松田 謙1) 常俊顕三1) 根石拡行1) 東野芳史1) 山内貴寛1) 川尻智士1)
【背景】ABURA 試験後，非破裂脳動静脈奇形に対する治療にはよ り慎重な対応が求められるようになった．自験例に対する治療をレ ビューし摘出術を前提とした術前塞栓術の役割を考察する．【対象 と方法】対象は 2009 年から 2015 年までに当院で治療を行った非破 裂脳動静脈奇形 31 患者(男性 18，女性 13，年齢 33 + 10 歳)．発症 様式はてんかん 13 例，頭痛ないし無症候 18 例，SM grade は I:6 例 II:16 例 III:6IV3 例，主座は前頭葉 6 頭頂葉 11 側頭葉 4 後頭葉 6 小 脳 3 島回 1 例であった．塞栓術は 31 例中 11 例で行い，原則摘出術 前 2 週間以内に行い，多くは術前日に施行した．8 例で Feeder emboliation(FE)，3 例で Nidal embolization(NE)を施行し，使用塞 栓物質はコイルのみ 1 例，コイルおよび NBCA3 例，NBCA のみ 1 例，Onyx 1 例で，Procedure 回数は 8 例で 1 回，3 例で 2 回施行し た．【結果】31 例中 31 例でナイダスの全摘出が確認され，術後合併 症および追加治療を行った症例は認めなかった．【結論】非破裂脳 動静脈奇形の治療においても適切な症例選択と術前塞栓術の併用に より安全に切除できる可能性が高いと推定される．
一 般 口 演
2-O20-6
Onyx を用いた AVM の術前塞栓術 ～当院での初期治療経 験～
富永病院 脳神経外科1)
関西医科大学附属滝井病院 脳神経外科2) 木本敦史1)
Kimoto Atsusi
須山武裕2) 久貝宮仁1) 松田 康1) 長尾紀昭1) 下里 倫1) 宮崎晃一1) 住吉壮介1) 古部昌明1) 富永良子1) 富永紳介1) 現在のところ AVM に対する脳血管内手術の役割はあくまで術前 塞栓であり，塞栓術のみで AVM が根治することは少ないが，外科 的摘出術を予定した AVM に対しての術前塞栓術はもはやなくて はならないものになりつつある．当院では積極的に AVM の外科 的摘出術を行っており，全例で術前の塞栓術を検討している．病変 に応じて Onyx，NBCA，coil を使い分け，必要に応じ複数回の塞栓 を行っている．通常の 5Fr もしくは 6Fr のガイディングカテーテ ルを用いて Marathon を病変まで誘導しているが時に Distal access cathter(DAC)を用いる事もある．使用する塞栓物質は Feeder の 種類，太さ，血流速によって使い分けるが基本的には Nidus の塞栓 が出来るように Onyx の使用を優先的に考慮する．平成 27 年 2 月 より 7 月までに 19 症例，25session の AVM 塞栓術を行った．内，
Onyx を使用したのは 13 症例，17session であった．手技に伴う合 併症はカテーテル抜去時の無症候性 SAH が 2 例，Nidus 周囲の edema による一過性の神経症状が 1 例，術翌日に脳内出血を来たし 緊急開頭になった症例が 1 例であった．当初はマイクロカテーテル の抜去困難に注意が行き気味で十分な塞栓が出来なかったが，経験 を重ねるにつれマイクロカテーテル抜去のコツが掴めるようになっ てきた．それ以降はより Onyx の注入に神経を集中できるように なった．NBCA はその接着性ゆえに十分に使いこなすにはかなり の熟練を要するが，Onyx に関してはいくつかのコツを掴むだけで 安全に使用可能と思われる．また塞栓後も柔らかく摘出の妨げには なりにくい．Onyx は AVM の術前塞栓に非常に適した塞栓物質と 考える．
2-O20-7
当院とその関連施設における脳動静脈奇形に対する Onyx での 塞栓術と定位放射線治療による効果の検討
和歌山ろうさい病院 脳神経外科1) 和歌山県立医科大学 脳神経外科2) 石岡脳神経外科3)
向陽病院 脳神経外科4)
昭和大学藤が丘病院 脳神経外科5) 戸村九月1)
Tomura Nagatsuki
佐々木貴浩1) 林 宣秀1) 岡田秀雄1) 桑田俊和1) 増尾 修2) 大島幸亮3) 久保謙二4) 寺田友昭5)
【緒言】2008 年に Onyx が本邦に導入後，脳動静脈奇形(AVM)に対 する塞栓術は集学的治療の 1 つとして地位を確立しつつある．今回 は，当院で Onyx を用いた塞栓術後にガンマナイフ(GKS)を行った 症例について検討し報告する．【対象】2010 年からこれまでに当院 およびその関連施設で Onyx による塞栓術を施行した AVM31 症例 について検討した．塞栓術後に GKS を施行した症例は 7 例あり，
主な理由としては eloquent area かつ深部病変であるものや患者の 希望が強い症例であった．その他，患者の原病や拒否により塞栓術 後，経過観察となっている症例が 4 例見られた．Onyx は原則 plug and push 法とし，症例により simple push 法や scepter を併用して 行った．尚，後療法の GKS は全て単一施設で施行した．【結果】塞 栓術のみでの完全閉塞例は 2 例，塞栓術後摘出術を施行した症例は 11 例であった．塞栓術後の GKS は平均 6.2ml の nidus に対して平 均辺縁線量 18.2Gy，最大 36.4Gy を 50％ isodose で照射した．照射 群をそれ以外の症例と比較すると，SM grade が高い傾向がみられ (3.5，2.8)，staged embolization 症例が多く見られた(5/7 例，3/20 例)．GKS 後の MRI/MRA での follow up 期間は平均 31ヶ月であ り，その間に nidus の消失は 3 例で認めたが血管撮影では残存病変 を認めた．塞栓術関連合併症は 8 例に見られたが，永続的後遺症は 1 例(3.2％)のみであった．塞栓後に GKS を施行した症例の経過観 察期間はのべ 262ヶ月で，この間に再出血は 1 例に認めた．【結語】
本邦では Onyx の塞栓術は開頭術前に限られるが，症例の中には塞 栓術後の GKS が有効である症例が存在する．塞栓術後に GKS を 組み合わせることで，自然歴よりも経過中の出血率を低減できる可 能性がある．
2-O20-8
Grade 3-4 AVM における術前塞栓術を併用した外科的摘出術 の治療成績の検討
東京女子医科大学 脳神経外科1) 熱海所記念病院 脳神経外科2)
東京女子医科大学 八千代医療センター 脳神経外科3) 聖路加国際病院 神経血管内治療科4)
劉 美憬1,2)
Ryu Bikei
石川達也1) 山口浩司1) 阿部圭市1) 佐藤慎祐1,4)
川島明次1,3) 藍原康雄1) 林 基弘1) 新見康成4) 岡田芳和1) 川俣貴一1)
【はじめに】近年 S-M Grade3 を含む high grade AVM において，外 科的摘出単独よりも，その安全性や有効性から塞栓術を含む集学的 治療戦略を考慮されることが多い．Grade3-4 AVM の治療成績を 報告し，術前塞栓術を併用した外科的摘出術の有効性を検討した．
【方法】2012 年～2015 年に外科的摘出を施行した 39 例を対象とし，
その内 Grade3-4 は 17 例であった．外科的摘出単独(S 群)と術前 塞栓術併用の外科的摘出(E + S 群)に分け，周術期合併症や術後経 過を検討し，集学的治療戦略の有効性を検証した．【結果】S 群は 9 例(Grade3:8 例，Grade4:1 例)，E + S 群は 8 例(Grade3:6 例，
Grade4:2 例)であった．外科的摘出術前塞栓術は全 8 例で，原則 NBCA を用いた deep feeder occlusion を第一とした(7 症例/9ses-sion/21 injection)．1 例で Onyx partial nidus occlusion を施行し た．S 群，E + S 群の全例で nidus 完全摘出を確認した．周術期 morbidity(new neurological deficit)は S 群 3/9 例 33.3％(transi-ent2 例，permanent1 例)，E + S 群 1/8 例 12.5％(transient0 例，
permanent1 例)であった．塞栓術と関連した合併症は認めなかっ た．術 30 日後の mRS ≧ 2 の悪化は S 群 1/9 例，E + S 群 1/8 例で あった．【結語】Grade3-4 において術前塞栓術併用により摘出術中 の良好な flow control management が得られた．Grade3-4 では術 後の一過性を含めた神経症状悪化リスクが認められたが，永久的な 神経所見の悪化は少なかった．術前塞栓術を併用した外科的摘出術 は，摘出術単独と比較し転帰を悪化させなかった．摘出可能 high grade AVM では塞栓術を併用した集学的治療により高い根治率が 得られ，より安全性の高い摘出術を施行できる可能性が示唆された．
3-O1-1
破裂動脈瘤コイル塞栓術において，D-dimer 上昇で示される血 液過凝固状態は虚血合併症の頻度と有意に相関する
倉敷中央病院 脳神経外科1) 福田 仁1)
Fukuda Hitoshi
半田 明1) 林 晃佑1) 上里弥波1) 高山直樹1) 川崎敏生1) 紀之定昌則1) 高田 芽1) 松本直樹1) 黒﨑義隆1) 沈 正樹1) 山形 専1)
【目的】破裂脳動脈瘤の瘤内塞栓術における虚血性合併症は，未破裂 動脈瘤に比較して多い傾向がある．これは抗血小板薬の使用に制限 があったり，アクセスや全身状態が悪い高齢者も適応に含まれたり することに起因するかもしれない．しかしながら，くも膜下出血急 性期の血液過凝固状態も虚血性合併症の発生に関与している可能性 がある．今回我々は過凝固状態の指標である D-dimer 値が虚血性 合併症発生に関連しているか分析した．【方法】2012 年 4 月～2015 年 6 月に行われた破裂動脈瘤の瘤内塞栓術連続 73 例について，虚 血合併症に関わる因子を統計学的に解析した．虚血合併症の定義 は，術後に新規神経症状をきたし，CT もしくは MRI で一致する虚 血巣を見るものとした．当初から重篤で神経学的悪化の判断ができ ない症例と，術中破裂を呈した症例は除外した．【成績】D-dimer 値 は，年齢 65 歳以上，World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) grade IV-V，modified Fisher scale 3-4 の群で有意に高 か っ た (Mann-Whitney U test)．虚 血 性 合 併 症 は 73 例 中 7 例 (9.6％)に認めた．多変量解析では，wide neck(p = 0.012，OR 1.78 [95％ CI = 1.14-2.79])と D-dimer(p = 0.006，OR 1.36 [95％ CI = 1.09-1.70])が虚血性合併症の有意な危険因子であった．【結論】破 裂脳動脈瘤の瘤内塞栓術において，D-dimer 高値は虚血性合併症発 症のリスクファクターである．
3-O1-2
破裂脳動脈瘤塞栓術後の遠隔期くも膜下出血死亡例の検討 千葉県救急医療センター 神経内科1)
千葉県救急医療センター 脳神経外科2) 古口徳雄1)
Koguchi Yoro
小林繁樹2) 山内利宏2) 鈴木浩二1) 相川光広1) 高 躍2) 木島裕介2) 松浦威一郎2) 宮田昭宏2)
破裂脳動脈瘤の急性期治療としてのコイル塞栓術は，ISAT をはじ めとする大規模試験で短期成績は優勢であるが，長期的には再出血 症例が増加することで治療効果の優位性がなくなってくることが示 されている．今回は，遠隔期に SAH を生じて死亡した自験例をも とに術後経過観察の諸問題を検討する．【対象と方法】2012 年まで に破裂脳動脈瘤急性期にコイル塞栓術を施行し自宅退院又は転院し た 244 名中 3 年以上経過後に SAH を生じ死亡した 4 名(男性 2 名，
女性 2 名)を対象とし，経過観察中の問題，特に再開通および再治療 について検討した．【結果】症例の平均年齢は発症時 65 歳，死亡時 71.75 歳，観察期間 6.75 年であった．H & K グレードは(2，2，3，
4)で，退院時 mRS は(1，1，1，3)であった．症例 1～3 は当センター の経過観察プログラムに従って最初の 1，3，6ヶ月，年 1 回 MRI，単 純 X 線写真と適宜 DSA を施行した．症例 4 は以前から通院中の病 院にリハ転院し，同院脳外科で経過観察 5 年後に治療後の動脈瘤再 膨隆を疑われ紹介された．症例 1，3，4 は脳動脈瘤の再膨隆を認め ていたが，妻の介護，がんの併発を理由に治療予定が立てられず，
症例 4 は本人・家族が再治療を希望しなかった．症例 2 は多発脳動 脈瘤を有し，小径であるため経過観察中であった未破裂脳動脈瘤に サイズ変化を認め検査入院予定であった．【考察・結語】自験 4 例は すべて経過観察中に SAH 発症の危険性をとらえられていた．しか し，患者の高齢化，生活環境の変化，他疾患の併発などのため当初 計画していた理想的な治療から逸脱した症例であった．破裂脳動脈 瘤塞栓術後は再治療を含む厳重な経過観察が継続できれば長期的治 療成績の維持が期待できるが，患者の状況変化への対応も重要な課 題である．
3-O1-3
当施設における高難度瘤と通常瘤に対する血管内治療の治療成 績
福岡大学医学部 脳神経外科1) 大川将和1)
Okawa Masakazu
東登志夫1) 福田健治1) 岩朝光利1) 井上 亨1)
【背景】近年の血管内治療機器の発展によって以前は治療が不能で あった広頚の動脈瘤の血管内治療が可能になってきた．しかし，一 方で大型の動脈瘤に対しては再開通や瘤の再増大により再治療が必 要になる症例はまれでない．当施設の未破裂脳動脈瘤に対する血管 内治療の成績を検討した．【方法】2009 年 10 月から 2015 年 7 月ま で当施設で血管内治療を行った未破裂脳動脈瘤 301 例 311 瘤を対象 とした．高難度瘤(D 群)と通常瘤(U 群)について周術期合併症お よび再発率や慢性期合併症について後方視的に検討した．【結果】
年齢は 61 歳(22 － 82)，男性 67 例であった．瘤のサイズは 5.99mm (2.7-33)．D 群と U 群はそれぞれ 44 瘤と 267 瘤で年齢と瘤のサイ ズの中央値は 12.7mm および 5.6mm であった．D 群では初回治療 で 26 例(59.1％)がステントアシスト，6 例(13.6％)が親動脈閉塞が 行われた．周術期合併症は 10 例(3.2％)で虚血性イベント(D:U 6.8％:2.6％;p=0.15)，術中破裂 4 例(1.2％)(D;U 2.2％:1.1％;
p=0.45)で起こり，統計学的有意差はなかった．周術期死亡はな かった．虚血イベントのあった 10 例は全例 mRS 0，1 であった．
術中破裂した 4 例は 3 例が mRS0，1 で 1 例は 1mRS3 であった．
再治療は 16 動脈瘤(5.1％)に対して 23 回行われ，有意に D 群で高 かった(26.7％:1.5％;p ＜ 0.01)．D 群で再治療と再増大を繰り返 し，再治療を待機していた 1 例のみフォローアップ中に破裂した．
【結語】高難度瘤は治療方法が，通常に比して煩雑になると思われる が周術期合併症においては通常瘤と差がなかった．しかし，長期成 績については再治療や破裂の予防に関して劣っており，今後 Flow Diverter を含めた strategy の検討が必要であると思われる．
3-O1-4
塞栓術中に血管内に血栓形成を生じた破裂脳動脈瘤の検討 横浜栄共済病院 脳神経外科1)
横浜栄共済病院 神経内科2) 野村素弘1)
Nomura Motohiro
森健太郎1) 玉瀬 玲1) 飯田 悠1) 北村佳久1) 川端雄一2) 仲野 達2)
【目的】破裂脳動脈瘤では血管内治療の初期には，抗血小板剤や抗凝 固剤を使用しないことが多く，血栓性合併症に注意が必要である．
我々は，破裂脳動脈瘤の塞栓術中に動脈内に血栓を生じた症例につ いて，その原因，動脈の状態，対策などについて検討を行なった．
【対象】2006 年 4 月から 2015 年 7 月までに，塞栓術を行なった破裂 嚢状動脈瘤 46 例．【結果】4 例(8.7％)で，治療中に血管内に血栓形 成が認められた．動脈瘤の部位は，BA 先端部：2，AComA: 1，IC-AChoA: 1 であった．全例に simple technique で塞栓術を施行し た．発症前より抗血小板剤を内服していた症例はなく，周術期の D-Dimer は 2 例で 2.0 以上であった．ヘパリン投与の時期は，第 2，
5 コイル留置後: 1，第 3 コイル留置後: 2 例であった．BA 瘤の 2 例 で PCA に，AComA，IC-AChoA 瘤 で そ れ ぞ れ ACA (A2)，
AChoA に血栓形成がみられた．血管が閉塞した 3 例(BA: 2，
AComA: 1)で urokinase の動脈内投与を行い，再開通が得られた．
AChoA 内に血栓形成を認めた症例では，動脈の開存が確認され，
ヘパリン，抗血小板剤を投与した．術後，BA 瘤の 1 例で PCA 領域 に脳梗塞が，AComA 瘤の症例で両側大脳に散在性に小梗塞が確認 された．退院時の転帰は，脳梗塞を生じた BA 瘤で mRS: 4 であっ たが，他の 3 例では mRS: 1-2 であった．【考察】今回の症例では，
血管の分岐が複雑な BA，AComA 動脈瘤や，血管が瘤頚部から分 岐しコイルの一部が血管の起始部で血流にさらされる状態の症例で 血栓形成が確認された．コイルの一部が血管に突出する場合は注意 が必要で，ヘパリンや抗血小板剤の早期投与などの対策が必要であ る．血栓形成が見られた場合は，早期の血栓溶解など再開通療法が 必要である．
3-O1-5
当院の動脈瘤塞栓術における出血性合併症について 聖マリアンナ医科大学 脳神経外科1)
聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院脳神経外科2) 川崎市立多摩病院脳神経外科3)
和久井大輔1)
Wakui Daisuke
伊藤英道1) 小野寺英孝2) 森嶋啓之3) 大塩恒太郎1) 田中雄一郎1)
【目的】動脈瘤塞栓術の際に瘤から出血した症例を分析し出血を誘 引する因子を検討した．【対象】2005 年 1 月より 2014 年 12 月まで の期間に動脈瘤塞栓術を行った 206 名(破裂 116 例，未破裂 112 例) の計 228 瘤を対象とした．【方法】術中に造影剤の血管外漏出を認 めることを出血性合併症と定義した．年齢，性別，部位，大きさ，
破裂歴の有無，破裂例の WFNS grade が術中出血に関与するか後 方視的に検討した．手術は全身麻酔下でヘパリン化のうえ大腿動脈 経由とし，親血管へバルーンカテを留置し必要に応じて neck plasty した．術中出血時はバルーンの拡張およびヘパリンのリバー スを原則とした．未破裂例では術前 7 日より抗血小板薬を投与し た．【結果】出血性合併症は 6 例(2.6％)で全て破裂例だった．4 例 は出血発症当日の治療例であった．5 例はコイル挿入中の出血で 1 例はカテーテル誘導中の自然破裂だった．年齢，性別，部位，大き さ，破裂例の WFNS grade は非合併症群との有意差はなかった．
出血性合併症のうち 4 例が WFNS grade I であった．永続的合併症 1 例，死亡 1 例を認めた．コイル留置中の破裂はフレーミングで 1 例，フィリングで 2 例の他，カテーテル抜去時に 2 例に生じた．こ れらはいすれもバルーン拡張のみで止血できた．【考察】当院の出 血性合併症の頻度は過去の報告と比較し遜色なかった．カテーテル やガイドワイヤーの jumping による動脈瘤穿孔例はなく，慎重なカ テーテル操作が行われていると思われた．破裂時にバルーン拡張の みで止血できることもあり，バルーンカテを留置しておくことは有 効と考えた．【結論】出血性合併症は全て破裂例に生じた．バルー ンカテはルチーンに留置しておくべきである．