種のツール

●田畑 悦子 ( たばた えつこ )

、黒田 一成

、髙橋 祐樹

、中村 立一

1やわたメディカルセンター

診療技術部放射線科 2同 整形外科

3春江病院

整形外科 関節温存・スポーツ整形外科センター

【目的】膝関節周囲骨切り術において、計画通りにアライメント矯正がなされたかの確認をX線透視下に随時、迅速に行 うことは極めて重要である。より円滑かつ正確な手術が行えるために、透視装置のモニター上で高位脛骨骨切り術 (HTO)の矯正角の確認及びhinge pointの決定が容易にできるツール3種を開発した。今回、これらを当院でのHTO 手術の工夫と交えて報告する。

【対象と方法】直接患肢に当てるアライメントロッド等に比べ、透視モニター上に直接当てて確認できるツールであれば 非清潔者でも使用でき、再使用も可能である。そこで非常に安価なクリアファイル等を用い、Open wedge HTO, Hybrid closed wedge HTOに対応可能な3種のツールを作成した。患者の膝の大きさ、画面の縮尺の違いも含めて全 てに対応可能である。

①骨切り角計測器

当院のHTOで用いる矯正角で、1度刻みの二等辺三角形を元に作成した。目標矯正角で骨切りを行ったら、対応する ものをモニター上に当てれば瞬時に角度を確認できる。

②ヒンジインジケーター

当院では近位骨切りライン上の内側1/3をhinge pointとしてk-wireを挿入しているが、正確な1/3点を決定するために

、プラスチック板に脛骨内外側に合わせる2本線と、その間に1/3点を示す補助線を引き作成した。骨切りライン上の脛 骨内側、外側縁に合わせるとhinge pointが示される。

③MPTA計測器

脛骨骨軸に合わせる補助線、関節面に合わせる補助線で成る角度計を作成した。目標とするMPTAを示す角度計とモ ニター上の脛骨を合わせるだけで計測が可能である。

【結果と考察】今回開発したツールは安価で作成も容易な上に、如何なる透視装置でも使用でき、誰にでも使える。計 画通りのHTO手術のための術中の指標として活用できると考えている。

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後傾の維持のために内側開大部形状予測を利用した内側開大式高位脛骨骨切り術

●絹笠 友則 ( きぬがさ とものり )

, 佐藤 祐希

, 六崎 裕高

, 山梨 裕貴

, 石井 克尚

, 渡辺 新

, 池田 耕太郎

1いちはら病院

整形外科，2茨城県立医療大学付属病院 整形外科

【目的】内側開大式高位脛骨骨切り術(MOWHTO)では脛骨後方傾斜(TPS)の維持が重要とされる.MOWHTOにおい て後傾を変化させないように開大するためには､どのような形状で内側皮質骨を開けば良いのか､予想される内側開大 部の形状に人工骨を成形し､それに骨折面を合わせて固定した結果､後傾が維持されるかどうかを検証した.

【対象と方法】2016年１月以降にMOWHTOを行った内側型変形性膝関節症20膝.MPR-CTを利用して目標とする矯 正角度を得るために内側皮質の後方開大長を求めた.骨切予定レベルのCT横断像より脛骨内側面傾斜角(Tibia Medial Surface Inclination Angle; TMSIA)を計測し,TPSを維持するため四角錐空間の形状を算出した.2017年9月 以前の18膝では算出空間に合わせて楔状に成形した人工補填材を開大部の奥まで挿入するようにした.それ以降の8 膝には,四角柱に成形したもので開大部入口（四角錐の底面）を塞ぐように設置した.MPR-CTの脛骨内側高原中心で の矢状断を使用し,TPSを術前術後で計測し差を求めた.人工補填材はオスフェリオン60,固定はTriSメディアルHTOプ レート(いずれもオリンパステルモバイオマテリアル社)を使用した.

【結果】TMSIAは平均43.7±5.6°だった.術前後のTPSはそれぞれ7.5±3.3°,7.6±3.2°で,その差の平均は0.0±0.4°だっ た.

【考察】MOWHTOにおけるTPS増大は諸家により報告されており.,その対策として前方の開大幅を後方より減じること が有効という報告がある.今回我々は，MPR-CT像を使用して正確に計測した値より仮想四角錘空間の形状を患者毎 に算出し,その形状を維持するための工夫を行ったことが精度の高いTPS維持を導いたと思われる.

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5-3

Hinge point を残し安定化させた Hybrid Closed Wedge HTO の工夫

●井手 衆哉 ( いで しゅうや ), 嶋﨑 貴文 , 松村 陽介 , 馬渡 正明 佐賀大学 整形外科

【目的】Hybrid closed wedge HTOにて、外側よりwedgeで骨切除後、内側皮質を骨切りしopenにした際、骨切り部が 不安定となり、遠位骨が開大・内旋・内方化し整復位保持に難渋することがあった。そこで、出来るだけ内側前方の hinge pointを残し安定化させるように骨切りを工夫し、早期骨癒合が獲得できているかを検討した。

【対象と方法】Hybrid CWHTOを行った21例29膝、男性6例、女性15例、平均年齢63.4歳を対象とし、初期の内側full openとなった不安定群を13例17膝、最近のhingeを残した安定群を8例12膝に分類した。単純X線正面像を評価し、術 後2か月での骨切り部の骨吸収の有無と、術後4か月でのhinge pointから外側皮質骨までの骨梁の交通した割合を計 測し、骨癒合率として評価した。手術手技は、脛骨横径の内側1：3の部位をhinge pointとし、angle guideを用いて脛 骨外側より予定の角度の骨切除を行い、脛骨粗面の骨切りは内側皮質に行きすぎないように注意した。外側の骨を wedgeで切除後、脛骨粗面内縁からhinge pointまでの前内側のwedgeの皮質骨を出来るだけ切除し、接触面積が増 加するようにした。最後に内側の骨皮質を穿破するが、ノミがhinge pointにかかると内側full openとなり不安定になる ため、内側前方のhinge pointの皮質骨が5mm程度残るように骨切りし、整復しても安定するように工夫した。

【結果】術後2か月にて骨切り部の骨吸収を認めた例は、不安定群で52.9%、安定群で16.7%であった。術後4か月での 骨癒合率は不安定群で65.7%、安定群で82.5%と、どちらもhinge pointを残した安定群のほうが良好な結果であった。

【考察】Hybrid closed wedge HTOにて、hinge pointを残し安定化させ、出来るだけ接触面積を上げることにより、早 期骨癒合を目指すものである。

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骨癒合に有利な、新しい Distal Tuberosity Osteotomy （ DTO ）の開発

●秋山 武徳 ( あきやま たけのり )

, 仲村 俊介

, 小佐野 圭

【目的】この10年Open Wedge high Tibial Osteotomy（OWHTO)は広く普及してきた。しかし、最近OWHTO術後の PF関節OAに関する報告が散見され、OWHTOの適応が見直される時期にきたものと思われる。Conventional

OWHTOは粗面上に骨切りを行う二面骨切りであるため, PF関節に対する悪影響が危惧されるのは当然である。一方

、粗面下に骨切りを行うDTOはPF関節には優しいものの、骨折や骨癒合遅延など様々な問題が報告され、普及に至 っていないのが現状である。今回我々は、今までの概念を大きく変更した、骨癒合に有利な新しいDTOを開発したので

、その手術手技と成績を報告する。

【対象と方法】手術手技であるが、transverse osteotomyは通常通り行う。前方の骨切りで、脛骨粗面を近位側に残す ように遠位に骨切りを行い、ロッキングプレート固定後、脛骨粗面から後方に向けスクリュー固定を行う点が

conventional OWHTOと異なる点である。我々はさらに、脛骨前方の骨皮質の接触を保ちつつ開大し、骨皮質に骨欠 損ができず、海綿骨部の接触面積が大きくなるように工夫を加えた。本発表では、本術式を紹介し、2017年10月以降 施行したDTO50例(Double level osteotomyを含む)の手術時間および術中合併症、さらに骨癒合開始時期を調査した ので、報告する。

【結果および考察】本術式にて施行したDTO50例の骨癒合開始時期は、従来のOWHTOと同等であった。手術時間は 多少長くなるものの、術中合併症はなかった。最近では、OWHTO後のPFOAが危惧されるために、術前からPFOA がある患者にはhybrid CWHTOを選択し、PFOAのないあるいは軽い患者にはconventional OWHTOが選択され る傾向がある。しかしながら、 PFOAのないあるいは軽いといっても、術後のPFOAは中長期的に無視できる合併症 ではない。DTOはPF関節にやさしい手術として期待される。

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5-5

Distal Tuberosity Osteotomy についての検討

●小佐野 圭（おさの けい）

, 秋山 武徳

1福岡みらい病院

,

【はじめに】Conventional open wedge(OW) HTOにおいては、術後にpatella infraがもたらされ、second lookの際、

膝蓋大腿関節(PF)-OAが進行した症例をしばしば経験する。短期的には無症状でも、中長期的にはPFにたいする影 響は無視できない。そこで、われわれは、2面骨切りの際に脛骨粗面を遠位に切り下げる骨切り(Distal Tuberosity Osteotomy; DTO)を導入したので、conventional OWHTOと比較し報告する。

【方法】手術ではtransverse osteotomyは通常通り行う。前方の骨切りで、脛骨粗面を近位側に残すように遠位に骨切 りを行い、ロッキングプレート固定後、脛骨粗面から後方に向けスクリュー固定を行う点がconventional OWHTOと異 なる点である。われわれはさらに、脛骨前方の骨皮質の接触を保ちつつ開大し、骨皮質に骨欠損ができないように工 夫を加えた。DTOを行った50例のうち、両側例およびdouble level例を除く35膝（Grouph D）を対象とし、同数の conventional OWHTO例(Group C)と比較した。評価項目は、矯正角、出血量、脛骨後傾角、膝蓋骨高（ Blackburne-Peel ratio）とした。

【結果と考察】術前の2群間の患者背景に差はなかった。評価項目については、矯正角、出血量、脛骨後傾角に有意差 を認めなかったが、膝蓋骨高では有意差を認めた。Group Dでは、膝蓋骨高に対する影響が小さかった。OAが軽度な 症例であっても、保存療法に抵抗し、進行性のOAの場合はOWHTOが適応となることがある。最近ではOWHTO後 のPF-OAが危惧されるために、術前からPF-OAがある患者にはhybrid CWHTOを選択し、PF-OAのないあるいは 軽度の患者にはconventional OWHTOが選択される傾向がある。しかし術後のPF-OAは中長期的に無視できる合 併症ではない。DTOはPF関節にやさしい手術として期待される。