昭和大学横浜市北部病院医療安全管理室

シミュレーション教育を用いた昭和大学横浜市北部病院  における中心静脈カテーテル挿入 

に関するシステムの構築

1）

昭和大学横浜市北部病院医療教育支援室

2）

昭和大学横浜市北部病院医療安全管理室

3）

昭和大学横浜市北部病院麻酔科

成島 道昭

^1，2）

  世良田和幸

^3）

要約：昭和大学横浜市北部病院では，中心静脈カテーテル挿入（CVC：central venous  catheterization）に関する小委員会を立ち上げ，2011 年より CVC ガイドラインおよび CVC 認定制度を導入し，院内教育システムを構築した．その中で，エコーガイド下穿刺のための CVC シミュレーション講習会の開催を実施，また穿刺および抜去時報告を電子化とし，より 安全で確実な CVC 実施を目指している．2013 年 8 月現在，CVC 認定医数は 155 名，また初 期臨床研修医で本講習を受講した者は総数 63 名である．今後の課題として，エコー実施状況 の把握，CVC 報告の徹底，CVC マニュアルおよび認定制度の普及があげられた．

キーワード：中心静脈カテーテル，CVC ガイドライン，認定制度，シミュレーション教育

 中心静脈カテーテル挿入（CVC：central venous  catheterization）は，中心静脈栄養や各種薬剤の投 与，循環動態パラメーター測定などの目的で行われ る手技であるが，その際には手技の熟練が必要であ り，またそれに伴う感染症や緊張性気胸，動脈穿刺 による大量出血などの有害事象の発生も時に見ら れ，adverse event として取り扱われる

^1‑3）

．これら の挿入に伴う合併症の発生頻度が，経験と訓練数の 増加に反比例して減少することから

^4）

，昭和大学横 浜市北部病院では，CVC に関するガイドラインの 策定およびその安全運用を目的とした院内教育シス テムの構築のために 2010 年 5 月医療安全管理委員 会の下部組織として CVC 小委員会を設置し，2009 年における CV カテ払い出しの多い診療科を中心に 医師 7 名，看護師 2 名，医療安全管理室員 1 名をそ の委員とした．

 今回，上記小委員会を中心とした CVC に関する 当院の体制作りへの取り組みと，導入後約 2 年を経 過した現況を報告し，今後の問題点について考察す る．

CVC

ガイドラインの策定

 昭和大学横浜市北部病院の理念の一つに「無事故 の病院になる」が掲げられている．当院の incident  report 数は年間約 4500 件であり，種類別に見てド レーン・チューブトラブルは薬品関連に次いで第二 位の年間約 700 件である．CVC 関連報告数は少な いものの，その数が正しい実態を反映しているかが 不明確であり，また一度発生した際の患者影響度は 大きく，CVC のリスクを軽減し，患者安全の推進 を図ることを目的とした CVC ガイドラインを策定 することは急務であった．ガイドライン策定に当 たっての基本方針は 1）認定医制度 2）講習会の 実施 3）エコーガイド 4）報告の電子化 とし，

また昭和大学附属病院間での医師・看護師等の学内 異動が頻繁に行われていることも考慮し，昭和大学 病院や昭和大学藤が丘病院のガイドラインとの大き な隔たりが無いことにも配慮した．

 その主内容としては（1）適応・対象症例（2）

informed consent（3）管理体制（施行場所，実施 者，報告等）（4）CVC 操作マニュアル（5）CVC 資  料

認定制度とした．本ガイドラインは CVC 認定制度 の本運用が開始となる 2011 年 4 月前の同年 1 月よ り導入となり，現在第 3 版まで更新されている．ま た，当初は成人版としての開始であったが，2013 年 2 月より小児版を新たに策定し運用開始となって いる．

CVC

認定制度

，

穿刺条件

 CVC 認定の定義としては，一定の条件（知識・

技術・経験）を満たした医師のみが CVC を単独で 実施することができると定めた．本制度導入に当た り，各診療科で CVC の経験に差があることも予想 されたため，全診療科に向けて認定に必要な医師経 験年数および CVC 経験件数等のアンケートを行い

（該当医師 214 名，回答数 130，回答率 60.7％），ま た他施設の条件も鑑み，認定条件を設定した．また CVC 実施機会の多い診療科医師の中で，実地臨床 上直接または間接的に CVC 指導・本制度の質管理 を行うことを実務とした指導医を認定医の上位に設 置することとした（表 1）．

 本制度導入に際し，暫定運用期間（2011 年 1 月〜

3 月）を設け，その間に計 5 回の CVC 講習会を開 催し，基準を満たした者を暫定認定医とし，本運用 後は認定医へ移行できるものとした．また他施設で 認定を受けた者に関しては，認定の確認および CVC ガイドラインに沿った運用内容に関する講義 を受けることを条件とし，所属診療科責任者の承諾 のもと認定するものとした．CVC 認定医は単独で CVC 実施ができ，非認定医に対し直接の指導・助 言 を 行 う． ま た 非 認 定 医 が 穿 刺 を 行 う 場 合 は，

CVC 認定医の指導下であること，および CVC 講習 会に出席し，知識や技術の修得に努めていることを 必須条件とした．また初期臨床研修医は，入職時オ リエンテーションで CVC ガイドラインについての 講義を受けており，CVCを2回以上見学していれば，

CVC 認定医の指導下に穿刺を行うことを可とした．

CVC

教育体制の構築

 実技講習の質を確保する目的で，当院麻酔科医 1 名が 2010 年 7 月に行われた日本医療機能評価機構

表 1 昭和大学横浜市北部病院 CVC 認定基準 暫定運用（2011 年 1 月〜 3 月）

指導医基準

  臨床経験 5 年（卒後 6 年目）以上の医師で，以下を満たす者   1）他院を含め，CVC 経験が 300 例以上ある

  2）所属診療科責任者の承諾を受ける 認定医基準

  臨床経験 3 年（卒後 4 年目）以上の医師で，以下を満たす者   1）他院を含め，CVC 経験が 30 例以上ある

  2）暫定期間中に開催される CVC 講習会を受講する   3）所属診療科責任者の承諾を受ける

本運用（2011 年 4 月〜）

指導医基準

  臨床経験 5 年（卒後 6 年目）以上の医師で，以下を満たす者   1）他院を含め，CVC 経験が 300 例以上ある

  2）所属診療科責任者の承諾を受ける

  3）医療安全管理委員会で承認された医師で，本制度の質管理を保つ 認定医基準

  臨床経験 3 年（卒後 4 年目）以上の医師で，以下を満たす者   1）他院を含め，CVC 経験が 30 例以上ある

  2）定例 CVC 講習会（シミュレーション実技，客観試験）を受講する   3）所属診療科責任者の承諾を受ける

認定病院患者安全協議会主催の CVC 研修会（講義，

hands-on）に参加した．同医師の研修報告を受け，

同年 12 月院内全医師向けに CVC 全体講演会およ

び指定医向け hands-on seminar を実施（講師：病 院機能評価機構 CVC 研究会講師 徳嶺譲芳医師），

講演にてエコーガイド下穿刺法に対する知識を参加 医師に伝え，また hands-on seminar にてその後開 催予定である CVC 講習会のためのインストラク ター 20 名を養成した．2011 年 2 月，計 5 回の暫定 認定医のための CVC 講習会を開催し，上記インス トラクターによるエコーガイド下穿刺を含めた CVC 用シミュレーター（京都科学社製）を用いた 講習および客観試験を実施（図 1），計 83 名を暫定 認定医として承認した．また初期臨床研修医 1 年次 を対象とした同様の講習会も開催し，研修期間中の CVC の実践に対する知識および技術教育を行った．

2011 年 4 月より CVC ガイドラインに沿った本運用 を開始とし，以後毎年春，秋に CVC 講習会を定期 開催している（表 2-1，2-2）．

安全な穿刺手技等の標準化

 上記内容の講習会を複数回開催することで，院内 医師への CVC に対する安全運用の共通認識と意識 の高揚を目指した．安全な穿刺手技等の標準化の ために CVC ガイドラインの中で特に強調したこと

図 1 CVC 講習会

上図：CVC シミュレーターを用いたエコー ガイド下穿刺

下図：講習会内での客観試験の実施

表 2-1 CVC 認定医数と内訳

指導医  5

認定医 117

呼吸器センター  10

消化器センター  38

循環器センター  2

心臓血管カテーテル室  8

救急センター  6

こどもセンター  5

内科  13

放射線科  11

緩和医療科  1

外科  4

脳神経外科  1

整形外科  2

泌尿器科  4

耳鼻咽喉科  5

麻酔科  7

総計 122

（2013 年 8 月末現在）

表 2-2 CVC 講習会実施状況および受講者数

医師 初期臨床研修医

年度 実施日 人数 実施日 人数

H22 年度 2011/2/3  18

2011/2/26 21 2011/2/9  20

2011/2/15  16 2011/2/25  13 2011/2/28  16 H23 年度 2011/5/10  12

2012/2/25 20 2011/5/13  20

2011/11/7  10 H24 年度 2012/6/13  6

2013/3/2 22 2012/6/15  4

2012/12/11  12 H25 年度 2013/5/22  8

合計 155 63

（2013 年 8 月末現在）

は，1）感染予防としての MBP （maximal barrier  precautions）の徹底，2）Seldinger kit の使用，3）

施行場所の設定，4）多数回穿刺および長時間施行 の回避，5）エコーガイド下穿刺の推奨，の 5 点で あった．感染予防の面では，滅菌ガウン，滅菌手 袋，全身を覆う滅菌ドレープ，マスク，帽子を用い た無菌操作での穿刺を義務付け，すべての症例に おいて実施するよう注意喚起している．カテーテ ルキットは，原則としてガイドワイヤーを用いる Seldinger kit を用いることとした．外套法によるカ テーテルキットは，動脈誤穿刺や空気塞栓，気胸を 発生した場合の障害の程度を大きくする可能性があ ること，穿刺の成功率が Seldinger 法より低いこと などの理由で推奨しないこととした

^5）

．またガイド ワイヤーを使用することで確実に血管内に留置で き，ダイレーターを刺入する前にガイドワイヤーの 血管内留置をエコーで確認することもできるといっ た利点もある．施行場所はモニター機器や緊急資機 材が常備されている手術室や集中治療室でなけれ ば，病棟処置室といった急変時対応が可能なユニッ トでの実施を原則とした．穿刺回数および施行時間 の制限については，偶発症発生率等の検討から本穿 刺は 3 回までとし，適切に挿入できない場合は実施 者を変更することとした

^6）

．また施行時間が 1 時間 以上経過する場合も，患者への負担を考慮し当日の CVC 実施の中止を考慮することとした．エコーガ イド下穿刺は，手術患者などを対象に一部麻酔科医 師等が既に実施していたが，特に内頸静脈穿刺にお いて従来のランドマーク法より優れているとされ，

また患者個々の血管走行の違いにも対応できるた め，当院でも CVC 実施時の使用を推奨することと した

^7）

．これまで 2 台の血管エコー機器は手術室に 設置されており，一般病棟などでも利用できるよう にするため，新たに 4 台を購入・設置し，その運 用・管理についても看護部との調整を行った．エ コーガイド下穿刺は，旧来のランドマーク法とは異 なる技術であり，これまで未経験であった医師向け に，シミュレーターを用いた CVC 講習会を開催し，

実際にエコーガイド下穿刺を経験する機会を設け，

積極的に使用するよう働きかけている．

CVC

実施報告システムの電子化

 incident 電子報告システムの有効性の報告

^8）

が見

られる中，当院では 2008 年より incident 報告シス テムを紙運用から電子化（Safe Producer

^TM

，富士 通）し，それまで年間約 2000 件であった報告数が 約 4500 件まで増加している．この状況を踏まえ，

今回 2011 年の CVC ガイドライン運用開始時より CV カテーテル挿入報告書および抜去報告書をこの 電子報告システムに合わせて運用することとした．

挿入報告書の運用を導入することは，安全で標準的 な手技の確認とその後の合併症の発見および対応 を目的とし，穿刺に立ち会った医師による届け出 を義務付けた．また偶発症発生時には，従来通り incident report の報告も併せて行うこととした（図 2）．

CV

カテーテル挿入報告書分析

 2011 年 4 月からの本運用開始以降の報告件数は 2013 年 8 月現在までで総計 263 件であった．穿刺

図 2 CV カテーテル挿入報告書チェック内容

部位別では，内頸静脈 115 件，鎖骨下静脈 37 件，

大腿静脈 105 件，肘静脈 6 件であり，従来のランド マーク法で主流であった鎖骨下静脈穿刺の割合は低 かった．穿刺回数は 1 回 177 件，2 回 53 件，3 回以 上 30 件，中止 3 件であった．偶発症発生に関して は無し 233 件，動脈穿刺 21 件，刺入部位の血腫形 成 4 件，気胸 3 件，その他 2 件（血気胸 1 件，内頸 静脈にカテーテル迷入 1 件）であった（表 3）．挿 入 時 感 染 防 止 策 と し て の MBP の 実 施 は 233 件

（89％）であった．

現状と今後の課題

 医療の安全や質が問われる現在にあって，臨床技 能をシミュレーション教育にて習得することが推奨 されている

^9‑11）

．当院では 2011 年 4 月から CVC ガ イドラインの本運用が開始され，CVC 認定医数は 退職・異動などもあるが，毎年 20 名程度の増加が あり，また初期臨床研修医が研修終了後に院内ス タッフ医師として業務につく場合でも，CVC 運用 の周知が図られており，安全面および教育面におい ても大きな支障をきたすことは無いものと考えてい る．

 今後の課題としては，第一にエコー実施状況の把 握およびその安全性への寄与についての検討であ る．エコー機器の新規配置に合わせ，病棟での使用 頻度は増えていると思われるが，その使用率の把握 まではできておらず，また使用率と偶発症発生との 関連性など CVC 安全運用と絡めて評価する必要が ある．第二は CVC 報告の徹底である．CVC 実施例 は医事会計ベースで推定すると年間約 500 件であ り，実施総数に対する報告数の割合は約 25％程度 であった．医師からの incident report 数比率が他 職種と比べ低いことは医療安全文化が育っていない

ためとも言われるが，日常臨床が多忙であっても，

本運用が病院全体の取り組みであること，CVC は 病棟などで研修医も実施するような一般的な手技で はあるが，その患者侵襲度は高く，adverse event 事例となりやすいことを全医師が再認識する必要が あり，実施総数に見合った報告数を達成すること で，CVC 安全運用の文化が根付いていくものと思 われる．第三に異動や非常勤医師も多い大学附属病 院において，CVC ガイドラインおよび認定制度の 遵守には限界があるが，CVC 認定医数を増やし，

またその重要性を繰り返し伝えていくことが今後と も必要であると考えられた．

利益相反

 本研究に関し開示すべき利益相反はない．

文  献

1） Raad I. Intravascular-catheter-related infections. 

. 1998;351:893‑898.

2） McGee DC, Gould MK. Preventing complications  of central venous catheterization.  .  2003;348:1123‑1133.

3） Guilbert MC, Elkouri S, Bracco D,  . Arteri- al trauma during central venous catheter in- sertion: case series, review and proposed algo- rithm.  . 2008;48:918‑925.

4） Evans LV, Dodge KL, Shah TD,   Simula- tion training in central venous catheter inser- tion: improved performance in clinical practice. 

. 2010;85:1462‑1469.

5） 医療安全全国共同行動企画委員会．危険手技の

安全な実施

^―

中心静脈カテーテル穿刺挿入手

技に関する安全指針の策定と順守

^―

How To  Guide（Ver. 2）．（2013 年 9 月 3 日 ア ク セ ス ） http://kyodokodo.jp/index̲b.html

6）  Taylor RW, Palagiri AV. Central venous cathe- terization.  . 2007;35:1390‑1396.

7） Hind D, Calvert N, McWilliams R,  . Ultra-

表 3 CV 穿刺回数，穿刺時間および偶発症

穿刺回数 例数 平均穿刺時間（分） 偶発症（穿刺回数別 ％）

なし 動脈穿刺 血腫 気胸 その他

1 回 177 18.4 174（98.2） 1（0.6） 1（0.6） 0（0） 1（0.6）

2 回  53 28.2  43（81.1）  8（15.1） 1（1.9） 0（0） 1（1.9）

3 回以上  30 49.8  16（53.3） 11（36.7） 1（3.3） 2（6.7） 0（0）

穿刺中止  3 50.0 0（0）  1（33.3） 1（33.3） 1（33.3） 0（0）

計 263 24.3 233（88.6） 21（8.0） 4（1.5） 3（1.1） 2（0.8）

sonic locating devices for central venous can- nulation: meta-analysis.  . 2003;327:361‑364.

8） 宮崎浩彰，並木みどり，西本英充，ほか．イン シデント事例収集における電子報告システムの 導入 . 医療マネジメント会誌．2006;7:207.

9） 天木嘉清，池内旬子，井上大輔．シミュレー ター教材による医学教育の進歩と展望．医教 育．2001;32:261‑264．

10） Tanabe M, Tagawa M, Sadahiro T,  . Effec- tiveness of a training program using a manne- quin-based simulator for central venous cathe- terization. 医教育．2009;40:327‑332.

11） McGaghie WC, Issenberg SB, Petrusa ER,  .  A critical review of simulation-based medical  education research: 2003‑2009.  . 2010; 

44:50‑63.

ESTABLISHMENT OF A SYSTEM TO IMPROVE THE SAFETY   OF CENTRAL VENOUS CATHETERIZATION

Michiaki N

ARUSHIMA ^1，2）

 and Kazuyuki S

ERATA ^3）

1）

Department of Medical Education, Showa University Northern Yokohama Hospital

2）

Medical Risk Management Office, Showa University Northern Yokohama Hospital

3）

Department of Anesthesiology, Showa University Northern Yokohama Hospital

 Abstract    Central venous catheterization （CVC） is an essential procedure in various clinical pro- cedures.  However, the method of training trainees differs according to each supervising doctor.  A medi- cal safety committee for the safe insertion of CVC was established in order to create an original protocol  for CVC insertion at Showa University Northern Yokohama Hospital.  The committee established a regis- tration system for CVC-certified doctors, and also created an educational program.  Under this system,  the CVC committee requires all CVC-certified doctors to submit a CVC safety report to the medical risk  management office in order to evaluate major or minor complications and the number of punctures.  Cur- rently, 155 doctors are registered in this system of the 218 doctors and residents who are participating in  the training sessions.  Our educational system for non-experts provides an excellent training opportunity.  

However, the system of safety reports and registration is not perfect, and therefore such efforts will ulti- mately lead to improved patient safety.

Key words:  central venous catheterization, guidelines, registration system, simulation training

〔受付：9 月 4 日，受理：10 月 7 日，2013〕