症例報告:
大動脈解離の右総頚動脈進展に対し、右上腕動脈アプローチで頚動脈ステント留置術を 施行した1例
Case report:
Multiple stenting for extended carotid artery dissection from aortic dissection via the radial artery approach: a case report
茂木陽介1),2) 新見康成1) 井上龍也1),2) 佐藤慎祐1),2) 島彰吾2) 岡田芳和2)
Yosuke Moteki, MD1),2), Yasunari Niimi, MD, PhD1), Tatsuya Inoue, MD1),2), Shinsuke Sato, MD1),2), Shogo Shima, MD2), Yoshikazu Okada, MD, PhD2)
1) 聖路加国際病院神経血管内治療科
1) Department of Neuroendovascular therapy, St. Luke’s international hospital, Tokyo, Japan 2) 聖路加国際病院脳神経外科
2) Department of Neurosurgery, St. Luke’s international hospital, Tokyo, Japan
筆頭著者連絡先: 茂木 陽介 聖路加国際病院神経血管内治療科 東京都中央区明石町 9-1 電話番号: 03-3541-5151(内線 77-061) FAX: 03-3541-1627 E-mail: [email protected]
Address correspondence and reprint requests to: Yosuke Moteki, M.D.
St. Luke’s international hospital
9-1 Akashicho, Chuo-ku, Tokyo 104-8560, Japan Phone: +81-03-3541-5151(ext. 77-061)
Fax: +81-03-3541-1627 E-mail: [email protected]
キーワード:
Key words:
aortic dissection, cerebral infarction, carotid artery stenting, brachial artery approach
『本論文を、日本脳神経血管内治療学会機関誌「Journal of Neuroendovascular Therapy(脳 神経血管内治療)」に投稿するにあたり、筆頭著者、共著者によって、国内外の他雑誌
要 旨
1
【 目 的 】 大 動 脈 解 離 か ら 進 展 し た 症 候 性 右 頸 動 脈 解 離 に 対 し 、 右 上 腕 動2
脈 ア プ ロ ー チ に よ る ス テ ン ト 留 置 術 を 行 っ た 1 例 に つ い て 報 告 す る 。【 症3
例 】 61 歳 男 性 。 Stanford A 型 大 動 脈 解 離 に 対 し て 緊 急 手 術 を 施 行 後 、 右4
頚 動 脈 へ の 解 離 進 展 に よ る 脳 梗 塞 を き た し 、 再 発 予 防 目 的 で 右 上 腕 動 脈5
ア プ ロ ー チ に よ る ス テ ン ト 留 置 術 を 施 行 。 Simmons 型 の 6Fr Axcelguide6
を 挿 入 し 、Filterwire EZ を 併 用 し て Carotid Wallstent を 2 本 留 置 。術 後 経
7
過 良 好 で 自 宅 退 院 。【 結 論 】右 鎖 骨 下 動 脈 へ の 解 離 進 展 が な い 場 合 、右 上8
腕 動 脈 ア プ ロ ー チ に よ る ス テ ン ト 留 置 術 は 安 全 な 治 療 法 と し て 考 慮 す べ9
き で あ る 。10
緒 言
1
大 動 脈 解 離 は 外 科 的 緊 急 疾 患 で あ り 、 早 期 に 治 療 介 入 を 行 っ た 場 合 で も2
高 い 死 亡 率 を 有 す る( 1 , 2 )。 特 に 上 行 大 動 脈 、 大 動 脈 弓 を 含 む Stanford A 型3
の 大 動 脈 解 離 で は 、 病 変 が 総 頚 動 脈 な ど の 分 枝 に 及 ぶ た め 、 そ の 約 6〜4
2 0 % に 脳 虚 血 を 合 併 し 、予 後 を 規 定 す る 重 要 な 合 併 症 の 一 つ と し て 認 識 さ5
れ て い る( 3 , 4 )。 総 頚 動 脈 に 進 展 し た 解 離 に 対 す る 治 療 と し て 、 大 腿 動 脈 ア6
プ ロ ー チ に よ る 頚 動 脈 ス テ ン ト 留 置 術 を 行 い 、 良 好 な 結 果 を 得 た と す る7
報 告 は 散 見 さ れ る が 、 大 動 脈 の 解 離 部 分 を 通 過 し て の ア プ ロ ー チ と な る8
た め 、 偽 腔 へ の カ テ ー テ ル 迷 入 に よ る 出 血 の リ ス ク が 懸 念 さ れ る( 4 - 7 ) 。9
今 回 、 大 動 脈 解 離 か ら 進 展 し た 症 候 性 右 総 頚 動 脈 解 離 に 対 し て 、 右 上 腕10
動 脈 ア プ ロ ー チ に よ る 頚 動 脈 ス テ ン ト 留 置 術 を 施 行 し 、 良 好 な 結 果 を 得11
た 1 例 を 経 験 し た た め 、 報 告 す る 。12
13
症 例 提 示14
患 者 ： 61 歳 、 男 性15
主 訴 ： 左 上 肢 知 覚 異 常16
既 往 歴 ： 高 血 圧 症 、 高 脂 血 症 、 胆 嚢 炎17
現 病 歴：急 性 大 動 脈 解 離 (Stanford A 型 )に 対 し て 当 院 心 臓 血 管 外 科 で 緊 急18
B e n t al l 手 術 を 施 行 。 術 前 の 3 D -C TA で 腕 頭 動 脈 へ の 解 離 進 展 を 指 摘 さ れ19
て お り 、 術 後 に 偽 腔 の 血 栓 化 と そ れ に 伴 う 真 腔 の 軽 度 圧 排 所 見 を 認 め た20
が 、 術 後 経 過 は 良 好 で あ っ た た め 2 週 間 後 に 退 院 と な っ た 。 し か し 、 退21
院 後 1 ヶ 月 で 突 然 左 上 肢 の 知 覚 障 害 が 出 現 。 頭 部 MRI で 右 側 頭 葉 か ら 島22
回 、 頭 頂 葉 に か け て 急 性 期 脳 梗 塞 を 認 め (Fig. 1)、 頸 部 3D-CTA で 右 頚 動23
脈 へ の 解 離 進 展 と 偽 腔 へ の 血 栓 形 成 を 指 摘 さ れ た (Fig. 2)。24
治 療 方 針 ： 本 症 例 は 主 幹 動 脈 の 分 枝 閉 塞 に よ る 脳 梗 塞 で あ り 、 偽 腔 内 血
1
栓 に よ る artery to artery e mbolization が 発 症 機 序 と し て 考 え ら れ た 。 血 管
2
内 治 療 も 考 慮 さ れ た が 、 大 動 脈 解 離 が 腹 部 大 動 脈 を 超 え て 両 側 総 腸 骨 動3
脈 ま で 及 ん で お り (Fig. 3)、 大 腿 動 脈 か ら 病 変 へ の ア プ ロ ー チ は 困 難 と 考4
え ら れ た た め 、 当 初 は 塞 栓 症 の 再 発 を 予 防 す る 目 的 で ヘ パ リ ン に よ る 抗5
凝 固 療 法 で 保 存 的 に 加 療 。 し か し 、 入 院 1 週 間 後 に 新 た に 左 不 全 麻 痺 が6
出 現 し 、 頭 部 MRI で 右 前 頭 葉 に 新 規 脳 梗 塞 を 認 め た た め 、 再 度 頚 部 か ら7
下 肢 ま で の 3D-CTA を 撮 影 し 、 右 頚 動 脈 の 解 離 病 変 に 形 態 学 的 変 化 は 認8
め な か っ た 。 再 検 討 の 結 果 、 右 上 腕 動 脈 ア プ ロ ー チ に よ り 、 右 内 頚 動 脈9
の リ エ ン ト リ ー 部 分 を 含 め て 総 頚 動 脈 ま で ス テ ン ト を 留 置 し 、 血 栓 の 飛10
散 防 止 お よ び 総 頚 動 脈 の 真 腔 を 可 能 な 限 り 近 位 ま で 確 保 す る 方 針 と し た 。11
血 管 内 治 療 ：12
抗 血 小 板 薬 は 再 々 発 時 の 緊 急 治 療 に い つ で も 対 応 で き る よ う に aspirin13
2 0 0 m g 、 c l o p i d gr e l 30 0 m g を ロ ー デ ィ ン グ し た 後 、 a s p i r i n 10 0 m g/ 日 、14
c l o pi d gr e l 75 m g/ 日 を 5 日 間 継 続 投 与 し て か ら 待 機 的 に 治 療 を 行 っ た 。 治15
療 は 局 所 麻 酔 下 に 施 行 し 、ま ず 、右 上 腕 動 脈 に 4Fr short sheath を 挿 入 し 。16
広 径 の ス テ ン ト を 使 用 す る 可 能 性 を 考 慮 し 、 6Fr Axcelguide (メ デ ィ キ ッ17
ト , 東 京 )に 交 換 し た (Fig. 4A)。 6Fr Cerulean G(メ デ ィ キ ッ ト , 東 京 )を コ
18
ア キ シ ャ ル と し て Radifocus 0.035 ガ イ ド ワ イ ヤ ー (テ ル モ , 東 京 )を 右 総19
頚 動 脈 に 誘 導 し よ う と し た が 、 カ テ ー テ ル の 形 状 が 合 わ な か っ た た め 、20
4 F r S i m mo n s 型 の コ ア キ シ ャ ル カ テ ー テ ル に 変 更 し た と こ ろ 、誘 導 可 能 と21
な っ た (Fig. 4B)。 術 前 の 3D-CTA で 解 離 は 右 鎖 骨 下 動 脈 に 及 ん で お ら ず 、22
右 総 頚 動 脈 の 真 腔 と 連 続 性 を 持 っ て い た た め (Fig. 5)、 右 鎖 骨 下 動 脈 か ら23
真 腔 へ そ の ま ま ガ イ ド ワ イ ヤ ー を 進 め る こ と が で き る と 判 断 し 、超 音 波 、24
IV U S な ど は 使 用 し な か っ た 。適 宜 血 管 造 影 を 行 い 、真 腔 と 推 測 さ れ る 部
1
位 を 選 び な が ら ガ イ ド ワ イ ヤ ー を 右 頚 動 脈 分 岐 部 よ り や や 遠 位 の 右 内 頚2
動 脈 に 存 在 し た 解 離 の リ エ ン ト リ ー 部 分 を 超 え る 位 置 ま で 誘 導 し た 。 プ3
ロ テ ク シ ョ ン デ バ イ ス を 先 に 留 置 し 、 カ テ ー テ ル 誘 導 に 伴 う 塞 栓 症 の リ4
ス ク 軽 減 も 考 慮 さ れ た が 、 デ バ イ ス の 偽 腔 迷 入 の リ ス ク を よ り 重 視 し た5
結 果 、 ま ず Axcelguide を リ エ ン ト リ ー 部 分 の 遠 位 ま で 誘 導 す る こ と と し6
た 。 解 離 発 生 よ り 時 間 が 経 過 し て お り 、 偽 腔 内 血 栓 は 器 質 化 し て い る と7
思 わ れ た た め 、 distal balloon protection で は な く 、 distal filter protection
8
を 併 用 し た 。 右 内 頚 動 脈 遠 位 部 で Filterwire EZ (Stryker, Kalama zoo, M I,
9
U S A ) を 展 開 し た 後 、適 宜 A x c e l gu i d e を 引 き 戻 し な が ら 、 リ エ ン ト リ ー 部10
分 を 含 め 可 能 な 限 り 近 位 側 ま で 解 離 腔 を カ バ ー す る よ う に11
C a r o t i dWal l st e nt 10 × 24 m m ( B o s t o n S ci e nt i f i c , N a t i c k, M A , U S A ) を 2 本 留 置12
し た (Fig. 4C, D)。 こ の 時 点 で 総 頚 動 脈 近 位 部 お よ び 腕 頭 動 脈 の 解 離 は 残13
存 し た が 、 ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル の 位 置 か ら こ れ 以 上 の ス テ ン ト 留 置14
は 困 難 で あ っ た 。 回 収 し た Filterwire EZ に は 明 ら か な デ ブ リ ス の 付 着 は15
認 め な か っ た 。 最 後 に 血 管 撮 影 で ス テ ン ト の 良 好 な 開 通 と 頭 蓋 内 動 脈 の16
閉 塞 が な い こ と を 確 認 し 、 手 技 を 終 了 し た 。17
術 後 経 過 ：18
術 後 は 神 経 学 的 所 見 の 悪 化 な く 、 良 好 に 経 過 し 、 残 存 し て い た 軽 度 左 不19
全 麻 痺 に 対 し て リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン を 行 っ た 後 、 術 後 3 週 間 で modified20
R a n ki n s c a l e 1 の 状 態 で 自 宅 退 院 し た 。そ の 後 は 当 院 外 来 に 通 院 中 で あ り 、21
術 後 6 ヶ 月 時 点 で の 頚 動 脈 3D-CTA、頚 動 脈 超 音 波 で ス テ ン ト の 開 通 は 良22
好 で あ り 、 ス テ ン ト よ り 近 位 の 総 頚 動 脈 お よ び 腕 頭 動 脈 の 解 離 は ほ ぼ 修23
復 さ れ て い た (Fig. 6)。24
1
考 察2
Stanford A 型 大 動 脈 解 離 は 早 期 の 外 科 的 介 入 を 要 す る 疾 患 で あ り 、頚 動3
脈 へ の 解 離 進 展 に よ り 、 高 率 に 脳 虚 血 を 合 併 す る( 3 ) 。 Bental 手 術 な ど の4
外 科 的 修 復 が 行 わ れ た 症 例 に お い て も 15〜 41%に 頚 動 脈 解 離 が 残 存 し 、5
い ず れ の 報 告 で も 右 側 へ の 進 展 が 多 い と さ れ て い る( 3 , 8 ) 。 Zielinski ら は 、6
大 動 脈 解 離 の 生 存 例 97 例 の う ち 、15 例 で 頚 動 脈 へ の 解 離 進 展 を 認 め た が7
( 1 5 % ) 、遅 発 性 に 神 経 学 的 異 常 所 見 を き た し た 症 例 は い な か っ た と 報 告 し8
て い る( 9 ) 。 一 方 で 、 Neri ら は 137 例 の 大 動 脈 解 離 症 例 の う ち 、 42 例 で 頚9
動 脈 解 離 が 残 存 し 、 13 例 で 遅 発 性 に 神 経 学 的 異 常 所 見 が 出 現 し た と 報 告10
し て お り (30.9%)、厳 重 な 経 過 観 察 を 行 う こ と を 推 奨 し て い る( 1 0 )。現 時 点11
で 大 動 脈 解 離 の 頚 動 脈 進 展 例 に 対 す る 血 管 内 治 療 の 適 応 に 関 し て 明 確 な12
基 準 は 存 在 せ ず 、 治 療 に 伴 う 塞 栓 症 、 解 離 の 進 展 、 血 管 破 裂 な ど の 重 篤13
な 合 併 症 を 考 慮 す る と 、限 定 さ れ た 症 例 に の み 施 行 す べ き で あ る 。Cohen14
ら は (1)頭 蓋 内 出 血 な ど に よ り 抗 凝 固 療 法 を 施 行 で き な い 症 例 、(2)抗 凝 固15
療 法 の み で は 一 過 性 脳 虚 血 発 作 を 繰 り 返 す 、抗 凝 固 療 法 の 無 効 例 、(3)MRI16
も し く は 血 管 撮 影 で 側 副 血 行 が 乏 し い 、 対 側 頚 動 脈 に 閉 塞 も し く は 高 度17
狭 窄 を 認 め る な ど 、 血 行 力 学 的 に 不 安 定 な 症 例 、 (4)頭 蓋 内 血 管 に 対 す る18
血 行 再 建 が 必 要 で 、 頭 蓋 外 血 管 も 同 時 に 治 療 す る 必 要 が あ る 症 例 を 頚 部19
頚 動 脈 解 離 へ の 血 管 内 治 療 の 適 応 と し て 23 例 に ス テ ン ト 留 置 術 を 施 行 し20
た 結 果 、 術 中 に 重 篤 な 合 併 症 は 起 こ ら ず 、 術 後 平 均 28.7±31.9 ヶ 月 フ ォ21
ロ ー ア ッ プ し て 、 新 た な 脳 卒 中 、 ス テ ン ト 内 血 栓 形 成 、 ス テ ン ト 狭 窄 を22
認 め た 症 例 は い な か っ た と 報 告 し て い る( 1 1 ) 。ま た 、Pham ら は 頚 動 脈 解 離23
へ の ス テ ン ト 留 置 術 に 関 す る 31 論 文 140 症 例 に 対 し て メ タ 解 析 を 行 い 、24
手 技 成 功 率 は 99%、手 技 関 連 合 併 症 は 1.3%で 、術 後 平 均 12.8 ヶ 月 を フ ォ
1
ロ ー ア ッ プ し 、ス テ ン ト 狭 窄 お よ び 閉 塞 を 2%に 認 め た と 報 告 し て い る( 1 2 )。2
こ れ ら の 報 告 か ら 、 頚 動 脈 解 離 に 対 す る ス テ ン ト 留 置 術 は 適 応 を 限 定 す3
れ ば 比 較 的 安 全 に 施 行 可 能 で あ り 、 少 な く と も 本 症 例 の よ う に 進 行 性 脳4
梗 塞 や 頻 回 な 一 過 性 脳 虚 血 発 作 を 伴 う 症 例 に 対 し て は 積 極 的 に 血 管 内 治5
療 を 考 慮 す べ き で あ る と 考 え る 。6
大 動 脈 解 離 の 頚 動 脈 進 展 に 対 す る 血 管 内 治 療 を 行 う 際 、 最 も 重 要 な の7
は 病 変 ま で の ア ク セ ス ル ー ト で あ り 、術 前 に 頚 部 か ら 下 肢 ま で の 3D-CTA8
を 撮 影 し 、 詳 細 に 評 価 す る 必 要 が あ る 。 も し 、 大 動 脈 解 離 が 胸 部 か ら 腹9
部 に か け て 広 範 囲 に 及 ん で い る 場 合 、 大 腿 動 脈 か ら の ア プ ロ ー チ で は ガ10
イ ド ワ イ ヤ ー お よ び カ テ ー テ ル が 偽 腔 へ 迷 入 し て 、 致 死 的 な 出 血 性 合 併11
症 を き た す 可 能 性 が あ り 、 デ バ イ ス 通 過 の 際 に は 細 心 の 注 意 を 要 す る 。12
C a s a n a ら は 経 食 道 超 音 波 を 併 用 し 、 真 腔 を 確 認 し な が ら デ バ イ ス を 進 め13
る こ と で 、 よ り 安 全 な 誘 導 が 行 え る と 報 告 し て お り 、 有 用 な 方 法 で あ る14
と 思 わ れ る が( 5 )、 術 前 の 画 像 診 断 で 真 腔 が 非 常 に 狭 く 、 ガ イ ド ワ イ ヤ ー15
の 通 過 が 困 難 で あ る と 予 想 さ れ る 場 合 、 上 腕 動 脈 ア プ ロ ー チ を 用 い れ ば16
胸 腹 部 大 動 脈 の 解 離 部 分 を 通 過 さ せ る 必 要 が な い た め 、 カ テ ー テ ル の 偽17
腔 へ の 迷 入 の リ ス ク を 大 幅 に 軽 減 す る こ と が で き る 。 一 方 で 、 左 総 頚 動18
脈 、 左 鎖 骨 下 動 脈 の 病 変 に 対 し て は 大 動 脈 弓 を 介 し た デ バ イ ス の 操 作 が19
必 要 で あ り 、 解 離 部 分 の 状 態 に よ っ て は 右 上 腕 動 脈 ア プ ロ ー チ で は 対 応20
困 難 と な る 可 能 性 が あ る た め 、 術 前 画 像 を 詳 細 に 検 討 し た 上 で そ れ ぞ れ21
の ア プ ロ ー チ を 選 択 す る 必 要 が あ る 。22
従 来 の 報 告 で は 頚 動 脈 へ の 解 離 進 展 に 対 し て 頚 動 脈 ス テ ン ト 留 置 術 を23
行 う 際 に は Embolic protection device (EPD)を 併 用 す る 必 要 は な い と す る
24
も の が 多 く 、 Cardaioli ら は そ の 理 由 と し て 、① EPD を 偽 腔 で 展 開 し て し
1
ま っ た 場 合 、 さ ら な る 合 併 症 の 危 険 が あ る こ と 、② 多 く の 解 離 が 遠 位 端2
で 盲 端 と な っ て お り 、 脳 虚 血 が 起 こ る 原 因 は 遠 位 塞 栓 で は な く 、 血 行 力3
学 的 機 序 に よ る も の で あ る こ と 、 な ど を 挙 げ て い る( 1 3 ) 。 し か し 、 Neri ら4
は 頚 動 脈 解 離 残 存 例 の 24.1%で 経 頭 蓋 ド ッ プ ラ ー の microembolic signal5
が 陽 性 で あ り 、 遅 発 性 脳 梗 塞 の 合 併 と 有 意 な 関 連 性 を 認 め た と 報 告 し て6
い る( 1 0 )。 今 回 の 症 例 に お い て 、 我 々 は 術 前 の 画 像 診 断 よ り 、 偽 腔 内 に 形7
成 さ れ た 血 栓 か ら の 塞 栓 性 脳 梗 塞 を 強 く 疑 っ た た め 、 術 中 の 遠 位 塞 栓 予8
防 目 的 で Filterwire EZ を 併 用 し て 、一 連 の 手 技 を 行 っ た 。術 前 の 頭 部 MRI9
で 遠 位 塞 栓 に よ る 脳 梗 塞 の 可 能 性 が 高 く 、 頚 動 脈 3D-CTA や 頚 動 脈 超 音10
波 、 頚 動 脈 MRA で 偽 腔 内 へ の 血 栓 形 成 が 疑 わ れ た 場 合 は EPD の 使 用 を11
考 慮 す べ き で あ る 。12
今 回 の 一 連 の 治 療 手 技 に 関 し て 、 本 症 例 で は 総 頚 動 脈 へ ガ イ ド ワ イ ヤ13
ー お よ び カ テ ー テ ル を 進 め る 際 、IVUS や 経 皮 超 音 波 は 使 用 し な か っ た が 、14
こ れ ら は 真 腔 を 見 極 め る 際 に 非 常 に 有 用 で あ り 、 よ り 安 全 な 手 技 を 行 う15
上 で は 使 用 す べ き で あ っ た と 考 え る 。 特 に 、 病 変 通 過 の 際 に ガ イ デ ィ ン16
グ カ テ ー テ ル を プ ロ テ ク シ ョ ン デ バ イ ス よ り も 先 に 誘 導 す る こ と は 非 常17
に 危 険 を 伴 う 行 為 で あ り 、 プ ロ テ ク シ ョ ン デ バ イ ス を 先 に 誘 導 ・ 展 開 し18
た 後 に ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル を 進 め る か 、少 な く と も IVUS や 経 皮 超 音19
波 使 用 下 に 真 腔 を 見 極 め な が ら 慎 重 に 行 う べ き で あ っ た 。 ま た 、 今 回 は20
d i s t a l f i l t e r pr ot e ct i on を 用 い た が 、 遠 位 塞 栓 予 防 の 観 点 か ら は di s t al21
b a l l o o n pr o t e c t i o n を 用 い た 方 が よ り 確 実 で あ っ た と 思 わ れ る 。22
23
結 語24
大 動 脈 解 離 の 頚 動 脈 進 展 に つ い て 、 進 行 性 脳 梗 塞 、 頻 回 な 一 過 性 脳 虚 血
1
発 作 を 伴 う 症 例 に 対 し て は 積 極 的 治 療 を 考 慮 す べ き で あ る 。 血 管 内 治 療2
に よ る 頚 動 脈 ス テ ン ト 留 置 術 の 有 用 性 は 以 前 よ り 報 告 さ れ て い る が 、 特3
に 右 頚 動 脈 の 病 変 に 対 し て は 安 全 性 の 観 点 か ら 右 上 腕 動 脈 ア プ ロ ー チ を4
考 慮 す べ き で あ り 、そ の 際 に は 経 皮 超 音 波 も し く は IVUS を 用 い て 真 腔 を5
確 認 し な が ら 手 技 を 行 う こ と が 望 ま し い 。6
7
『 本 論 文 に 関 し て 開 示 す べ き 利 益 相 反 は あ り ま せ ん 。』8
9
10
参 考 文 献
1
1 ) Ts ai T T, E va n ge l i s t a A , N i e n a be r C A , et a l . L o n g-t e r m s u r vi va l i n2
p a t i e n t s pr e se n t i n g w i t h t yp e A ac u t e a or t i c d i s s e ct i o n : i ns i gh t s f r o m3
t h e In t e r n at i o na l Re gi s t r y o f A c u t e A o r t i c D i ss e ct i on ( IR A D ) .4
C i rcu l at i on 2 0 0 6; 114: I3 5 0 -1 3 5 6 .5
2 ) H a ga n P G , N i e n a b e r C A , Is s e l b a c he r EM , e t al . T h e In t e r na t i on al6
R e gi s t r y o f A c u t e A or t i c D i s s ec t i o n ( IR A D ) : ne w i n s i gh t s i n t o an o l d7
d i s ea s e . J a m a 2 0 0 0; 28 3 : 8 9 7 -9 0 3 .8
3 ) C a mb r i a R P, B r e w st er D C , G e r t l er J , e t a l . Vas c ul a r c o mp l i ca t i on s9
a s s o ci at e d w i t h s po n t a n e o u s a o r t i c d i ss e ct i o n . J Va s c S u rg 1 9 88 ; 7:10
1 9 9 -2 0 9 .11
4 ) B i o n d i A , K a t z J M , Va l l a b h J , et al . Pr o gr es s i ve s ymp t o ma t i c c ar o t i d12
d i s se c t i o n t r e a t e d w i t h mu l t i p l e s t e n t s . St rok e 2 0 0 5; 3 6: e 8 0 -8 2 .13
5 ) C a s a n a R , Tol va V, M aj na r di A R , e t a l . En d o va s c u l ar ma n a ge m e n t of14
s y mp t o ma t i c c e r e b r a l ma l p e r f u si o n du e t o ca r o t i d di s se ct i o n a f t er t yp e15
A a o r t i c di s se ct i o n r ep a i r. Va sc E n d o v as c ul a r S urg 2 011 ; 45 : 64 1-6 4 5 .16
6 ) H o n g M K , S a t l er L F, G a l l i n o R , e t al . In t r a va s cu l ar s t e n t i n g a s a17
d e f i n i t i ve t r e at me n t o f s po n t an e o us c ar ot i d ar t e r y d i ss e ct i o n . A m J18
C a rd i o l 1 99 7 ; 79 : 5 38.19
7 ) P a vko v I , H o r n e r S , K l ei n G E , e t al . P e r c ut a n eo u s t r a ns l umi n a l20
a n gi o p l as t y w i t h s t e nt i n g i n e x t e n d e d s u p r a -a o r t i c ar t e r y d i ss e ct i o n.21
C ro a t M ed J 2 0 04 ; 4 5: 2 1 7 -2 1 9 .22
8 ) H i r st A E , J r. , J o h ns V J , J r. , K i me S W, J r. D i s s ec t i n g a n e u r ys m o f t he23
a o r t a : a r e vi e w of 5 0 5 c a s es . M e d i c i ne ( B a l t i m o re ) 1 9 58 ; 3 7: 2 1 7 -2 7 9 .24
9 ) Zi e l i n s ki T, Wo l ka ni n -B a r t n i k J , J a n asze k - S i t ko w s ka H , e t al .
1
P e r si s t e n t d i ss e ct i o n of c ar o t i d ar t e r y i n pa t i e n t s o p e r a t e d o n f o r t yp e A2
a c u t e a or t i c di ss e ct i on - - c a r o t i d u l t r a s o u nd f o l l o w -u p . I n t J C ard i o l3
1 9 9 9 ; 7 0: 1 33 -1 3 9 .4
1 0 ) N e r i E , S a n i G , Ma s s et t i M , et a l . Re s i d ua l di s se c t i o n of t h e5
b r a c hi o ce p h al i c ar t er i e s: si gn i f i c a nc e , ma n a ge me n t , a n d l o n g -t e r m6
o u t c o me . J T h o ra c C ard i o v a sc S urg 2 0 0 4; 12 8 : 3 0 3 -3 1 2 .7
11 ) C o h e n J E , G o mo r i J M , It s h a ye k E , e t a l . S i n gl e -c e n t e r e xp e r i en c e o n8
e n d o va s c u l a r r ec o n st r u c t i o n o f t r a u ma t i c i nt er n al c ar ot i d a r t e r y9
d i s se c t i o ns . J Tra u m a A c u t e C are S u rg 2 0 0 4; 7 2 : 2 1 6 -2 2 1 .10
1 2 ) P h a m M H , R a h me R J , A r n a o ut O , H u r l e y M C , B e r n s t e i n R A , B a t j e r H H ,11
B e n d o k B R : E n d o va s c u l a r st e nt i n g o f e x t r a cr a n i a l c ar ot i d a n d ve r t e b r al12
a r t e r y d i s s ec t i o n s: a sys t e ma t i c r e vi e w o f t h e l i t e r a t ur e . N e uro s urg e ry
13
2 0 11; 6 8 : 8 5 6 -8 6 6 .14
1 3 ) C a r d ai o l i P, R i ga t e l l i G , G i o r d a n M , et a l . M u l t i pl e c ar o t i d st e nt i n g f o r15
e x t e nd e d t ho r ac i c a o r t a d i s s e ct i o n a f t er i ni t i al a or t i c s u rgi ca l r ep a i r.16
C a rd i o v a sc R e v as c M ed 2 0 0 7 ; 8 : 2 13 -2 1 5 .17
18
19
F i g u re l e g e n ds
1
F i gu r e 12
M R I a n d M R A o f t h e b r a i n a t t h e t i me o f o ns e t3
A : O n t h e M R A , si gn a l i n t en s i t y o f t h e r i gh t i n t e r na l ca r ot i d a r t e r y i s n ot4
d e c r ea s ed .5
B : M R I - D W I s h o w s t h e a c ut e c er e br al i nf a r c t i o n i n t he a r ea o f t h e r i gh t6
mi d d l e c e r e b r a l a r t e r y.7
8
F i gu r e 29
C e r vi c a l CTA10
A : 3 D -C TA s h o w s a l o n g l e s i o n f r o m t h e o r i gi n o f t h e c o m mo n ca r o t i d a r t er y11
t o t he c ar o t i d bi f ur ca t i o n ( a r r o w s ) .12
B : T h e r i gh t su b cl avi a n a r t er y i s i nt a ct w i t ho u t e xt e ns i o n of di s se c t i o n13
( a r r o w s ) .14
C : T he r e i s n o e vi d e nc e o f d i s s ec t i o n i n t he p r o x i ma l i nt er n al c ar o t i d a r t er y15
( a r r o w ) .16
D : T h e d i s s e ct i o n i s ex t e n de d t o t h e c ar o t i d b i f ur c at i o n ( a r r o w ) .17
E : T h r o mb u s f o r ma t i o n i s r ec o gn i ze d a t t h e f al se c h an n el o f t h e c o m mo n18
c a r ot i d a r t e r y ( ar r o w ) .19
20
F i gu r e 321
T h or a ci c a n d a b do mi n a l CTA22
A : T h e t r u e c ha n n el of t h e t h or a ci c a o r t a i s n a r r o w e d .23
B : T he d i s s e ct i o n e xt en d s t o t h e b i l a t e r al com mo n i l i a c ar t e r i e s .24
1
F i gu r e 42
A n gi o gr a p h i c f i n di n gs d u r i n g t he p r oc e d ur e3
A : T h e w a l l o f t h e r i gh t c o mmo n c a r o t i d a r t e r y i s i r r e gu l a r a n d n ar r o w.4
B : T h e gu i d i n g ca t het e r i s pl a ce d a t t he t r u e c ha n n el o f t h e di st a l c o mmo n5
c a r ot i d a r t e r y. T h e bl oo d f l o w t o t h e f a l s e ch a n n el i s a l s o r e c o gn i ze d .6
C : T h e f i r s t s t en t i s d e p l o ye d f r o m t h e i n t e r n al c ar ot i d a r t e r y t o t h e di st al7
c o m mo n c a r o t i d a r t er y u n d e r t h e d i st al f i l t er p r ot e ct i o n .8
D : T h e s e c o nd st e nt i s de p l o ye d a t t h e p r o x i ma l s i d e pa r t i al l y o ve r l a p pi n g9
w i t h t h e f i r s t s t e n t .10
11
F i gu r e 512
L o w e r c er vi c al CTA13
T h e r i gh t s u bc l a vi a n a r t e r y ( a r r o w h e a d) c on t i n ue s t o t h e t r u e l ume n o f t h e14
r i gh t c o mmo n c a r o t i d a r t e r y ( a r r o w ) .15
16
F i gu r e 617
E c h o gr a p h y o f t h e r i gh t c a r ot i d a r t er y ( A , B ) a n d c er vi c a l 3 D- C TA ( C ) 618
mo n t h s a f t e r t h e en d ova s c u l a r t r e at me n t19
A : T h e p a t e n c y o f t h e s t e nt i s f a vo r a b l e a n d t h e i n t i ma l f l a p i s n o t a p p a r e n t .20
B : T he r e i s no e vi d e nc e o f t h e b l o o d f l o w t o t h e f al s e ch a n ne l .21
C : T h e di s se c t i o n of t h e b r a c hi o c e ph a l i c a r t er y a n d t h e p r o x i ma l r i gh t22
c o m mo n c a r o t i d a r t er y i s a l mo s t r ep a i r e d sp o n t a ne o u sl y.23
24
F i g. 1
1
F i g. 2
1
F i g. 3
1
F i g. 4
1
F i g. 5
1
F i g. 6
