取
様式第 号第 条，第 条，第 条，第 条，第 条関係
特 定 施 設 承 継 届 出 書
成 月 日取
取 取 三 原 市 長 取 取 様
氏名又 名称及び住所並び 法人 あっ そ 代表者 氏名
届出者
〒
広島県三原市港町三丁目 番 号
○○○プレス工業株式会社 代表 締役社長取 ○○ ○○
○○○○
印
取 特 定 施 設 係 届 出 者 地 位 を 承 継 ，広 島 県 生 活 環 境 保全 等 関 条例 第 条第 項
第 条第 項 第 条第 項 第 条第 項 第 条第 項
規定 よ ，次 お 届け出ま 。
工場又 事業場 名称
○ ○ ○ プ レ ス 工 業 株 式会社三原工場
※ 取 整 理 番 号 取
工場又 事業場 所在 地
三 原 市 港 町 三 丁 目 番 号
※ 取 理 月 日 取 取 月取 取 日
承 継 月 日 成 月 日 ※ 取 施 設 番 号 取
氏 名 又 名 称
別紙 お 。
被承 継者
住 所 別紙 お 。
承 継 原 因 別紙 お 。
※取 備 考
取
注取 取 不用 文字 ，消 こ 。 取 取 取 ※印 欄 ，記載 いこ 。
取 取 取 用紙 大きさ ，日本工業規格 列 こ 。
被承継者，承継 原因 ， 別紙 お 。 記載 ，
※印以外 項目を総 記載 く さい。
届出書 別紙 を添付 く さい。 必要 応 届出書 別 紙 も添付 く さい。
特定施設承継届出書 特定施設承継届出書 特定施設承継届出書
特定施設承継届出書 様式第様式第様式第様式第 号号号号取取取取 記入例記入例記入例記入例
