環境確保条例の届出について
（東京都に提出する場合）
1
土壌汚染対策関連法令の改正に係る説明会
説明内容
【条例届出関係】
（１）条例第117条の届出について
（２）法・条例共に対象となる案件の条例の届出方法 （提出先が法・条例共に東京都の場合）
【法・条例共通】
（３）指定調査機関確認書・調査結果報告シート
（４）都の届出提出先等
2
3
手続きの流れ（土地の改変時：条例１１７条）
環境確保条例（ 117 条）
手続き終了
汚染あり
除去済 記録の保管・承継
（条例118条）
土地所有者等に 調査・措置の内容 を共有する
土地利用履歴等調査
（117条第1項）
土壌汚染状況調査報告書
（117条第2項）
汚染のおそれなし 汚染のおそれあり
汚染拡散防止計画書
（117条第3項）
汚染拡散防止措置 完了届出書
（117条第6項）
手続き終了
汚染なし
汚染残置 ※
※汚染を残置したのち、土地の切り売り等で 117 条
第 1 項の要件に該当しなくなった土地において、改
変を実施する場合は汚染拡散防止計画書（117条
第7項）を提出する。
4
117 条の適用除外行為について
１ 通常の管理行為又は軽易な行為として次に掲げるもの
（１）敷地内の水道管又は下水道管その他これらに類する工作物 で地下に設けるものの新設、改修又は増築
（２）用水又は排水施設の設置
（３）木竹の植栽、植替え等に伴う掘削
（４）既存道路の補修（新設又は拡幅を行うものを除く。）
（５）その他土壌汚染の拡散のおそれがなく、かつ （１）から（４）までに類する行為
２ 改変の対象となる土地の面積の合計が 300 ㎡未満の行為（当該 箇所において汚染土壌処理基準を超え、又は超えることが確実で あると認められる土壌汚染が生じている場合を除く。）
３ 非常災害のために必要な応急措置として行う行為
5
（１）条例第１１７条の届出について
6
手続きの流れ（土地の改変時：条例１１７条）
環境確保条例（ 117 条）
手続き終了
汚染あり
除去済 記録の保管・承継
（条例118条）
土地所有者等に 調査・措置の内容 を共有する
土地利用履歴等調査
（117条第1項）
土壌汚染状況調査報告書
（117条第2項）
汚染のおそれなし 汚染のおそれあり
汚染拡散防止計画書
（117条第3項）
汚染拡散防止措置 完了届出書
（117条第6項）
手続き終了
汚染なし
汚染残置 ※
※汚染を残置したのち、土地の切り売り等で 117 条
第 1 項の要件に該当しなくなった土地において、改
変を実施する場合は汚染拡散防止計画書（117条
第7項）を提出する。
7
【例：公図（写）、過去の住宅地図、聴取調査票（個人情報を含む）、現 地調査資料（個人情報を含む）等】
第
34号様式
(第58
条関係)
○○○○○書
都民の健康と･･･
東京都知事 殿
別紙(調査結果)
別紙１(土地履歴調査年表) 別紙２(対象地位置図)
別紙３(土地改変の概要) 別紙４(公図(まとめ)）
【製本順序】 別冊資料 別冊の地歴の根拠資料は、
種類別に分けず、古い年代 から順に整理して添付しま す。
地歴調査の根拠資料
（聴取調査結果及び現地調査結 果まとめ（個人情報を除く）、現況 写真、既往届出書鑑※)
※ 当該対象地において環境確保条例に基づき、手続された履歴がある場合
土地利用の履歴等調査届出書 (117 条 1 項 )
（第57条関係）
Ⅱ－13
別紙
調 査 結 果
特 定 有 害 物 質 の 取扱事業場の設置状況 そ の 他 の 土 地 の 利 用 の 履 歴
さらに、次の内容を必ず記入してください。
特 定 有 害 物 質 の 使 用
、 排 出 等 の 状 況
工 場 ・ 事 業 場 等 の 名 称 ○○○○工業㈱□□工場・ガソリンスタンド△
△△△営業所・○○○クリーニング（有）
業種及び 主要製品
金属メッキ・ガソリ ン販売・ドライクリ ーニング 特 定 有 害 物 質 の 種 類 、
使用目的及び使用形態等
・○○○○工業㈱□□工場･･･六価クロム（金属メッキで使用）
・ガソリンスタンド△△△営業所･･･鉛・ﾍﾞﾝｾﾞﾝ（ガソリン成分）
・○○○クリーニング（有）･･･ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ（有機溶剤で使用）
特定有害物質の使用状況
・○○○○工業㈱□□工場･･･六価クロム（総量不明）
・ガソリンスタンド△△△営業所･･･鉛・ﾍﾞﾝｾﾞﾝ（総量不明）
・○○○クリーニング（有）･･･ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ（総量不明）
使用期間 1975年 ～ 2001年
特定有害物質の排出状況
○○○○工業㈱□□工場及び○○○クリーニング（有）については 下水道法に基づく特定施設が設置されていた。ガソリンスタンド△
△△営業所についてはタンク漏洩等の事故もなく適切に管理され ていた。
特 定 有 害 物 質 の
使 用 場 所 等 △別紙（ ３ ）のとおり 地 下 施 設 の 有 無
及 び 概 要
有
○○○○工業㈱□□工場において排水ピットが設置されていた。ガ ソリンスタンド△△△営業所については、地下タンクが設置されて いた。
地表の高さの変更、地質 に 係 る 情 報
昭和○○年のマンション建設時に敷地の一部に３ｍの盛土がなさ れた。
土壌汚染対策法又は条例 に基づく調査及び措置の
履 歴
・平成○○年○月○日付１５環改有土第○○号「土地利用の履歴 等調査届出書」
・平成○○年○月○日付２４環改化自第○○号「指定の申請書」
既 往 調 査 及 び 措 置 に 関 す る 情 報
なお、土地の改変時及び搬出先において、外観、臭気等により土壌に異常が みられる場合又は基準超過土壌が確認された場合には、その汚染の原因に応じ て適切な対応を講じるものとする。
（人為的な汚染のおそれはないが、自然 由来の汚染土壌が存在するおそれがあ る場合）
対象地は、昭和○年まで農用地であり、
昭和○○年に○○商事㈱が土地を買収 し、３ｍの盛土をした上で、マンション が建築され、現在に至る。なお、対象地 に盛土された土の搬出元において自然 由来とみられる基準超過土壌が存在す ることが過去の文献等からわかってい る。
総評
以上から対象地内において特定有害物 質の取扱事業場は存在しないことから、
特定有害物質を取り扱った経緯はない が、自然由来とみられる基準超過土壌が 確認された経緯が存在することから、土 壌汚染のおそれがあると考える。
（人為的な汚染のおそれがある場合）
対象地は、昭和○年まで農用地であ り、昭和○○年に○○○○工業株式会 社が□□工場を建設し、金属メッキ作 業を行っていた。その後、昭和○○年 に敷地の一部がガソリンスタンド△
△△△営業所となり平成○年まで営 業していた。また、敷地の一部に昭和
○○年から平成○○年まで○○○ク リーニング（有）が存在し、有機溶剤 として特定有害物質を使用していた。
総評
以上から特定有害物質又は特定有害 物質により汚染された土壌を埋め立 てた経緯や既往調査で基準超過土壌 が確認された経緯はないが、対象地内 において特定有害物質の取扱事業者 が存在し、土壌汚染のおそれがあると 考える。
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第 34 号様式（第 57 条関係）
土地利用の履歴等調査届出書
年 月 日 東 京 都 知 事 殿
住 所 東京都○○区○○町○丁目○番○号 氏 名 ○○開発株式会社
代表取締役社長 ○○ ○○
（法人にあっては名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）
都民の健康と安全を確保する環境に関する条例第117条第１項の規定により、土地利用の履歴等の 調査を実施しましたので、次のとおり届け出ます。
土 地 の 改 変 に 係 る 事 業 の 名 称
(仮称)○○○○マンション建築計画
土 地 の 改 変 の 場 所
○○区○○町○○丁目○○番○○号
（住居表示）○○区○○町○○丁目△△番△△、同番□□、同番○○
（地 番）対
象
地
の
概
要
敷 地 面 積
○,○○○
㎡用 途 地 域
第１種中高層住居専用
う ち 改 変 面 積○○○
㎡現 在 の 土 地 利 用 状 況 及 び 土 地 の 改 変 の 区 域
△別紙（
１
）のとおり周 辺 の 土 地
利 用 状 況 △別紙（
２
）のとおり土 地 の 改 変 の
種 類
共同住宅の新築(地上○○階地下○階）根切り深度○○ｍ 杭深度○ｍ
土 地 の 所 有 者
（ 土 地 の 所 有 者 が 届出者と異なる場合）
氏名又は名称
東京都○○区○○町○○丁目○番○号
住所○○○商事株式会社 代表取締役 ○○○○
調 査 結 果
別紙のとおり
※調査結果により対象地内において土壌汚染のおそれはないものと考 える。
※受付欄
連 絡 先 所 属 ○○開発株式会社○○事業部○○調査係 氏 名 ○○ ○○
電話番号 ０３－××××－××××（内線×××）
（ファクシミリ番 ０３－××××－×××× ）
（電子メールアドレス [email protected] ）
印 届出日（窓口受理日）又は、届出日から
過去数日以内の日付を記載してください。
届出者が法人の場合は所在地、法人名及 び代表名、個人である場合は住所、個人 名を記入してください（Ⅱ-６「３.届出者につ いて」も参照してください）。
ここの欄には何も記入しないでください。
汚染のおそれ がない場合
（参考）届出書の記載例（土地利用の履歴等調査届出書）
【結論を必ず記入】
「調査結果により、対象地内において土壌汚染のおそれはないものと 考える」「調査結果により、対象地内において土壌汚染のおそれがあ るため土壌汚染状況調査を実施する」
土地利用の履歴等調査届出書 (117 条 1 項 )
過去に自主調査、自主対策をしている場合、記載して ください。
手続がされた届出書等を収 受日、収受番号及び届出書 等の名称を記入します。
上記のように本別紙に有害物質の使用及び排出等の状況を記入する か、あるいは「別紙」にまとめ、提出書に添付しても構いません。そのと きは、本別紙の各欄に「別紙○のとおり」と記入してください。
こちらの場合で記載する際は、下記の「特定有害物質の使 用、排出等の状況」については、地表の高さ等の変更、過 去の調査等の履歴の欄を記載してください。
人為的な汚染のお それだけでなく、自 然由来、水面埋立 用土砂由来、盛 土・埋土材による 汚染土壌が存在 するおそれがある 場合も記載してく ださい（右記参照）。
改変対象地だけでなく、敷地全 体の住居表示と地番を併記し ます。
土地の改変による掘削の深度について
も記入します。根切り深度と杭深度があ
る場合には両方を記載します。
9
土地利用の履歴等調査届出書 (117 条 1 項 )
Ⅱ－13
別紙
調 査 結 果
特 定 有 害 物 質 の 取扱事業場の設置状況 そ の 他 の 土 地 の 利 用 の 履 歴
さらに、次の内容を必ず記入してください。
特 定 有 害 物 質 の 使 用
、 排 出 等 の 状 況
工 場 ・ 事 業 場 等 の 名 称 ○○○○工業㈱□□工場・ガソリンスタンド△
△△△営業所・○○○クリーニング（有）
業種及び 主要製品
金属メッキ・ガソリ ン販売・ドライクリ ーニング 特 定 有 害 物 質 の 種 類 、
使用目的及び使用形態等
・○○○○工業㈱□□工場･･･六価クロム（金属メッキで使用）
・ガソリンスタンド△△△営業所･･･鉛・ﾍﾞﾝｾﾞﾝ（ガソリン成分）
・○○○クリーニング（有）･･･ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ（有機溶剤で使用）
特定有害物質の使用状況
・○○○○工業㈱□□工場･･･六価クロム（総量不明）
・ガソリンスタンド△△△営業所･･･鉛・ﾍﾞﾝｾﾞﾝ（総量不明）
・○○○クリーニング（有）･･･ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ（総量不明）
使用期間 1975年 ～ 2001年 特定有害物質の排出状況
○○○○工業㈱□□工場及び○○○クリーニング（有）については下水道法に基 づく特定施設が設置されていた。ガソリンスタンド△△△営業所についてはタン ク漏洩等の事故もなく適切に管理されていた。
特 定 有 害 物 質 の
使 用 場 所 等 △別紙（ ３ ）のとおり 地 下 施 設 の 有 無
及 び 概 要
有
○○○○工業㈱□□工場において排水ピットが設置されていた。ガソリンスタン ド△△△営業所については、地下タンクが設置されていた。
地表の高さの変更、地質
に 係 る 情 報 昭和○○年のマンション建設時に敷地の一部に３ｍの盛土がなされた。
土壌汚染対策法又は条例 に基づく調査及び措置の
履 歴
・平成○○年○月○日付１５環改有土第○○号「土地利用の履歴等調査届出書」
・平成○○年○月○日付２４環改化自第○○号「指定の申請書」
既 往 調 査 及 び 措 置 に 関 す る 情 報 その他特記事項（必要に応じ 図面等を添付すること。）
備考 １ 別紙が２枚以上となる場合は、それぞれに番号を付けること。
２ この様式各欄に記入しきれないときは、図面、表等を利用すること。
なお、土地の改変時及び搬出先において、外観、臭気等により土壌に異常が みられる場合又は基準超過土壌が確認された場合には、その汚染の原因に応じ て適切な対応を講じるものとする。
手続がされた届出書等 を収受日、収受番号及び 届出書等の名称を記入 します。
過去に自主調査、自主 対策をしている場合、記 載してください。
上記のように本別紙に有害物質の使用及び排出等 の状況を記入するか、あるいは「別紙」にまとめ、提 出書に添付しても構いません。そのときは、本別紙 の各欄に「別紙○のとおり」と記入してください。
（人為的な汚染のおそれはないが、自然 由来の汚染土壌が存在するおそれがあ る場合）
対象地は、昭和○年まで農用地であり、 昭和○○年に○○商事㈱が土地を買収 し、３ｍの盛土をした上で、マンション が建築され、現在に至る。なお、対象地 に盛土された土の搬出元において自然 由来とみられる基準超過土壌が存在す ることが過去の文献等からわかってい る。
総評
以上から対象地内において特定有害物 質の取扱事業場は存在しないことから、 特定有害物質を取り扱った経緯はない が、自然由来とみられる基準超過土壌が 確認された経緯が存在することから、土 壌汚染のおそれがあると考える。
（人為的な汚染のおそれがある場合） 対象地は、昭和○年まで農用地であ り、昭和○○年に○○○○工業株式会 社が□□工場を建設し、金属メッキ作 業を行っていた。その後、昭和○○年 に敷地の一部がガソリンスタンド△
△△△営業所となり平成○年まで営 業していた。また、敷地の一部に昭和
○○年から平成○○年まで○○○ク リーニング（有）が存在し、有機溶剤 として特定有害物質を使用していた。 総評
以上から特定有害物質又は特定有害 物質により汚染された土壌を埋め立 てた経緯や既往調査で基準超過土壌 が確認された経緯はないが、対象地内 において特定有害物質の取扱事業者 が存在し、土壌汚染のおそれがあると 考える。
汚染のおそれ がある場合
こちらの場合で記載する際は、下記の「特定有害物質の 使用、排出等の状況」については、地表の高さ等の変 更、過去の調査等の履歴の欄を記載してください。
人為的な汚染のおそれだけ でなく、自然由来、水面埋立 用土砂由来、盛土・埋土材に よる汚染土壌が存在するお それがある場合も記載してく ださい（右記参照）。
汚染のおそれがある場合の記載例
（人為的な汚染のおそれがある場合）
対象地は、昭和○年まで農用地であり、
昭和○○年に○○○○工業株式会社が
□□工場を建設し、金属メッキ作業を 行っていた。その後、昭和○○年に敷 地の一部がガソリンスタンド△△△△
営業所となり平成○年まで営業してい た。また、敷地の一部に昭和○○年か ら平成○○年まで○○○クリーニング
（有）が存在し、有機溶剤として特定 有害物質を使用していた。
総評
以上から特定有害物質又は特定有害物 質により汚染された土壌を埋め立てた 経緯や既往調査で基準超過土壌が確認 された経緯はないが、対象地内におい て特定有害物質の取扱事業者が存在し、
土壌汚染のおそれがあると考える。
（人為的な汚染のおそれはない が、自然由来の汚染土壌が存在 するおそれがある場合）
対象地は、昭和○年まで農用地 であり、昭和○○年に○○商事
㈱が土地を買収し、３ｍの盛土 をした上で、マンションが建築 され、現在に至る。なお、対象 地に盛土された土の搬出元にお いて自然由来とみられる基準超 過土壌が存在することが過去の 文献等からわかっている。
総評
以上から対象地内において特定 有害物質の取扱事業場は存在し ないことから、特定有害物質を 取り扱った経緯はないが、自然 由来とみられる基準超過土壌が 確認された経緯が存在すること から、土壌汚染のおそれがある と考える。
【結論の後に必ず記載】
なお、土地の改変時及び搬出先において、外観、臭気等により土壌に異常がみられる場合又は基準超 過土壌が確認された場合には、その場所を調査し、汚染が認められるときには、その汚染の原因に応 じて汚染土壌の拡散防止の措置を講じるものとする。
汚染のおそれがない場合の記載例 対象地は、昭和○年まで農用 地であり、昭和○○年に個人所 有の住宅が建築され、昭和○○
年まで居住していた。その後、
昭和○○年○月に○○商事㈱が 土地を買収し、昭和○○年○月 にマンションを建設し現在に至 る。
総評
以上の結果、対象地内におい て特定有害物質の取扱事業場は 存在しないことから、特定有害 物質を取り扱った経緯はなく、
また、特定有害物質又は特定有 害物質により汚染された土壌を 埋め立てた経緯もなく、また、
既往調査で基準不適合土壌が確 認された経緯もないことから、
土壌汚染のおそれはないものと
考える。
10
土地利用の履歴等調査届出書 (117 条 1 項 )
■地形図･･･193*年（昭和*年）国土地理院発行
■航空写真･･･193*年（昭和*年）○○○㈱発行
■土地登記簿･･･194*年（昭和2*年）
■地形図･･･194*年（昭和2*年）国土地理院発行
■航空写真･･･194*年（昭和2*年）○○○㈱発行
■土地登記簿･･･195*年（昭和3*年）
■地形図･･･195*年（昭和3*年）国土地理院発行
■航空写真･･･195*年（昭和3*年）○○○㈱発行
■土地登記簿･･･196*年（昭和4*年）
■住宅地図･･･196*年（昭和4*年）△△△㈱発行
■住宅地図･･･197*年（昭和5*年）△△△㈱発行
■土地登記簿･･･198*年（昭和6*年）
■住宅地図･･･198*年（昭和6*年）△△△㈱発行
■聴取調査･･･ ○○商事㈱、近隣住民
■住宅地図･･･199*年（平成*年）△△△㈱発行
■航空写真･･･200*年（平成1*年）○○○㈱発行
■住宅地図･･･200*年（平成1*年）△△△㈱発行
■航空写真･･･201*年（和暦＊＊年）○○○㈱発行
■住宅地図･･･201*年（和暦＊＊年）△△△㈱発行
■現況写真
【総評】
土地利用の履歴等調査を地形図、住宅地図及び航空写真により調査を行った結果、対象地において有害物質を取り扱った経緯又は有害物質が埋め立て られた経緯、自然由来による基準不適合が確認された経緯はみられなかった。以上により、対象地内において土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
対象地は、個人所有の農地として利用されている。
昭和○○年○月に対象地に賃貸住宅（共同住宅）が建 築された。土地利用としては建物及び駐車場（居住者 用）であった。
対象地は、１９６＊年（昭和４＊年）とほぼ同様であ るが、一部駐車場が縮小され、建物も一部改築及び増築 されている。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
昭和○○年○月に○○商事㈱が所有となったが、土地 と建物は継続され賃貸住宅（共同住宅）として利用さ れ、有害物質を取扱う店舗や工場が利用することはな かった。
対象地は、１９５＊年（昭和３＊年）と同様であっ た。
対象地は、１９８＊年（昭和６＊年）と同様であっ た。
対象地は、１９９＊年（平成＊年）と同様であった。
対象地は、２００＊年（平成１＊年）と同様であっ た。
昭和○○年○月に対象地に個人住宅が建設された。土 地利用としては建物、庭園及び個人使用の駐車場であっ た。
２０１＊年 (和暦＊＊年)
１９３＊年 (昭和＊年)
２００＊年 １９８＊年 (昭和６＊年)
土地利用の履歴等年表
別 紙 １
対象地の土地利用の状況
年代 対象地の土壌汚染の可能性 根拠資料
１９９＊年 (平成＊年) １９７＊年 (昭和５＊年)
１９４＊年 (昭和２＊年)
１９６＊年 (昭和４＊年)
１９５＊年 (昭和３＊年)
およ そ10 年ご とに 記載
現在の状況を必ず記載してく ださい
現在の状況で現況 写真を添付する場 合は、撮影位置が わかる平面図を添 付
各地歴年代ごとに汚染の可能 性の有無を評価してください。
原則、戦前まで遡って調査し、それ以前の地歴は必要に 応じて調査します。なお、水域又は自然林等であった土 地についてはそれ以降の地歴を調査してください。
10
■地形図･･･193*年（昭和*年）国土地理院発行
■航空写真･･･193*年（昭和*年）○○○㈱発行
■土地登記簿･･･194*年（昭和2*年）
■地形図･･･194*年（昭和2*年）国土地理院発行
■航空写真･･･194*年（昭和2*年）○○○㈱発行
■土地登記簿･･･195*年（昭和3*年）
■地形図･･･195*年（昭和3*年）国土地理院発行
■航空写真･･･195*年（昭和3*年）○○○㈱発行
■土地登記簿･･･196*年（昭和4*年）
■住宅地図･･･196*年（昭和4*年）△△△㈱発行
■住宅地図･･･197*年（昭和5*年）△△△㈱発行
■土地登記簿･･･198*年（昭和6*年）
■住宅地図･･･198*年（昭和6*年）△△△㈱発行
■聴取調査･･･ ○○商事㈱、近隣住民
■住宅地図･･･199*年（平成*年）△△△㈱発行
■航空写真･･･200*年（平成1*年）○○○㈱発行
■住宅地図･･･200*年（平成1*年）△△△㈱発行
■航空写真･･･201*年（和暦＊＊年）○○○㈱発行
■住宅地図･･･201*年（和暦＊＊年）△△△㈱発行
■現況写真
【総評】
２０１＊年
対象地は、２００＊年（平成１＊年）
と同様であった。
土壌汚染の可能性は 考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えに (和暦＊＊年) くい。
土地利用の履歴等調査を地形図、住宅地図及び航空写真により調査を行った結果、今回改変範囲において、有害物質を取り扱った経緯又は有害物質が 埋め立てられた経緯、自然由来による基準超過が確認された経緯はみられなかった。以上により、今回改変範囲において、土壌汚染の可能性は考えにく い。
１９９＊年 対象地は、１９８＊年（昭和６＊年）
と同様であった。
土壌汚染の可能性は 考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えに (平成＊年) くい。
２００＊年 対象地は、１９９＊年（平成＊年）と 同様であった。
土壌汚染の可能性は 考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えに くい。
１９７＊年 対象地は、工場がなくなり、更地と なっている。
土壌汚染の可能性は 考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えに (昭和５＊年) くい。
１９８＊年 対象地は、昭和○○年○月に○○商事
㈱が所有となり、賃貸住宅（共同住宅）
が建設されている。
土壌汚染の可能性は 考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えに (昭和６＊年) くい。
１９５＊年 昭和○○年○月に○○工場が建設され た。土地利用としては工場建屋、事務 所、一般車用駐車場であった。なお、今 回改変範囲は一般車用駐車場が位置して いた。
土壌汚染のおそれが ある。
土壌汚染の可能性は考えに くい。
(昭和３＊年)
１９６＊年 対象地は、１９５＊年（昭和３＊年）
と同様であった。
土壌汚染のおそれが ある。
土壌汚染の可能性は考えに (昭和４＊年) くい。
１９３＊年 対象地は、個人所有の農地として利用
されている。 土壌汚染の可能性は
考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えに (昭和＊年) くい。
１９４＊年 昭和○○年○月に対象地に個人住宅が 建設された。それ以外は引き続き農地と して利用されている。
土壌汚染のおそれが ある。
土壌汚染の可能性は考えに (昭和２＊年) くい。
別 紙 １ 土地利用の履歴等年表
年代 対象地の土地利用の状況 対象地の土壌汚染の 可能性
今回改変範囲の
土壌汚染の可能性 根拠資料
敷地の一部のみで改変を行う場合 の履歴等年表の書き方
土地利用の履歴等調査届出書 (117 条 1 項 )
対象地全体の土壌汚染 の可能性と今回改変範 囲の土壌汚染の可能性 について列を設けて記載 してください。
11
総評は、今回改変範囲
の土壌汚染の可能性に
基づき、記載してください。
■地形図･･･193*年（昭和*年）国土地理院発行
■航空写真･･･193*年（昭和*年）○○○㈱発行
■土地登記簿･･･194*年（昭和2*年）
■地形図･･･194*年（昭和2*年）国土地理院発行
■航空写真･･･194*年（昭和2*年）○○○㈱発行
■土地登記簿･･･195*年（昭和3*年）
■地形図･･･195*年（昭和3*年）国土地理院発行
■航空写真･･･195*年（昭和3*年）○○○㈱発行
■土地登記簿･･･196*年（昭和4*年）
■住宅地図･･･196*年（昭和4*年）△△△㈱発行
■住宅地図･･･197*年（昭和5*年）△△△㈱発行
■土地登記簿･･･198*年（昭和6*年）
■住宅地図･･･198*年（昭和6*年）△△△㈱発行
■聴取調査･･･ ○○商事㈱、近隣住民
■住宅地図･･･199*年（平成*年）△△△㈱発行
■航空写真･･･200*年（平成1*年）○○○㈱発行
■住宅地図･･･200*年（平成1*年）△△△㈱発行
■航空写真･･･201*年（和暦＊＊年）○○○㈱発行
■住宅地図･･･201*年（和暦＊＊年）△△△㈱発行
■現況写真
【総評】
土壌汚染の可能性は考えにく い。
土壌汚染の可能性は考えにく い。
土壌汚染の可能性は考えにく い。
土壌汚染の可能性は考えにく い。
土地利用の履歴等調査を地形図、住宅地図及び航空写真により調査を行った結果、今回の最大改変深度から１ｍまでの位置について、有害物質を取り扱っ た経緯又は有害物質が埋め立てられた経緯、自然由来による基準超過が確認された経緯はみられなかった。以上により、今回の最大改変深度から１ｍまでの 位置について土壌汚染の可能性は考えにくい。
別 紙 １
２０１＊年
対象地は、２００＊年（平成１＊
年）と同様であった。
土壌汚染の可能性は 考えにくい。
(和暦＊＊年)
G.L-1.5m（最大改変深度0.5m＋1m）
までの土壌汚染の可能性
１９９＊年 対象地は、１９８＊年（昭和６＊
年）と同様であった。
土壌汚染の可能性は 考えにくい。
(平成＊年)
２００＊年 対象地は、１９９＊年（平成＊年）
と同様であった。
土壌汚染の可能性は 考えにくい。
１９７＊年 対象地は、工場がなくなり、更地と なっている。
土壌汚染の可能性は 考えにくい。
(昭和５＊年)
１９８＊年 対象地は、昭和○○年○月に○○商 事㈱が所有となり、２ｍの盛土がされ た後、賃貸住宅（共同住宅）が建設さ れている。
土壌汚染の可能性は 考えにくい。
(昭和６＊年) １９５＊年
対象地は、１９４＊年（昭和２＊
年）と同様であった。
土壌汚染のおそれが (昭和３＊年) ある。
１９６＊年 対象地は、１９５＊年（昭和３＊
年）と同様であった。
土壌汚染のおそれが (昭和４＊年) ある。
１９３＊年 対象地は、個人所有の農地として利
用されている。 土壌汚染の可能性は
考えにくい。
(昭和＊年)
１９４＊年 昭和○○年○月に対象地に○○工場 が建設された。土地利用としては工場 建屋、事務所、駐車場であった。
土壌汚染のおそれが (昭和２＊年) ある。
土地利用の履歴等年表
年代 対象地の土地利用の状況 対象地の土壌汚染の
可能性 根拠資料
深度限定を行う場合の履歴等 年表の書き方
土地利用の履歴等調査届出書 (117 条 1 項 )
12
対象地全体の土壌汚染 の可能性と今回の最大 改変深度＋１ｍまでの 土壌汚染の可能性につ いて列を設けて記載して ください。
総評は、今回の最大改 変深度＋１ｍまでの土壌 汚染の可能性に基づき、
記載してください。
13
手続きの流れ（土地の改変時：条例１１７条）
環境確保条例（ 117 条）
手続き終了
汚染あり
除去済 記録の保管・承継
（条例118条）
土地所有者等に 調査・措置の内容 を共有する
土地利用履歴等調査
（117条第1項）
土壌汚染状況調査報告書
（117条第2項）
汚染のおそれなし 汚染のおそれあり
汚染拡散防止計画書
（117条第3項）
汚染拡散防止措置 完了届出書
（117条第6項）
手続き終了
汚染なし
汚染残置 ※
※汚染を残置したのち、土地の切り売り等で 117 条
第 1 項の要件に該当しなくなった土地において、改
変を実施する場合は汚染拡散防止計画書（117条
第7項）を提出する。
14
土壌汚染状況調査報告書 (117 条 2 項 )
※条例第117条第1項の土地利用計画図を再度添付してください（第１項提出時から土地利用 計画の変更が生じた場合は、変更後の図面を添付してください。）。
第
32号様式
(第55
条関係)
別紙(特定有害物質の使用及び排出状況)
別紙１(土壌調査に関する資料) 別紙２
(地下水調査に関する資料）
別紙３(地下水の状況)
別紙４(土地利用計画図※) 調査実施写真及び濃度計量証明書等
【添付資料】(原則別冊資料としてください)
【製本順序】
○○○○○書
都民の健康と･･･
東京都知事 殿
指定調査機関確認書・調査結果報告シート
15
土壌汚染状況調査報告書 (117 条 2 項 )
第 32 号様式（第 55 条関係）
土壌汚染状況調査報告書
年 月 日 東 京 都 知 事 殿
住 所
東京都○○区○○町○丁目○番○
号 氏 名○○開発株式会社
代表取締役社長 ○○ ○○
（法人にあっては名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）
都民の健康と安全を確保する環境に関する条例
第115条第１項 第116条第１項 第116条第９項 第116条の２第１項 第117条第２項
の規定により、汚染状況
調査を実施しましたので、次のとおり報告します。
工 場 若 し く は 指 定 作 業 場 の 名 称
又は土地の改変に係る事業の名称 (仮称)△△△マンション建築計画 工場若しくは指定作業場の所在地
又 は 土 地 の 改 変 の 場 所
○○区○○町○○丁目○○番○○号（住居表示）
○○区○○町○○丁目△△番△△、同番□□、同番○○（地 番）
第 1 1 6 条 第 １ 項 に 基 づ く 調 査 の 場 合 は 、 廃 止 の 日 又は敷地内の土壌の掘削を行う日
年 月 日 特 定 有 害 物 質 の
使 用 及 び 排 出 等 の 状 況 別紙のとおり
特定有害物質による 土 壌 等 の 汚 染 状 況
土 壌
試 料 採 取 地 点 及 び 年 月 日 △別紙（ １ ）のとおり＊
調 査 の 方 法
及 び 調 査 の 結 果
△別紙（ １ ）のとおり＊
※汚染土壌が存在するため拡散防止 措置を実施する。
調 査 を 受 託 し た 者 の 氏 名 又 は 名 称
○○株式会社（○○○○-○-○○○
○）
地 下 水
試 料 採 取 地 点 及 び 年 月 日 △別紙（ ２ ）のとおり＊
調 査 の 方 法
及 び 調 査 の 結 果
△別紙（ ２ ）のとおり＊
※基準超過した地下水が存在するた め拡散防止措置を実施する。
調 査 を 受 託 し た 者 の 氏 名 又 は 名 称
○○株式会社（○○○○-○-○○○
○）
地 下 水 等 の 状 況 △別紙（ ３ ）のとおり 今 後 の 土 地 の 利 用 計 画 △別紙（ ４ ）のとおり
※受付欄
連絡先 所 属 ○○開発株式会社○○事業部○○調査係 氏 名 ○○ ○○
電話番号 ０３－××××－××××（内線×××）
（ファクシミリ番号 ０３－××××－×××× ） （電子メールアドレス [email protected] ） 届出日（窓口受理日）又は、届出日から 数日以内の日付を記載してください。
（参考）届出書の記載例（土壌汚染状況調査報告書）
印
適用となる条例以外の条項を二重線で消します。
Ⅱ－24 別紙
特定有害物質の使用及び排出等の状況
業 種 及 び 主 要 製 品
・○○○○工業㈱□□工場･･･金属めっき
・ガソリンスタンド△△△営業所･･･ガソリン販売
・○○○クリーニング（有）･･･ドライクリーニング
特 定 有 害 物 質 の種 類 、 使 用 目 的 、 使 用 形 態 等
・○○○○工業㈱□□工場･･･六価クロム（金属メッキで使用）
・ガソリンスタンド△△△営業所･･･鉛・ﾍﾞﾝｾﾞﾝ（ガソリン成分）
・○○○クリーニング（有）･･･ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ（有機溶剤で使用）
特 定 有 害 物 質 の
使 用 状 況
・○○○○工業㈱□□工場･･･六価クロム（総量不明）
・ガソリンスタンド△△△営業所･･･鉛・ﾍﾞﾝｾﾞﾝ（総量不明）
・○○○クリーニング（有）･･･ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ（総量不明）
使用期間 1975年 ～ 2001年
特 定 有 害 物 質 の
排 出 状 況
○○○○工業㈱□□工場及び○○○クリーニング（有）につい ては下水道法に基づく特定施設が設置されていた。ガソリンス タンド△△△営業所についてはタンク漏洩等の事故もなく適切 に管理されていた。
特 定 有 害 物 質 の
使 用 場 所 等
△別紙（ １ ）のとおり
地 下 施 設 の 有 無
及 び 概 要
有
○○○○工業㈱□□工場において排水ピットが設置されてい た。ガソリンスタンド△△△営業所については、地下タンクが 設置されていた。
地 表 の 高 さ の 変 更 、 地 質 に 係 る 情 報
昭和○○年のガソリンスタンド△△△営業所建設時に敷地の 一部に５ｍの盛土がなされた。
土 壌 汚 染 対 策 法 又 は 条 例 に 基 づ く 調 査 及 び 措 置 の 履 歴
・平成○○年○月○日付１５環改有土第○○号「土地利用の履 歴等調査届出書」
・平成○○年○月○日付２４環改化自第○○号「指定の申請書」
既 往 調 査 及 び 措 置 に 関 す る 情 報
そ の 他 特 記 事 項
備考 １ 別紙が２枚以上となる場合は、それぞれに番号を付けること。
土地利用の履歴等調査届出書（１１７条１項）で本別紙と同様の記載をさ れている場合でも再度ご記載ください（第１項提出時から新たな情報が明 らかになった等、変更がある場合は追記してください。）。
原則、第117条第1項と同じ、
住居表示と地番を併記しま す。
原則、第117条第1項と同 じ名称を記載します。
調査結果を
簡潔に記載
します
調査結果を
簡潔に記載
します
汚染状況調査(土壌調査)の方法
土壌調査の調査区分図及び調査地点図
土壌調査結果の一覧表 土壌調査結果平面図
（可能な限り1枚の平面図に結果をまとめてください。
分析を行った分析機関と計量証明事業 登録番号を記入してください。
…
…
現地において土壌を採取した日と、
その土壌の分析を行った日を記入し てください。
・濃度計量証明書(写)
・ボーリング柱状図 等 調査実施写真
原則、 地下水調査等 とまとめて別冊に添付 します。
※詳細調査や地下水調査を実施しなかった場合等、土質柱状図がな い場合には、被覆厚、試料採取深度、土質等を記載した記録簿等を 添付してください。
・汚染状況調査(地下水調査)の方法
・調査地点及び採取深度設定理由
地下水調査の調査地点図
地下水調査結果の一覧表 地下水調査結果平面図
（可能な限り土壌調査結果と併せ、1枚の平面図 に結果をまとめてください。(次ページ参照)）
分析を行った分 析機関と計量証明 事業登録番号を記 入してください。
…
…
現地において地下水を 採取した日と、その地下水 の分析を行った日を記入 してください。
・濃度計量証明書(写)
・ボーリング柱状図 等 調査実施写真
原則、 土壌調査等と まとめて別冊に添付し ます。
「別紙４ 地下水等の状況」等 を参照しながら、調査地点及 び採取深度の選定理由を簡 潔に記入してください。
土壌汚染状況調査報告書 (117 条 2 項 )
16
土壌調査 地下水調査
土壌の詳細調査をすでに実施している場合
土壌の詳細調査（ボーリングによる深度別の土壌調査）を本報告時にすでに実施している場合は、まとめて報告することができます。資 料構成については基本的に上記と同様ですが、代表的な土質柱状図を添付してください。なお、詳細調査は汚染拡散防止計画書（１１７ 条第３項）で報告することも可能です。
16
17
土壌汚染状況調査報告書 (117 条 2 項 )
※極力、実施した全調査結果を一つの図でまとめ て頂きますよう御協力ください※
土壌調査及び地下水調査結果図（例）
18
手続きの流れ（土地の改変時：条例１１７条）
環境確保条例（ 117 条）
手続き終了
汚染あり
除去済 記録の保管・承継
（条例118条）
土地所有者等に 調査・措置の内容 を共有する
土地利用履歴等調査
（117条第1項）
土壌汚染状況調査報告書
（117条第2項）
汚染のおそれなし 汚染のおそれあり
汚染拡散防止計画書
（117条第3項）
汚染拡散防止措置 完了届出書
（117条第6項）
手続き終了
汚染なし
汚染残置 ※
※汚染を残置したのち、土地の切り売り等で 117 条
第 1 項の要件に該当しなくなった土地において、改
変を実施する場合は汚染拡散防止計画書（117条
第7項）を提出する。
19
汚染拡散防止計画書 (117 条 3 項 )
添付書類内容：原則、法第１２条＋法第１６条の内容を添付してください。
別紙６(汚染土壌処理を行う ことができることを示す書類) 第
33号様式
(第56
条の
5関係)
○○○○○書
都民の健康と･･･
東京都知事 殿
様式別紙(汚染の状況、搬出の方法) 別紙８（工程表・掲示板等）
別紙３(措置の施行方法を明らかにした 平面図、立面図、断面図) 別紙２(措置の方法・施工計画)
別紙1(汚染の状態を明らかにした図面)
別紙４(措置実施中の環境保全対策)
【製本順序】
(その他)
別紙５(土壌汚染の運搬方法を 示した図面) 別紙７(措置完了後の
状況を明らかにした図面)
Ⅱ－35 別紙
汚染の状況、汚染土壌の搬出の有無並びに搬出する 場合における搬出の方法及び搬出先での処理の方法
汚
染
の
状
況
特 定 有 害 物
質 の 名 称 土 壌 の 汚 染 地 下 水 の 汚 染
健 康 被 害 を 生 ず る お そ れ が あ る と さ れ た 特 定 有 害 物 質 の 名 称 並 び に 当 該 物 質 に よ る 土 壌 及 び 地 下 水 汚 染 の 状 況
ほう素 ベ ン ゼ ン
ほう素 溶出量基準超過 最大濃度 2.0mg/ℓ 最大汚染深度 5m 汚染区画数 2 区画
ベンゼン 第二溶出量基準超過 最大濃度 0.2mg/ℓ 最大汚染深度 3m 汚染区画数 1 区画
ほう素 地下水基準適合
ベンゼン 第二地下水基準超過 最大濃度 0.15mg/ℓ 採取深度
GL-6m～8m 超過地点数 1 地点
（対象地境界は第二 地下水基準適合）
第 二 溶 出 量 基 準 又 は 第 二 地 下 水 基 準 超 過 状 態 に あ る 特 定 有 害 物 質 の 名 称 並 び に 当 該 物 質 に よ る 土 壌 及 び 地 下 水 汚 染 の 状 況
ベ ン ゼ ン
ベンゼン 第二溶出量基準超過 最大濃度 0.2mg/ℓ 最大汚染深度 3m 汚染区画数 1 区画
ベンゼン 第二地下水基準超過 最大濃度 0.15mg/ℓ 採取深度
GL-6m～8m 超過地点数 1 地点
（対象地境界は第二 地下水基準適合）
そ の 他 の 当 該 土 地 に お け る 特 定 有 害 物 質 に よ る 汚 染 の 状 況
鉛
鉛
含有量基準超過 最大濃度 200mg/kg 最大汚染深度 2m 汚染区画数 4 区画
-
汚 染 土 壌 の 搬 出 の 有 無 並 び に 搬 出 す る 場 合 に お け る 搬 出 の 方 法 及 び 搬 出 先 で の 処 理 の 方 法
搬 出 の 有 無 有り
搬 出 の 開 始 及び処理完了の時期
平成△△年△△月△△日から 平成××年××月××日まで
搬出する汚染土壌の
体 積
及 び 運 搬 の 方 法
・搬出する汚染土壌の体積：□□□㎥
（ベンゼン：□□□㎥）
・運搬の方法：ダンプトラック（フレコン内袋有）
詳細は別紙５
汚 染 土 壌 の 処 理 を 行 う 者 の 氏 名 又 は 名 称 、 処 理 施 設 の 所 在 地 及 び 汚 染 土 壌 の 処 理 方 法
・処理を行う者の氏名又は名称：株式会社◇◇興業 （◇◇◇処理センタ ー）
・処理施設の所在地：◇◇県◇◇市◇◇町◇丁目◇番
◇号
・処理方法：浄化等処理施設（抽出-洗浄処理）
第33号様式（第56条の５関係）
汚染拡散防止計画書
年 月 日 東 京 都 知 事 殿
住 所 東京都○○区○○町○丁目○番○号 氏 名 ○○開発株式会社 代表取締役社長 ○○ ○○
（法人にあっては名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）
都民の健康と安全を確保する環境に関する条例 第 116 条の３第１項 第 117 条第３項 第 117 条第７項
の規定により、
汚染拡散防止計画書を作成しましたので、次のとおり提出します。
土 地 の 改 変 に 係 る 事 業 の 名 称
（ 第 1 1 7 条 第 ３ 項 の 場 合 ）
(仮称)△△△マンション建築計画
土 地 の 改 変 又 は
汚 染 地 の 改 変 を 行 う 場 所
（住居表示）
○○区○○町○○丁目○○番○○号
（地番）
○○区○○町○○丁目△△番△△
汚 染 の 状 況 別紙のとおり
汚 染 の 拡 散 防 止 の 区 域 △別紙（ ２ ）のとおり
土 地 の 改 変
又 は
汚 染 地 の 改 変 の 内 容
土 地 の 改 変 又 は 汚 染 地 の 改 変 の 内 容
共同住宅の新設（地下○階地上○階）
根切り深度○○m 杭深度○○m
汚染の拡散防止の方法 △別紙（ ３ ）のとおり汚 染 の 拡 散 防 止 の 方 法 の 選 択 理 由
今後の土地利用において地下構造物を構築するため、
工事範囲の汚染土壌の除去が必要であるため
実施状況に係る報告の 時 期 及 び そ の 内 容
工事完了報告：汚染土壌の掘削による除去終了後に掘削 出来形、汚染土壌処理状況等を報告 措置完了届出：地下水の 2 年間モニタリング終了後 モニタリング結果について報告 汚 染 の 拡 散 防 止 の 開 始
及 び 終 了 の 時 期
平成○○年○○月○○日から
平成○○年○○月○○日まで
汚 染 の 拡 散 防 止 の 期 間 中 の環 境 保 全 対 策 △別紙（ ４ ）のとおり 汚 染 土 壌 の 搬 出 の 有 無 並 び に
搬 出 す る 場 合 に お け る 搬 出 の 方 法 及 び 搬 出 先 で の 処 理 の 方 法
別紙のとおり
※受付欄
連 絡 先 所 属
○○開発株式会社○○事業部○○調査係
氏 名○○ ○○
電話番号
０３－××××－××××（内線×××）
（ファクシミリ番号
０３－××××－××××
）（電子メールアドレス） [email protected] ） 備考 １ ※印の欄には記入しないこと。
２ △印の欄には、計画書に添付する各別紙に一連番号を付した上、該当する別紙の番号を記入するこ と。
３ この様式各欄に記入しきれないときは、図面、表等を利用すること。
印 提出日（窓口受理日）又は、届出日から
数日以内の日付を記載してください。
提出者が法人である場合は所在地、法人 名及び代表名、個人である場合は住所、
個人名を記入してください
（Ⅱ－６「３.提出者について」も参照してく ださい）。
ここの欄には何も記入しないでください。
届出者の組織に属する担当者の連絡 先を記載してください。
必要に応じて、提出書の内容の分かる 組織外の方の連絡先も記載できます。
適用となる条例以外の条項を二重線で消します。
20
汚染拡散防止計画書 (117 条 3 項 )
環境面、経済面、社会面 の影響を考慮し、選択した
理由を記入します。 汚染物質が多く、書き切れない場合は、別紙 を作成し別紙で図面や表等を用いて明示
要対策区域
地下水汚染拡大 防止区域
要管理区域
原則、第117条第 1項と同じ名称を 記載します。
工事終了報告と 措置完了報告を 併記して下さい。
原則、第117条第1項と
同じ、住居表示と地番
を併記します。
21
手続きの流れ（土地の改変時：条例１１７条）
環境確保条例（ 117 条）
手続き終了
汚染あり
除去済 記録の保管・承継
（条例118条）
土地所有者等に 調査・措置の内容 を共有する
土地利用履歴等調査
（117条第1項）
土壌汚染状況調査報告書
（117条第2項）
汚染のおそれなし 汚染のおそれあり
汚染拡散防止計画書
（117条第3項）
汚染拡散防止措置 完了届出書
（117条第6項）
手続き終了
汚染なし
汚染残置 ※
※汚染を残置したのち、土地の切り売り等で 117 条
第 1 項の要件に該当しなくなった土地において、改
変を実施する場合は汚染拡散防止計画書（117条
第7項）を提出する。
22
別紙は、「措置完了報告書の作成について（Ⅰ-●）」を参考に作成してください。
第
31号様式
(第54
条関係)
○○○○○書
都民の健康と･･･
東京都知事 殿
別紙１(汚染拡散防止対策計画範囲)
別紙４(完了確認及び搬出先) 管理票(写)
周辺環境のモニタリングに係る事項 濃度計量証明書(完了確認) 対策工事写真
別紙２(汚染拡散防止対策実施範囲)
別紙６(実施工程表) 別紙５(環境保全対策)
別紙３(汚染拡散防止の方法)
【製本順序】
【添付資料】(原則、別冊資料と してください)
別紙７(措置完了後の 対象地の状況)
周辺環境のモニタリングに関 しては、別紙５にモニタリン グ結果の要旨（測定項目や 基準超過の有無等）のみを 簡潔に記載し、それ以外の 資料は別冊としてください。
別紙資料(計画と実施の相違点)
計画内容と実施内容 が異なった場合は、変 更点について一覧表に まとめてください。
原則、法の措置完了報告書と同様の記載、資料を添付してください
汚染拡散防止措置完了届出書 (117 条 6 項 )
23
第33号の２様式（第56条の６関係）
汚染拡散防止措置完了届出書
年 月 日 東 京 都 知 事 殿
住 所 東京都○○区○○町○丁目○番○号 氏 名 ○○開発株式会社
代表取締役社長 ○○ ○○
（法人にあっては名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）
都民の健康と安全を確保する環境に関する条例
第 116 条の３第３項
第 117 条第６項 の規定に 第 117 条第８項で準用する第６項
より、汚染拡散防止の措置が完了しましたので、次のとおり届け出ます。
土 地 の 改 変 に 係 る 事 業 の 名 称
（ 第 1 1 7 条 第 ６ 項 の 場 合 ）
(仮称)△△△マンション建築計画土 地 の 改 変 又 は 汚 染 地 の 改 変 の 場 所
○○区○○町○○丁目○○番○○号（住居表示）
○○区○○町○○丁目△△番△△、同番□□、同番○○（地番）
汚 染 の 拡 散 防 止 の 開 始
及 び 終 了 の 時 期
○年○月○日から ○年○月○日まで施 行 し た 汚 染 の 拡 散 防 止 の
措 置 の 内 容
・土壌汚染の除去（掘削除去）
・封じ込め（原位置封じ込め）
（詳細は別紙○のとおり）
汚染拡散防止計画書（○環▲▲土第○号）に基づき以下の 報告書を提出
・○年○月○日付○環▲▲土第■号
改 変 後 に 健 康 被 害 及 び
周 辺 地 下 水 汚 染 の 拡 大 が 生 じ る お そ れ が な い こ と を 確 認 し た と き は 、 そ の 方 法
別紙○のとおり
※改変後に地下水の水質の測定を実施
改 変 完 了 後 に お け る 当 該 土 地 の 汚 染 の 状 況
別紙○のとおり
※封じ込め範囲の○m
2の汚染土壌は残置される。※受付欄
連 絡 先
所 属
○○開発株式会社○○事業部○○調査係氏 名 ○○ ○○
電話番号
０３－××××－××××（内線×××）（ファクシミリ番号） ０３－××××－××××
（電子メールアドレス）
[email protected] 備考 １ ※印の欄には、記入しないこと。２ この様式各欄に記入しきれないときは、図面、表等を利用すること。
（参考）届出書の記載例（汚染拡散防止措置完了届出書）
届出日（窓口受理日）又は、届出日から 過去数日以内の日付を記載してください。
印 届出者が法人の場合は所在地、法人名及
び代表名、個人である場合は住所、個人 名を記入してください（Ⅱ-６「３.届出者に ついて」も参照してください）。
適用となる条例以外の条項を二重線で消します。
ここの欄には何も記入しないでください。
届出者の組織に属する担当者の連絡 先を記載してください。
必要に応じて、届出書の内容の分かる 組織外の方の連絡先も記載できます。
原則、第117条第1項と同じ、住居表示と地番を併記します。
実施した措置の方法を簡潔に記入します。
当報告書の提出前に拡散防止計画書に基づく自主的 な報告をしている場合、記載します。
実施した措置の方法を簡潔に 記入します。
汚染拡散防止措置における対策期間を記入します。
終了の時期は、汚染土壌の処理を確認した日や地下 水測定の結果を受理した日等を含めた拡散防止対策 の完了日です。
原則、第117条第1項と同じ名称を記載します。
汚染拡散防止措置完了届出書 (117 条 6 項 )
汚染土壌が残置される場合はその範囲を記載してく
ださい。汚染土壌が全量除去された場合は以下を記
載してください。「調査で確認された汚染土壌の全量
を掘削除去した。」
条例改正に伴う その他変更事項
※条例改正により用語等について法と整合しています※
（旧用語等でも受理に差支えはありませんが、御協力お願いいたします。）
・第一調査区分、第二調査区分
→全部対象区分、一部対象区分 ・有害物質→特定有害物質
・アルキル水銀
第三種特定有害物質→第二種特定有害物質
（「水銀およびアルキル水銀その他の化合物」に含まれる）
24
25
（２） 法・条例共に対象となる案件の条例の届出方法
（提出先が法・条例共に東京都の場合）
法及び条例対象案件の手続の流れ
(提出先が共に東京都の場合
)26
基準超過した場合 汚染のおそれがある場合
土壌汚染状況調査の 実施命令 (４条３項)
汚染のおそれ がある場合
土地利用の履歴等調査届出書(117条1項)
法４条２項に基づく土壌汚染状況調査結果報告書を提出し、その中で土 地利用の履歴等調査を実施している場合、117条１項の鑑（条例第34号様式）
のみ提出
土壌汚染状況調査報告書 (117条2項)
117条2項の鑑（条例第32号様式）のみ提出
汚染拡散防止計画書 (117条3項）
（要措置区域の場合）
汚染拡散防止計画書（条例第33号様式）の鑑のみ提出
（形質変更時要届出区域の場合）
土地改変前に、汚染拡散防止計画書（条例第33号様式）を提出
ただし、法12条1項に基づく土地の形質の変更届出書（又は法７条１項に準じた 計画）及び法16条に基づく汚染土壌の区域外搬出届出書を提出している場合、
117条3項の提出は不要
土地の形質変更に関する届出(４条１項)
環境確保条例１１７条 土壌汚染対策法４条
土地の形質変更(改変)者による調査実施
土壌汚染状況調査 結果報告書 (４条３項)
土地の形質の変更届出書
（12条1項）
区域指定
健康被害の 蓋然性なし 基準に不適合の場合
要措置区域 形質変更時
要届出区域 健康被害の
蓋然性あり
汚染拡散防止措置完了届出書 (117条６項)
（要措置区域の場合）
汚染拡散防止措置完了届出書（条例第33号の２様式）の鑑のみを提出
（形質変更時要届出区域の場合）
措置の完了後、汚染拡散防止措置完了届出書を提出
ただし、法第７条第９項に準じ、措置完了報告書を提出している場合、117条６ 項の提出は不要
除去措置を実施 汚染の
汚染土壌の区域外搬出 届出書(16条1項)
指定区域の解除 又は 形質変更時要届出区域への
指定替え
指定の申請書 (14条)
汚染が確認され た場合
要措置区域等の指定を受ける前に施行する場合
