に で き ず,胆 嚢 管 の 同 定 が 困 難 で あ っ た た め,胆 嚢 底 部 か ら剥 離 を行 い 胆 嚢 管 の 処 理 を 一 番 最 後 に行 う こ と に よ りLC可 能 で あ っ た. 大 橋 ら6)は,術 前DICに お け る造 影 の 良 否 (Grade分 類)が 手 術 難 易 度 と極 め て よ く相 関 し て い る と し,術 前DICに お い て 胆 嚢 管 が 造 影 さ れ るGrade IIIまでがLCの 限 界 で あ り, Grade IV以 下 は 適 応 外 と す る の が 妥 当 で あ ろ う と述 べ て い る.今 回 の わ れ わ れ の 検 討 で は,術 前DIC がGrade IVで あ っ た の は2例 の み で あ っ た. 1 例 は 無 石 胆 嚢 炎 の 症 例 で あ り, LCは 比 較 的 容 易 で あ っ た.も う1例 は 胆 嚢 炎 が 高 度 で あ り開 腹 に移 行 した が,胆 嚢 壁 の 肥 厚 は 線 維 性 で 強 固 な た め,開 腹 下 で も剥 離 に 時 間 を要 した.ま た 胆 嚢 管 の 炎 症 性 肥 厚 が 著 明 で あ り,ク リ ッ プ に よ る 胆 嚢 管 の 処 理 は 困 難 と考 え られ, LCの 限 界 と い え る症 例 で あ っ た .今 回 の 検 討 で はGrade IV は症 例 数 が ま だ 少 な い た め 結 論 は 出 せ な い が, わ れ わ れ も原 則 的 にGrade IIIまで をLCの 適 応 と考 え て い る.但 し, Grade IVで 臨 床 症 状 が 軽 く全 身 状 態 も許 す よ う な 場 合 は,と りあ え ず
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秀 則:他4名
腹 腔 鏡 検 査 を行 い,胆 嚢 周 囲 の 状 況 を観 察 し腹 腔 鏡 所 見 で 腹 腔 鏡 下 手 術 が 可 能 か ど うか 判 断 し, 困 難 と判 断 さ れ れ ば 躊 躇 せ ず 開 腹 に移 行 す る方 針 と し て い る.鈴 木 ら11)は, DIC胆 嚢 陰 性 例 に 対 して も積 極 的 にLCを 施 行 し, LC施 行135例 中 45例 が, DIC胆 嚢 陰1生例 で あ り, DIC胆 嚢 陰 性 例 45例 中,開 腹 に 移 行 し た の は3例(6.7%)で あ っ た と述 べ て い る.ま た, DIC胆 嚢 陰 性 の 原 因 で 最 も多 い の は 結 石 嵌 頓 で45例 中32例 で あ っ た と し,結 石 嵌 頓 症 例 で は 胆 嚢 管 の 処 理 は 比 較 的 容 易 な症 例 が 多 か っ た と述 べ て い る.わ れ わ れ の 経 験 で もDIC胆 嚢 陰 性 例 で 胆 嚢 がEmpyemaや Hydropsの 状 態 で も,ま ず 胆 嚢 の 内容 を 吸 引 し 胆 嚢 が 把 持 で き る状 態 と な れ ば,そ の 後 の 操 作 は 比 較 的 容 易 で あ っ た. 急 性 胆 嚢 炎 に 対 す る 手 術 は,米 国 で は相 当 数 の 急 性 期 手 術 が 腹 腔 鏡 下 に 施 行 さ れ て い る12),13) の に 対 し,わ が 国 で は 急 性 胆 嚢 炎 の 急 性 期 に 行 わ れ たLC症 例 は 少 な い.急 性 胆 嚢 炎 手 術 は 開 腹 下 に お い て も 困 難 な場 合 が あ り,慎 重 に 対 処 す る 必 要 が あ る.腹 腔 鏡 下 に 行 う場 合 は,さ ち に 手 技 的 な 問 題 が 大 き く関 与 し て く る た め に, 急 性 胆 嚢 炎 をLCの 適 応 外 と し て い る施 設 が ま だ ほ とん ど と思 わ れ る.今 回 わ れ わ れ の検 討 し た 急 性 胆 嚢 炎 症 例 で は,急 性 期 手 術(発 症3日 以 内 に 手 術)は い ず れ も最 初 か ら 開 腹 手 術 を選 択 し, LCは 行 わ な か っ た。LC施 行 症 例 で は, 中 間 期 手 術(発 症 後4∼21日 に 手 術)が2例, 間 欠 期 手 術(発 症 後22日 以 後 に 手 術)が5例 で あ っ た,木 村 ら14)は急 性 胆 嚢 炎 症 例14例(急 性 期 8例,中 間 期6例)に 対 しLCを 施 行 し, 2例 が 開 腹 に 移 行 し 開 腹 移 行 率 は14.3%と 高 率 で あ っ た と述 べ て い る.ま た, LC成 功 例 で の 術 後 合 併 症 は5例(41.7%)と 高 率 に 認 め ら れ た が, 術 後 入 院 期 間 は4∼23日,平 均8.8日 で あ り入 院 期 間 の 短 縮 が 可 能 で あ っ た と述 べ て い る.多 賀 谷 ら15)は,急 性 胆 嚢 炎5例 に 対 してLC(早 期 手 術3例,待 期 手 術2例)を 施 行 し全 例 で 成 功 し た と報 告 し,急 性 胆 嚢 炎 に 対 す るLCの 要 点 は, 胆 嚢 把 持 の 方 法 とCalot三 角 の 展 開 に あ り,強 固 な 線 維 性 癒 着 が な け れ ばLCは 十 分 に 可 能 で あ る と述 べ て い る.し か し, Calot三 角 の 炎 症 性 変 化 や 線 維 化 が 強 く剥 離 が 困 難 な場 合 は,無 理 な操 作 に よ る胆 管 損 傷 を 引 き起 こ す 可 能 性 が 高 く,直 ち に 開 腹 に 切 り替 え るべ き と考 え る. 胃切 除 等 の 上 腹 部 手 術 既 往 が あ る例 は,わ が 国 で は 適 応 と し て い な い 施 設 が 多 い が,欧 米 で は非 適 応 と決 め て い る者 は 少 ない よ うで あ る12),16). しか し, LCの 手 技 の 習 熟 に つ れ,上 腹 部 開 腹 既 往 症 例 に 対 し て も 適 応 拡 大 が 各 施 設 で 試 み られ て い る.わ れ わ れ もLC導 入 初 期 は 適 応 外 と し て い た が, 1992年1月 か ら は,と りあ え ず 腹 腔 鏡 検 査 を 行 い,癒 着 や 炎 症 の 少 な い症 例 に 対 し て は そ の ま まLCを 行 う方 針 と して い る.現 在 ま で に4例 の 成 功 例 が あ る が,い ず れ も合 併 症 は 認 め ら れ ず,患 者 のquality of lifeは 極 め て 良 好 で あ っ た.上 腹 部 手 術 既 往 は 胃 切 除 が7例, 上 行 結 腸 部 分 切 除 が1例 で あ っ た が,腹 腔 内 の 癒 着 程 度 は 症 例 に よ り ま ち ま ち で あ っ た.予 想 外 に 癒 着 が 軽 い 症 例 も あ り,絶 対 に 無 理 を し な い事 を前 提 にLCに チ ャ レ ン ジ す れ ば 良 い もの と考 え て い る.山 下 ら4)は上 腹 部 開 腹 既 往 症 例 に つ い て は, LCを30症 例 以 上 を経 験 し た術 者 で あ れ ば 手 技 上 安 全 に 操 作 を 行 え,か つ 開 腹 術 に 変 更 す る時 期 を適 確 に 判 断 で き る と し,胃 潰 瘍 に 対 す る 胃 切 除 と りわ け ビ ル ロ ー トII法 を行 って あ る症 例 で は3例 中3例 にLCは 可 能 で あ っ た と報 告 し て い る.若 林 ら17)は超 音 波 検 査 に よ る術 前 癒 着 マ ッ ピ ン グ に よ り3例 の 上 腹 部 開 腹 既 往 症 例 に 対 して安 全 にLCが 施 行 で き た と報 告 し, LCの 適 応 拡 大 の 可 能 性 を 述 べ て い る. LCの 適 応 を 拡 大 させ る場 合,腹 腔 鏡 下 操 作 の 限 界 を よ くわ き ま え,炎 症 ・癒 着 な どが 著 し く 腹 腔 鏡 下 に は 困 難 を 極 め,そ れ 以 上 の 操 作 は 危 険 と判 断 さ れ た 場 合,ま た 処 置 不 可 能 な 偶 発 症 が 起 き た 場 合 な ど,さ ら な る 損 傷 を 重 ね な い た め に,躊 躇 す る こ と な く直 ち に 開 腹 へ の 移 行 を 決 断 す べ き で あ る. 結 論 LCを80例 に 施 行 し, 77例 で 成 功 し3例 が 開 腹 に 移 行 し た. LCは 手 技 の 習 熟 と と もに 適 応 を拡 大 す る こ とが で き, DIC胆 嚢 陰 性 例 に 対 し て は, 大 橋 分 類 のGrade IIIまで でCalot三 角 の 炎 症 の 軽 度 な 症 例 は 適 応 と して よ い もの と思 わ れ た.囲の癒 着 や 炎症 の 軽度 な場合 は, LCを 試 み て良
い もの と思 わ れ た.
LCは 胆嚢 良性疾 患の標 準 術 式 として今 後,ま
す ます繁 用 され る もの と思 われ る.
稿 を終 え る に あ た り,御 校 閲 を賜 りま した 恩 師 折 田薫 三 教 授 に深 甚 な る謝 意 を表 し ます.文
献
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