取 様式第年(第6条関係)取
特定施設 種類及び能力 数 特 定 施 設 使 用 方 法
変更届出書取
成 月 日取 取 取 三 原 市 長 取 取 様取
取
氏名又 名称及び住所並び 法人 取 あつ そ 表者 氏名取
届出者取
〒7平年-8601取
広島県三原市港町三丁目5番1号取
○○○プ ス工業株式会社取 表 締役社長取 ○○取○○取 0848-67-○○○○取
印取
取 取 振動規制法第8条第1項 規定 よ
特定施設 種類及び能力 数 特 定 施 設 使 用 方 法
変更 つい取 次 お 届 出ます 取
工場又 業場 名称取
○○○プ ス工業株式会 社三原工場取
※取 整 理 番 号取 取 取 工場又 業場
所 地取
三原市港町三丁目5番1号取 ※取 理 月 日取 取 取月取 取日取
※取 施 設 番 号取 取 取
※取 審 査 結 果取 取 取 取 取
※取 備 考取 取 取
数取 使 用 開 始 時 刻取 使 用 終 了 時 刻取 特定施設 種類取 型式取 公称能力取
変 更 前取
変 更 後取
変更前取 (時・分)取
変更後取 (時・分)取
変更前取 (時・分)取
変更後取 (時・分)取 1-ｲ取液 プ ス取
別 紙
お 取 別 紙 お 取
取 ―取 別 紙 お 取
別 紙 お 取
別 紙 お 取
別 紙 お 取 1-ﾊ取せ 断機取
別 紙
お 取 別 紙 お 取
取 取 別 紙 お 取
別 紙 お 取
別 紙 お 取
別 紙 お 取 平取 縮機取
別 紙
お 取 別 紙 お 取
取 取 別 紙 お 取
別 紙 お 取
別 紙 お 取
別 紙 お 取 取 備考取 1取 特定施設 種類及び能力 数又 特定施設 使用 方法 変更 あ 場
合 あつ も 振動規制法第8条第1項 し書 規定 よ 届出 要し い 当該特定施設 種類 つい 記載し い 取 取 取 取 取 平取 特定施設 種類 欄 振動規制法施行 別表第1 掲 号番号及びイ
ハ等 細分 あ そ 記号並び 名称 記載す 取 取 取 取 取 年取 ※印 欄 記載し い 取
取 取 取 取 4取 用紙 大 日本工業規格A4 す 取
取 取 取 取 5取 氏名(法人 あつ そ 表者 氏名) 記載し 押印す え 本
人(法人 あつ そ 表者) 署名す 取
届 出 書 別 紙 添 付 し く い 取
不要 項目 重 消 線 消し く い 取
型式，公称能力，使用開始時刻ん 使用終了時刻 ，別紙 お 記載し，※印 外 項目 総 記載し く い 取 特定施設
特定施設 特定施設
特定施設 種類及種類及種類及び種類及びびび能力能力能力能力 数数数数変更変更変更変更届出書届出書(届出書届出書(((様式第様式第様式第様式第年)取年)年)年)取取取 記入例記入例記入例記入例取取取取
取 様式第年(第6条関係)取
特定施設 種類及び能力 数 特 定 施 設 使 用 方 法
変更届出書取
成 月 日取 取 取 三 原 市 長 取 取 様取
取
氏名又 名称及び住所並び 法人 取 あつ そ 表者 氏名取
届出者取
〒7平年-8601取
広島県三原市港町三丁目5番1号取
○○○プ ス工業株式会社取 表 締役社長取 ○○取○○取 0848-67-○○○○取
印取
取 取 振動規制法第8条第1項 規定 よ
特定施設 種類及び能力 数 特 定 施 設 使 用 方 法
変更 つい取 次 お 届 出ます 取
工場又 業場 名称取
○○○プ ス工業株式会 社三原工場取
※取 整 理 番 号取 取 取 工場又 業場
所在地取
三原市港町三丁目5番1号取 ※取 理 月 日取 取 取月取 取日取
※取 施 設 番 号取 取 取
※取 審 査 結 果取 取 取 取 取
※取 備 考取 取 取
数取 使 用 開 始 時 刻取 使 用 終 了 時 刻取 特定施設 種類取 型式取 公称能力取
変 更 前取
変 更 後取
変更前取 (時・分)取
変更後取 (時・分)取
変更前取 (時・分)取
変更後取 (時・分)取 1-ﾛ取機械プ ス取
別 紙
お 取 別 紙 お 取
取 ―取 別 紙 お 取
別 紙 お 取
別 紙 お 取
別 紙 お 取
取 取 取 取 取 取 取 取 取
取 取 取 取 取 取 取 取 取
取 備考取 1取 特定施設 種類及び能力 数又 特定施設 使用 方法 変更 あ 場 合 あつ も 振動規制法第8条第1項 し書 規定 よ 届出を要し い
当該特定施設 種類 つい 記載し い 取 取 取 取 取 平取 特定施設 種類 欄 振動規制法施行 別表第1 掲 号番号及びイ
ハ等 細分 あ そ 記号並び 名称を記載す 取 取 取 取 取 年取 ※印 欄 記載し い 取
取 取 取 取 4取 用紙 大 日本工業規格A4 す 取
取 取 取 取 5取 氏名(法人 あつ そ 表者 氏名)を記載し 押印す え 本
人(法人 あつ そ 表者) 署名す 取
型式，公称能力，使用開始時刻, 使用終了時刻 ， 別紙 お 記載し，※印 外 項目 を総 記載し く い 取
届 出 書 別 紙 を 添 付 し く い 取
不要 項目を 重 消 線 消し く い 取
特定施設 特定施設 特定施設
特定施設 使用使用使用使用 方法変更届出書方法変更届出書方法変更届出書方法変更届出書((((様式第様式第様式第様式第年)年)年)年)取取取取 記入例記入例記入例記入例取取取取
