支払金口座振替依頼書

▲  お願い

支 払 金 田 座 振 替 依 頼 書

金 額

振

込

回

座

フリガナ

回座 名 義

コ^ード

金 融 機 関

￨

行庫合協

金組

用用

銀信信農

支 店

預 金 種 別 1 普 通 2 当 座

回座 番号 ※ ※ ※ 〉 ^{※ ※ ※ ※ ※}

上 記 の 金 額 を、振 込 回座 に振 り^{込 ん でく}ださい。

平 成 年 月 日

練 馬 区 長 様

(依頼 人 ) 住 所 電 話

( )

氏 名 E 日

1 金 額 頭部 には 、必ず 、^¥の 記 号 を付 けてください。

2 振 込 口座 の 口座 名義欄 には 、必ず 、フリガナを記 入 してください。 3 金 _{融機 関コ}^ード_{は 、}記 入 不要 です 。

4 預 金種 別 は 、該 当するものを、Oで 囲 んでください。 5 日 _{座 番号 は 、}正確 に記 入 してください。

6 依 _{頼 人の 印 は 、}請 求 書 の 印 と同 一

のものを使 用 してください 。