考 察

6.5.1 患 者 の 精 神 状 態

本 研 究 で 観 察 対 象 と なった 患 者 は 診 察 担 当 医 師 に よ り 紹 介 さ れ た ．ま た ，調 査 の 対 象 と な る 患 者 の う ち ，Cohnの 危 機 モ デ ル[96]に お け る 悲 観 段 階 に あ る よ う な ネ ガ ティ ブ な 精 神 状 態 の 患 者 は 調 査 に 同 意 す る 可 能 性 が 低 い ．こ の た め ，観 察 さ れ る こ と に よ り 精 神 的 に 不 安 定 に な る 可 能 性 が あ る 患 者 や ，信 頼 関 係 を 築 く こ と が で き て い な い と 判 断 さ れ た 患 者 は ，各 医 師 が 紹 介 対 象 か ら 除 外 し た 可 能 性 が あ る ．ま た ，観 察 に 同 意 し た 患 者9名 は 観 察 期 間 開 始 時 点 で 担 当 医 師 の 診 察 を 半 年 以 上 受 け て い た ．従って ， 患 者P1^〜P9は そ れ ぞ れ 各 担 当 医 師 と の 信 頼 関 係 を 構 築 済 み で あ り，疼 痛 が あ る こ と を 理 解 し 適 応 し よ う と す る 心 理 状 態 ，す な わ ちCohnの 危 機 モ デ ル に 当 て は め る と 防 衛 ま た は 適 応 の 段 階 に あ る 患 者 で あ る と 推 察 さ れ る ．

6.5.2 フィー ド バック に 関 す る 考 察

患 者 へ の 称 賛

医 師 が 患 者 に 称 賛 の 発 言 を 行 う 場 面 は 複 数 確 認 さ れ た ．そ れ ら の 場 面 に お い て 観 察 さ れ た 称 賛 の 対 象 と し て は ，治 療 に 望 む 患 者 の 努 力 や 前 向 き な 態 度 が 挙 げ ら れ た ．医 師D1は ，多 く の 患 者 と 医 療 従 事 者 と の 間 に 痛 み に 対 す る 意 識 の 差 が あ る と 考 え て い る ．患 者 は 痛 み が 完 全 に な く な る こ と を 望 ん で 治 療 を 受 け る 場 合 も あ る が ，ペ イ ン セ ン タ ー で 勤 務 す る 医 師 は 慢 性 疼 痛 の 痛 み が 完 全 に な く な る こ と は 少 な い と 考 え て い

る ．例 え ば 患 者P3^{は ケ ー ス}2で 挙 げ た よ う に ，回 復 す る こ と を 期 待 し つ つ ，将 来 に 不 安 を 感 じ て い た ．

慢 性 疼 痛 患 者 を 長 年 診 察 し て き た 医 師D1は ，ペ イ ン セ ン タ ー で の 医 療 従 事 者 の 役 割 と し て ，下 記 の 目 標 を 患 者 に 達 成 し て も ら う こ と と 表 現 し た ．

<1> 痛 み は 消 え な い と い う こ と を 理 解 し ，痛 み を 受 け 入 れ る

<2> 痛 み が 和 ら ぐ，ま た は 痛 み は 変 わ ら な い が 色々な こ と が で き る こ と を 自 覚 し 増 や す

患 者P4は 診 察 時 間 外 で 行った 非 構 造 化 面 接 に お い て ，過 去 に 医 師D1か ら「 痛 み が な く な る こ と は な い 」と はっき り 伝 え ら れ た こ と ，そ れ に よ り「 治 さ な け れ ば い け な い と い う プ レッシャー か ら 開 放 さ れ 肩 の 荷 が 降 り た 」と 述 べ て い る ．前 述 の よ う に 観 察 対 象 患 者 の 多 く が 各 担 当 医 師 の 診 察 を 長 期 間 受 け て い る 過 程 で ，上 記 目 標 の 指 導 を 受 け て い る こ と が 考 え ら れ る ．今 回 の 観 察 で も ケ ー ス2が 該 当 す る ．

し か し な が ら ，患 者 に よって は 上 記 指 導 内 容 を 受 け 入 れ ら れ な い こ と も 考 え ら れ る ． ケ ー ス2の 時 点 で はP3はCohnの モ デ ル に お け る 回 復 へ の 期 待 段 階 と 捉 え る こ と が で き る ．回 復 へ の 期 待 を 持 つ 患 者 に 対 し ，完 全 な 回 復 は で き な い と 伝 え て も ，患 者 は そ の 事 実 を 受 け 入 れ る こ と が 難 し い ．こ の よ う な 場 合 に お い て ，称 賛 は 患 者 が 態 度 や 行 動 を 変 え る こ と を 促 す．従って ，医 師 は 上 記 項 目 を 満 た す 患 者 の 行 為 や 態 度 確 認 さ れ た 場 合 に 称 賛 を 行って い る と 考 え ら れ る ．

ま た ，第6.4.2項 に も 示 し た よ う に ，慢 性 疼 痛 の 治 療 に 関 す る こ と だ け で な く，患 者 の 日 常 生 活 に 関 す る 事 柄 に つ い て も 称 賛 が 行 わ れ て い る ．調 査 に お い て ，診 察 中 に 少 な か ら ず 患 者 の 日 常 生 活 に 関 わ る 雑 談 に 該 当 す る 会 話 が 行 わ れ て い た ．雑 談 や 世 間 話 を す る こ と は ，箕 輪 ら が 整 理 し た よ う に ，患 者 が 話 し や す い 雰 囲 気 を 作 る こ と に 貢 献 す る[108]．そ の 一 方 で ，第4.1.2項 で 医 療 従 事 者 が 述 べ た よ う に ，慢 性 疼 痛 の 診 療 に お い て は 世 間 話 を す る こ と が 患 者 を 取 り 巻 く 環 境 を 把 握 す る た め の 手 段 に も な り う る ．す な わ ち ，雑 談 や 世 間 話 は 慢 性 疼 痛 患 者 の 日 常 生 活 上 で 行 わ れ て い る 称 賛 す べ き 行 動 や 態 度 を 把 握 可 能 に し ，患 者 を 称 賛 す る 機 会 を 増 加 さ せ る こ と に 貢 献 し て い る ． ま た ，医 師 は 少 し で も 患 者 を 称 賛 す る こ と で ，気 分 が 落 ち 込 み が ち な 患 者 の 気 分 を 高 め ，自 己 効 力 感 を 向 上 さ せ よ う と し て い る と 推 察 で き る ．

患 者 の 不 適 切 な 振 る 舞 い に 対 す る フィー ド バック

第4章 で 実 施 し た イ ン タ ビュー で は ，医 師DAは「 あ ま り 叱った り と い う こ と は な い で す ね 」と 発 言 し て い た ．し か し な が ら ，実 際 に は 回 数 自 体 は 少 な い も の の ，患 者 の 不 適 切 な 振 る 舞 い に 対 す る フィー ド バック が 行 わ れ て い る こ と を 確 認 し た ．

行 動 変 容 の た め に 行 わ れ る 不 適 切 な 振 る 舞 い に 対 す る フィー ド バック は 可 能 な 限 り 患 者 の 気 分 を 損 う こ と や ，自 己 効 力 感 を 失 わ せ る こ と な く 行 う べ き で あ る ．一 方 的 な 叱 責 は ，自 己 効 力 感 を 下 げ る 言 語 的 説 得 に あ た る ．特 に ，患 者 の 人 格 を 否 定 す る よ う な 叱 咤 は ，行 動 変 容 へ の 効 果 が な い だ け で な く，患 者 の 気 持 ち を 傷 つ け，不 満 を 持っ て し ま う 可 能 性 が あ る た め ，行 う べ き で は な い ．適 切 な 叱 咤 の 仕 方 の 例 と し て ，中 嶋 は 下 記 の4つ を ，受 け 入 れ ら れ る 叱 咤 の ス テップ と し て 挙 げ て い る[118]^．

<1> ^{気 づ か せ る}自 ら の 行 為 に 問 題 が あ る こ と を 気 づ か せ る

<2> ^{納 得 さ せ る}叱 ら れ る 理 由 を 伝 え る こ と で ，叱 ら れ る こ と に 納 得 さ せ る

<3> ^{反 省 さ せ る}同 じ 過 ち を 繰 り 返 さ な い よ う 反 省 を 促 す

<4> 改 善 さ せ る今 後 を 見 守って い る こ と を 伝 え ，改 善 の た め の 行 動 を 自 発 的 に 促 す こ の 叱 咤 の ス テップ と 医 療 従 事 者 の 患 者 に 対 す る フィー ド バック を 比 較 す る と ，期 間 中 の 観 察 で は 医 療 従 事 者 は 不 適 切 な 行 為 を 厳 し く 叱 る よ う な こ と は な く，上 記 ス テッ プ の う ち<1>，<2>に あ た る 行 為 を 行 い 優 し く 諭 す よ う に 伝 え て い た ．ま た ，<3>の 代 わ り に ，望 ま し い 行 為 と そ の 理 由 を 伝 え て い る 場 面 が あった ．こ の よ う な 指 摘 と 助 言 を 組 み 合 わ せ る こ と は ，Grantの 主 張 す る 否 定 的 フィー ド バック の 行 い 方[119]^{に 類} 似 し て い る ．

こ の よ う な 医 療 従 事 者 が 行って い る フィー ド バック の 仕 方 は ，叱 咤 や 批 判 と は 区 別 し て 扱 わ れ る べ き だ と 考 え る ．そ こ で 本 研 究 で は ，今 回 観 察 し た 医 療 従 事 者 が 行って い た ネ ガ ティブ な 影 響 を 及 ぼ さ な い 否 定 的 フィー ド バック の 仕 方 を「 説 諭 」と 定 義 す る ． 具 体 的 に は ，説 諭 は 下 記 の 二 つ の 手 順 で 達 成 さ れ る も の と す る ．

<a> 対 象 者 の 不 適 切 な 振 る 舞 い を ，そ の 理 由 と 共 に 指 摘 す る

<b> 対 象 者 に とって 望 ま し い 振 る 舞 い を ，そ の 理 由 と 共 に 教 示 す る

こ こ で ，指 摘・教 示 さ れ る 理 由 は 対 象 者 に とって 有 益 で あ る か 有 害 で あ る か と い う 観 点 で 述 べ ら れ る べ き で あ る ．

観 察 さ れ た 説 諭 は ，そ の 前 後 に 称 賛 や 共 感 な ど の 患 者 の 気 分 を 高 め る 発 言 が 付 随 し て い た ．こ れ は 説 諭 の よ う に 対 象 者 に 配 慮 し た フィー ド バック で あって も ，対 象 者 に 精 神 的 ダ メ ー ジ を 与 え る 可 能 性 を 考 慮 し た 結 果 だ と 考 え ら れ る ．ま た ，説 諭 で 与 え ら れ る 精 神 的 ダ メ ー ジ が 小 さ い も の で あ れ ば ，称 賛 に よ る 気 分 の 高 揚 の 効 果 が 勝 り，振 る 舞 い の 改 善 を 前 向 き に 行 う よ う 動 機 づ け ら れ る こ と が 期 待 で き る ．こ れ は 指 摘 を 称 賛 で 挟 む よ う に し て 相 手 に 伝 え る サ ン ド イッチ 法[120]（ ま た は ハ ン バ ー ガ ー 法[121]） と 発 想 や 手 法 が 似 て い る ．こ れ ら の 手 法 は 指 摘 に よって 発 生 し う る 対 象 者 の 精 神 的 ダ メ ー ジ を 軽 減 す る た め の 工 夫 で あ り，医 療 従 事 者 も 患 者 に 対 し て 同 様 の 手 法 を とって い た ．従って ，説 諭 を 行 う 際 に は 称 賛 を 同 時 に 行 う こ と で ，説 諭 の 内 容 を よ り 受 け 入 れ や す く す る 効 果 が 期 待 で き る ．

6.5.3 位 置 関 係 に 関 す る 考 察

今 回 の 調 査 で 確 認 さ れ た 位 置・姿 勢 関 係 は 診 察 室 内 の 机 や コ ン ピュー タ の 配 置 に 影 響 さ れ て い る と も 考 え ら れ る ．医 師 と 患 者 の 間 に は 机 の 一 部 が 存 在 す る ．こ の 上 に は 資 料 を 置 い た り，患 者 の 患 部 が 上 腕 の 場 合 は 机 上 に 患 部 を 差 し 出 し て 医 師 に 見 せ る な ど の 利 用 が 考 え ら れ る ．観 察 中 で は ，医 師 が 患 者 に 対 し て 資 料 を 共 に 見 な が ら 説 明 を 行 う 際 ，そ の 机 の 一 部 分 上 に 資 料 を 置 く 場 面 が あった ．患 者 は 自 ら の 正 面 に 資 料 を 提 示 さ れ る こ と で ，資 料 を 閲 覧 し や す く，か つ 医 師 と も 適 度 な 距 離 を 保 つ こ と が で き る ． 一 方 で ，机 が 存 在 す る こ と で 医 師 と 患 者 は 距 離 を 縮 め る こ と を 困 難 に し て い る ．そ の た め ，机 が 存 在 し な い 場 合 に は 医 師 は 観 察 さ れ た 距 離 よ り 患 者 に 接 近 し た 位 置 に 移 動 す る 可 能 性 も 考 え ら れ る ．ま た ，医 師 が 使 用 す る コ ン ピュー タ の 位 置 は 医 師 ― 患 者 間 か ら 横 に ず れ た 位 置 に 設 置 し て あ る こ と で ，医 師 が コ ン ピュー タ 操 作 の た め に ディ ス プ レ イ の 方 向 を 向 い て 座 る よ う に な る ．そ の ま ま 患 者 と 会 話 す る 際 に は 自 然 と 斜 め を 向 い た 状 態 に な る ．従って ，こ れ ら の 位 置・姿 勢 関 係 が 医 師 や 患 者 が 意 識 的 に 取っ た も の な の か を ，さ ら に は 診 察 に 最 も 適 し て い る か ど う か を 言 及 す る こ と は 難 し い ．

い ず れ に し て も ，調 査 で 確 認 さ れ た 位 置・姿 勢 関 係 は 従 来 提 案 さ れ て い た 望 ま し い と さ れ る 状 態 に 倣って い る ．ま た ，患 者 は 長 期 受 診 経 験 か ら ，そ の 位 置 関 係 に 慣 れ 親 し ん で い る と 考 え ら れ る ．こ こ か ら ，本 研 究 で 検 討 す る コ ン ピュー タ エ ー ジェン ト の 表 示 と ，今 回 の 調 査 で 観 察 さ れ た 患 者 視 点 で の 診 察 中 の 医 師 の 位 置 や 姿 勢 を 対 応 付 け る こ と で ，患 者 が コ ン ピュー タ エ ー ジェン ト と イ ン タ ラ ク ション を 違 和 感 な く 受 け 入 れ ら れ る 可 能 性 が あ る ．

6.6 ま と め

本 章 で は ，第4^，5章 で 挙 げ ら れ た 課 題 を 解 決 す る 要 素 を 見 出 す た め ，岡 山 大 学 病 院 で 勤 務 す る 医 療 従 事 者 と 慢 性 疼 痛 患 者 が 診 察 中 に 行 う 会 話 を 調 査 し た ．会 話 分 析 の 結 果 ，患 者 の 気 分 を 高 め る 称 賛 と と も に ，不 適 切 な 行 為 の 指 摘 と 適 切 な 行 為 の 説 明 を 行 う こ と で 患 者 の 気 分 を 害 さ ず に 行 動 を 改 め る よ う 促 す 説 諭 が 行 わ れ て い る こ と が 明 ら か に なった ．

コ ン ピュー タ が 行 う 説 諭 が ユ ー ザ に 与 え る 影 響 はCaptologyの 領 域 で も 未 検 討 で あ り，説 諭 の よ う な 望 ま し く な い 行 動 へ の フィー ド バック の あ り 方 を 検 討 す る こ と は Captologyの 概 念 拡 張 に 貢 献 で き る と 考 え ら れ る ．次 章 で ，コ ン ピュー タ か ら 行 わ れ る 称 賛 や 説 諭 が ，ユ ー ザ の 意 識 や タ ス ク の 実 行 に ど の よ う な 影 響 を 及 ぼ す か 調 査 す る ．