施設リポート

診療科目：精神科，神経科

許可病床：精神科307床（うち認知症疾患治療病棟50床）

施設基準等：看護15対1（看護配置70%以上），看護補助50対1 重度認知症デイケア 24名（定員）

認知症疾患医療センター（2011年12月1日宮崎県指定）

認知症関連併設施設

介護老人保健施設・ラポール向洋入所定員76名，デイケア30名認知症高齢者グループホーム・あけぼの入所定員18名（2単位9名）

表1 医療法人向洋会協和病院と関連施設の概要

（二宮嘉正）

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宮崎県では，旧制度下では

5

^カ所あった認知症疾患医療センターが，その後の制度見直しで

3

^カ所に削減されたが，相談，鑑別診断，

そして治療への流れが確立されていた協和病院は

2011

^年

12

^月にその

1

つに再指定され，現在は院長の二宮嘉正氏と実務を取り仕切る精神保健福祉士の内田みつ江氏を中心に，地域全体の認知症診療のレベルアップを図っている．

鑑別診断や患者支援では地域包括支援センターとも連携

二宮氏は「認知症疾患医療センターに求められる最も大きな役割は，認知症の適切な診断と治療，

そして周辺症状（

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^）への対応ですが，医療だけでは認知症患者さんを支援することはできないので，地域の介護や福祉の機関との連携が大変重要になります」と語る．

そのため，協和病院では地域の医療資源の総合相談窓口である地域包括支援センターとの連携も強化している．日向市内には現在，

6

つの地域包括支援センターが設置されており，協和病院はそれらすべてと連携し，認知症患者やその家族が介護や福祉のサービスを必要としたとき，迅速にアクセスできる体制を整えている（図1）．

協和病院の認知症疾患医療センターとしての業務は，「専門医療の提供」「地域連携の強化」「情報提供」の

3

^{つに集約されるが，}

それらの業務は独立することなく，常に関連し合い，併走している．具体的には，まず患者家族やかかりつけ医から受ける相談で始まる（図2）．受ける相談は，もの忘れに関する相談と周辺症状に関する相談の

2

^{つに分かれる．}

いずれの場合も地域包括支援センターの協力を得て，患者の生活状況の調査を行う．地域包括支援センターでは，常駐の看護師，

保健師，社会福祉士が，それぞれの専門的な視点から患者を評価し，情報を協和病院にフィードバックする．そして収集されたさまざま情報をもとに，協和病院で鑑別診断が行われる．また，厚生労働省は認知症地域医療支援事業の一環として，認知症治療に関わる地域医療体制の中核的な役割を担う認知症サポート医も育成しているが，鑑別診断ではサポート医とも連携する．

鑑別診断で認知症と診断されれば，治療方針が決定される．このとき，患者にかかりつけ医がすでに関わっていれば，かかりつけ

医が対応可能かどうかを確認し，

可能でなければサポート医や別の医療機関の支援を求める．また，治療とともに生活支援も開始され，独居であれば見守りも行うことになる．そうした生活支援については，介護保険の申請や介護サービスの導入も必要になるため，再び地域包括支援センターにサポートを依頼する．生活支援の体制をより強化するために，

日向市では協和病院を中心に，厚生労働省が推進する地域の認知症サポーターの養成にも力を注いでいる．

内田氏は「日向市の住民は，認知症に対する意識が高く，多くの人が認知症を自分自身の問題としてとらえています．たとえ認知症になっても，自分たちが住み慣れた地域に住み続けたいという思いがとても強いので，サポーターの養成講座にも受講者がたくさん集まります．日向市の人口は現在約

6

^{万人ですが，}

1,800

^{人の認知症サ} ポーターがすでに活動されています」と明かす．まさにそうした実績には，認知症患者を地域全体で支えようとの機運の高まりが感じられる．

このほか，認知症治療における病診連携の主役となるかかりつけ医への研修会や，認知症ケアに関わるさまざまな機関・団体が意見交換を行う認知症疾患医療連携協議会の開催，認知症の啓発や相談窓口の周知等を目的とする情報提供なども，協和病院の認知症疾患医療センターとしての業務となる．

（32）Science of Kampo Medicine 漢方医学 Vol.36 No.2 2012

122

二宮嘉正

医療法人向洋会協和病院院長

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徘徊とひとくくりにせず背景因子の再精査が必要

認知症と診断された患者の治療では，合併症と

BPSD

^{等への対応} の

2

つが想定される．国内の多くの認知症疾患医療センターは，合併症であれば総合病院に，

BPSD

であれば自施設対応あるいは他の精神科病院にそれぞれ患者を振り分ける．しかし，協和病院の医療圏では医師数が不足し，近隣に医療機関も少ないため，同院は精神

科の単科病院ではあるが身体合併症にもでき得るかぎり対応しているという．

そうしたなか，最も重要となる認知症の治療方針について，二宮氏は次のように語る．「認知症は薬を飲めば治るものではないので，

薬物療法はあくまで足元を支えるもの，医療と患者さんを結びつけるものと考えています．ですから，

在宅の患者さんであれば，近隣のデイケアやデイサービス，あるいは家族に対する指導，入院であれ

ば看護師による認知症ケアをより重視しています」．

さらに同氏は，「

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^が起きたときは，単に不穏行動，問題行動として片付けずに，その原因について家族や周囲に問い直し，なにか思い当たることはないかと一緒に考えることも重要です．実際に，アルツハイマー型認知症による徘徊で困っているとの相談を受けたときに，生活状況を再度精査すると，実は徘徊には明らかな原因があり，周囲がそれに気がつい

Science of Kampo Medicine 漢方医学 Vol.36 No.2 2012（33）

123

図1 協和病院認知症疾患医療センターの地域連携の概要

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ていないことが少なくありません」と語る．

すなわち，なにかのストレスがトリガーとなり，夜眠れない，家で落ち着けない，じっとしていられないために外に出たことが，徘徊と判断されている事例が数多く見受けられるというのである．一見徘徊と思われる行動の背景には，

家族とのトラブルなど，さまざまな原因も想定されるため，徘徊とひとくくりにせず，ストレスの存在も必ず念頭に置くべきと同氏は示唆する．

レビー小体型認知症に伴う愁訴では抑肝散の効果が高い印象

協和病院では，二宮氏の考え方を院内で共有したうえで，適切な薬物療法の運用を図っている．まず，ドネペジルを中心とするアセチルコリンエステラーゼ阻害薬を基本に，非定型抗精神病薬，漢方薬，睡眠剤等を併用し，認知症が中等度以上であれば，

2011

^年に承認された

NMDA

^{受容体拮抗薬で} あるメマンチンの処方も考慮される（図3）．

（34）Science of Kampo Medicine 漢方医学 Vol.36 No.2 2012

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内田みつ江

精神保健福祉士／認知症ケア専門士

図2 協和病院認知症疾患医療センターにおける認知症の受診から治療までの流れ

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一方，

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^{が前面に出ていれ} ば，これまでは非定型抗精神病薬を第一選択としていたが，最近では漢方薬の抑肝散の使用機会が増えている．その理由を二宮氏は，

「非定型抗精神病薬は継続使用すると意欲の低下や錐体外路症状，

姿勢異常，嚥下障害などのリスクがあります．そのため現在は，抑肝散で抑制できない重度の

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でない限り，非定型抗精神病薬は使用していません」と説明する．

さらに「アルツハイマー病（

^）の幻覚妄想には非定型抗精神病薬のほうが効くように思いますが，

レビー小体型認知症の幻覚や妄想には明らかに抑肝散の効果が高い印象があります（表2）．レビー小体型認知症の特徴は幻覚妄想に手の震え，足の震え，歩行困難などのパーキンソン症状を伴うことです．通常の

^{には，パーキンソ} ン症状はほとんど見られません．

認知症の患者さんでは精神症状の発現により，本来の患者さんの性格が修飾されていることがよくあります．抑肝散はこの修飾されている部分が少し多い症例のほうがより効果が高いように思います．

抑肝散の適応を見きわめるためにも，幻覚妄想だけでなく，パーキンソン症状の合併の有無を確認していただきたいと思います」と指摘する．

介護施設でも要望が多い抑肝散

副作用が少ないことも理由に

抑肝散は使いやすい

BPSD

^治療薬として，かなり広範に使用され

Science of Kampo Medicine 漢方医学 Vol.36 No.2 2012（35）