事項 い 了承 申込 く い
実施方法 い
歩数計 健康管理
測 項目 体組成 血圧 歩数
方 法 体組成計 開閉講式 測 会 測 通信機能付活動量計
事前 終了 明会 ンケ 回答
期 間 成 月 日 土 成 月 日 水 ※
※ 事業 場合 あ す 健康セ 参加
個人情報 保護 い
本事業 得し 個人情報 太田市健康 く 課及び事業委託先 あ 株式会社タ タヘ ンク 個人情報保護 関す 法 及び 太田市個人情報保護条例 従い 厳重 管理 行い す
測 項目 分析 公表 あ 統計的 分析 行い 個人 特 情報 使用す あ せ
名前
ふ
性別 女性 男性
生 月日 月 日
住所 太田市 ℡
身長
注意事項
脳血管疾患 心疾患 医師 運動 止め い い方 参加 す
事業 容等 詳細 い 市 市役所本庁舎 付 各保健センタ
設置す チ く い
活動量計及び事業参加費 ，５ す
太田 尾島 新田 藪塚 各保健センタ へ 持参し い く 郵送 太田市飯田町 番地太田市 保健センタ 管理係 フ ック 0276-46-5293 申込 く い
※体組成計 カ 等 体 機器装着中 方 使用 せ 妊娠中や 人工透析対象 者 方 参考値 し 変化 推移 すすめし す
成２９ 度 おおた市民健康意識向上モデル事業
参加申込書 同意書
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