申請書記載例 1 / 4
成 日
先 越市長
住 所 越市木 1 目○番×号 団 体 ○○ 会 役職 氏 会長 越 太郎
成30 度コミュニテ 助成事業 申請書 般コミュニテ 助成事業
○ コミュニテ センタ 助成事業 青少 健全育成助成事業
記 事業 い 般財団法人自治総合センタ 募集 成 30 度コミュニテ 助成事業へ 申請 希望
付番号
申請団体名 申請者 役職・氏名 を記載し く さい
申 請す 助成 事業 ○を記 入 し く さい
コミュニテ センタ 記載例
申請書記載例 2 / 4
事業実施主体
都道府県 新潟県 市 区 村 越市
組織 称 ○○ 会 事業所所在地
電話番号
〒943 0123 025 526 ××××
越市木 1 目○番×号 代表者氏 会長 越 太郎
結成 日 昭和 成 46 4 26日
事業実施主体 説明
△△ 会 ○○市街地 約20㎞離 山村地域 位置 い 住民 体 あいさ 運動や安全 ト 等 行い 地域 宝 あ 子 健全 育成 特 力 入 い 間 通 住民総出 清掃作業や花壇整備 美化運 動 ○○祭 等 活動 活 行 環境美化や地域 祭 住民 士 助け 合い活動等 通 地域 活性化 住民生活 向 組 い
○規約 い
昭和46 4 26日 会結成時 制 成11 4 25日 最終改
○活動 容 さい 神
全住民 健康 安全 祈願
自主防災訓練
全住民 参加 自主防災組織 災害想 訓練 夏祭
子供神輿巡行 伝統芸能 盆踊
助成申請額
事業費総額 般財源等充当額 助成申請額 ―
23,709,000 9,509,000 14,200,000
正式名称を記載し く さい 規約 見積書 添付書類 け 名称 統一す う し く さい
貴団体 行 い 地域 密着し 活動 夏祭 防災訓練 運動会 環境美化活動 主 も を記載し く さい
※活動時期 活動 容 参加者 を簡潔 記載し く さい
規約 い 制定 月日等を記載 し く さい
会等 支出すべ を記入し く さい
助成申請 10万 単位 す
申請書記載例 3 / 4
助成申請事業 計 助成申請事業 称
○○ 会館 建設
助成申請事業 趣旨 目的
○○ 会 活動 活 行わ 老人会やこ 会 毎 会館
利用 い 会館 会 連帯感 醸成 活性化 図 うえ
重要 場所 考え い
現在使用 い 会館 昭 和○○ 建築 あ 老朽化 修復
行わ け 使用 い状態 耐震診断 結果 耐震係数 0.30 1.0 未満 耐震補強 必要 さ 倒壊 大破壊 危険 あ 診断さ
会館入口 段差 大変 いう声 く耳
フ 入 会館 建 替え こ 活動 活
こ 期待 い
助成 け 場合 翌 度 再度申請 予
助成申請事業 対象者
○○ 会 住民
助成申請事業 容
実施期間： 成30 4 30日開始～ 成30 10 20日完了 実施場所： 越市○○○番地○
実施 容
○○ 会 所 老朽化 会館 記 容 フ 入
新 会館 建 替え
入口 プ 設置 廊 手 設置 多目的ト 設置 収支 訳： 表参照
助成申請事業 期待 効果
新 会館 フ 入 い 高齢者や障害 あ 人 やさ
い会館 館 集会室 多人数 少人数 自 利用 こ
老人会やこ 会 利用 活動 さ 活 化 こ 期待さ
事業を実施す あ 取 組 べ 課 要性・緊急性及び実施 至 経緯 背景 等 い 記載し く さい 不採択 場合 対応も記載し く さい
既存 施設 あ 施設 老朽化状況 耐震性能を記載し く さい
う 対象 う 効果 期待 他 団体 い特色等を記載し く さい 間利用日数 利用人数 見込 新 計 し い ベント等を記入し く さい 成30 4月 成31 3月31日 間 記載 し く さい
※実際 事業開始 市 補助金交付決定後 す
※事業完了日 保存登記 完了日 す
実施す 事業 容 実施方法等を具体的 わ やすく記載し く さい
申請書記載例 4 / 4
助成申請事業 ュ
事業 実施 開始 ュ
成29 2 地縁団体 認可
成29 3 建設予 地 土地 購入
実績報告書提出予 ： 成30 10 31日
助成申請事業 過去 活動実績
会館 ○○ 会 始 多く コミュニテ 組織 活動 い
成○ 度 般コミュニテ 助成事業 活用 冬期 安全 図 除雪機
整備 除雪機 整備さ 人力 除雪 行 い 整備
さ 作業効率 向 活性化
.添付書類
書類 必要書類 備考
紙 収支 訳 説明 ○ 防犯灯 詳細 覧
コミュニテ センタ 確認事項 ○
事業実施主体規約 ○
成29 度事業計 ○
成29 度予算書 ○
金額積算根拠 ○ 見積書 写
土地 記簿謄本 ○
公図 ○
建物 記簿謄本
建物工事 関 図面 ○
財源 関 資料 ○ 通帳 写 借入金返済計 書
議事録 ○
周辺地図 ○
事業 容 関 資料
○ 備 品 カタ 便 器 給 湯器 エ コ ン
事業予 地現況写真 ○ 会館建設予 地 写真
そ 他事業 容 説明資料
必要書類一覧表を参考 添付す 書 類 ○を け く さい
備考欄 書類 詳細を 書 く さ い
事業完了後 実績報告書を提出し い す そ 日付を 書 く さい
申請事業 分 い 過去 う 事業を実施し 記入し く さい 過 去 コミュニテ 助成事業 採択さ い 場合 そ 実績も記入し く さい
