使用項目 帳票名 使用者等 帳票番号
業績評価 チャレンジシート 全職種 1-1
能力・意 欲態度評 価
能 力 ・ 意 欲 態 度 評 価シート
行政職（１）担当主査以上・医療職（３）6級 2-1 行政職（１）主査以下・医療職（３）3級以下 2-2 行政職（２）技能労務統括主査 2-3 行政職（２）技能労務主査以下 2-4 医療職（１）副科部長～院長 2-5
医療職（１）医長 2-6
医療職（２）6級以上 2-7
医療職（２）5級以下 2-8
医療職（３）5級 2-9
医療職（３）4級主査 2-10
医療職（３）4級副主査 2-11
能力・意欲態度 評価
行政職（１）主幹～理事・医療職（３）6級 3-1 行政職（１）担当主査～課長補佐 3-2 行政職（１）主査以下・医療職（３）3級以下 3-3 行政職（２）技能労務統括主査 3-4 行政職（２）技能労務主査以下 3-5 医療職（１）副科部長～院長 3-6
医療職（１）医長 3-7
医療職（２）6級以上 3-8
医療職（２）5級以下 3-9
医療職（３）5級 3-10
医療職（３）4級主査 3-11
医療職（３）4級副主査 3-12
行動観察記録票 評価者 3-13
報告書類
人事評価総括表 ２次評価者 4-1
評 価 結 果 報 告 書 兼 勤 務 成 績 の 区 分 等 内申書
２次評価者及び確認者 4-2
振 り 返 り
中間評価
期末評価 目
標 達 成 プ ロ セ ス
どの水準まで
どのような 方法で
いつまでに
変更 期末評価
期首の目標
難易度・達成度
難易度 自己評価 １次評価 ２次評価 達成度 自己評価 １次評価 ２次評価 得点
目標設定 中間評価
振 り 返 り
中間評価
期末評価
目標№２ 目標設定時（固定） ウエイト変更（目標追加した場合のみ）
目 標 達 成 プ ロ セ ス
どの水準まで
どのような 方法で
いつまでに
変更 期末評価
期首の目標
難易度・達成度
難易度 自己評価 １次評価 ２次評価 達成度 自己評価 １次評価 ２次評価 得点
目標設定 中間評価
目標№１ 目標設定時（固定） ウエイト変更（目標追加した場合のみ）
業績評価合計点数 期末評価中間評価
目標№１ 目標№２ 目標№３ 目標№４ 目標№５ 追加項目 合計点数 目標設定 １次評価者
（職・氏名）
２次評価者
（職・氏名）
中間評価 期末評価
評価期間 職名
職員番号 氏名 所属
職員番号 氏名 所属
期末評価
振 り 返 り
中間評価
期末評価 目
標 達 成 プ ロ セ ス
どの水準まで
どのような 方法で
いつまでに 期首の目標
難易度・達成度
難易度 自己評価 １次評価 ２次評価 達成度 自己評価 １次評価 ２次評価 得点
目標設定 中間評価
変更
追加項目 ウエイト
目 標 達 成 プ ロ セ ス
どの水準まで
どのような 方法で
いつまでに
期末評価
振 り 返 り
中間評価
期末評価 期首の目標
難易度・達成度
難易度 自己評価 １次評価 ２次評価 達成度 自己評価 １次評価 ２次評価 得点
目標設定 中間評価
変更
目標№３ 目標設定時（固定） ウエイト変更（目標追加した場合のみ）
自己 評価
１次 評価
２次 評価
自己 評価
１次 評価
２次 評価
中間 期末
点数 割合 点数 総合
評価 割合 点数 総合
評価 点数 割合 点数 総合
評価 割合 点数 総合 評価
部長級30%
課長級40%
係長級50%
部長級60%
課長級70%
係長級80%
部長級30%
課長級40%
係長級50%
部長級60%
課長級70%
係長級80%
部長級70%
課長級60%
係長級50%
部長級40%
課長級30%
係長級20%
部長級70%
課長級60%
係長級50%
部長級40%
課長級30%
係長級20%
評価期間 所属
職員番号 氏名 職名
着眼点
中間評価 期末評価
評価項目
①知識習得 仕事をする過程で、自らの持つ知識や技術を活か しているか。
②自己啓発 自身の能力を高め、職務に役立てようとする意欲 や意識をもっているか。
①信頼関係 信頼関係を構築し、組織方針を実現できるよう関 係者と折衝・調整を行っているか。
②人材育成 部下のコンディションに配慮した適切な指導を行い能力開 発を促すなど、部下の力を引き出しているか。
②交渉・調整 力
相手の意見を理解・尊重し、課題解決に向けた適 切な調整ができているか。
①政策立案 市民ニーズに対応した政策の立案や、政策を具体 化し、かつ実施していたか。
②成果意識 成果のイメージを明確に持ち、複数の選択肢を吟 味して最適な企画や方策を立案しているか。
①業務配分 課題の重要性や部下の役割・能力を踏まえて、適 切に業務配分をしているか。
②進捗管理 情報の共有や部下の仕事の進捗状況の把握を行 い、的確な指示を行い運営しているか。
①職場環境づ くり
ワークライフバランスを意識した働きやすい環境 づくりに取り組んでいるか。
①責任感 高い倫理観を有し、課題に責任を持って取り組ん でいるか。
②意欲
①最適な選択
採り得る戦略・選択肢の中から、進むべき方向性 や現在の状況を踏まえ最適な選択を行っていた か。
②適時の判断 事案の優先順位や全体に与える影響を考慮し、適 切なタイミングで判断を行っているか。
①対応策の検
討 非常時に備えた体制構築等を検討しているか。
②リスク対応 不測の事態に対して適切に対応しているか。
困難な仕事に対して、率先して意欲的に取り組ん でいるか。
③行動力 現状に満足することなく、常に前向きに組織のレ ベルアップに努め行動しているか。
①先見性 先々の状況や自分が打つ手の及ぼす影響を予測して対策を 想定するなど先を読みながら物事を進めているか。
昇給・昇格 勤勉手当 昇給・昇格
②状況把握と 方針の明示
業務とそれを取り巻く状況を的確に把握し、それ に対応する基本的な方針を示しているか。
③効率的な業 務運営
業務の目的と求められる成果水準を踏まえ、時間 や労力の面から効率的に業務を進めているか。
合計点数
【総合評価得点】
勤勉手当
中 間 評 価
月 日 氏名 月 日 氏名
【総合所見（能力意欲態度評価・業績評価）】
１次評価者 ２次評価者
能力意欲態度評価 業績評価
期 末 評 能 力 評 価
意 欲
・ 態 度 評 価
責任感 積極性
経営意識 知識技術
折衝 調整力
企画 構想力
目標 管理力
指導 育成力
判断力
危機管理 能力
自己 評価
１次 評価
２次 評価
自己 評価
１次 評価
２次 評価
中間 期末
点数 割合 点数 総合
評価 割合 点数 総合
評価 点数 割合 点数 総合
評価 割合 点数 総合 評価
60% 80% 60% 80%
40% 20% 40% 20%
説明表現力
選 択 項 目
選択項目（１つ選択）
能 力 評 価
必 須 項 目
中間評価 期末評価
上司や周囲の指示・指導を正しく理解している か。
情報を正確に伝達しているか、また問題が生じた ときには速やかに上司に報告をしているか。
仕事の出来映え、内容の充実度、正確性、信頼性 はどうであったか。
与えられた業務等について、期限を守ったか。期 限における処理量は期待通りであったか。
前例にとらわれず工夫して業務を行っているか。
業務の問題点を分析・抽出し、改善策を考え、そ れを実行したか。
ポイントを整理し、筋道を立てて分かりやすく説 明しているか。
期 末 評 価
月 日 氏名 月 日 氏名 倫理観
責任感 業務に 関する 意識
担当業務や指示された業務以外についても、進ん で協力しているか。
中 間 評 価
月 日 氏名 月 日 氏名
①業務に関す る意識
②コスト意識
庁内で定められた法令・規定・計画等を意識して 業務を遂行しているか。
時間や経費についての意識を常に持ちながら仕事 をしているか。
業務に対して意欲的に取り組んでいるか。
担当業務や自部署からだけではなく、組織全体か らの視点での発言や行動をしているか。
①意欲
②行動力
業務に関する情報収集を幅広く行い、分類・整理 しているか。
①説明
意 欲
・ 態 度 評 価
全体の奉仕者として、服務・法令を遵守し、適切 かつ公平に職務を遂行していたか。
担当業務や指示された業務について、最後まで業 務を成し遂げようとしているか。
②伝達
①仕事の質
②仕事の量
①創意工夫
②業務改善 説明表
現力 ②接遇
積極性 業務の範囲を限定することなく、未経験の業務に も積極的に取り組んでいるか。
①倫理観
②責任感・使 命感
評価
項目 着眼点
業務遂 行力
創意工 夫力
相手の立場にたって正確かつ丁重な対応ができて いるか。
自らの情報を、目的に応じて、使いこなせている か。
知識 技術
①情報収集
②情報活用
①理解 情報力
コミュ ニケー ション 力
①知識習得
②自己啓発
仕事をするにあたっての基本的な知識や技術は備 えているか。
自身の能力を高め、職務に役立てようとする意欲 や意識をもっているか。
①チームワーク
昇給・昇格
昇給・昇格 勤勉手当
合計点数
【総合評価得点】
勤勉手当
②連携志向 協調性
１次評価者 ２次評価者
能力意欲態度評価 業績評価
【総合所見（能力意欲態度評価・業績評価）】
評価期間
職員番号 氏名
所属 職名
自己 評価
１次 評価
２次 評価
自己 評価
１次 評価
２次 評価
中間 期末
点数 割合 点数 総合
評価 割合 点数 総合
評価 点数 割合 点数 総合
評価 割合 点数 総合 評価
60% 80% 70% 80%
40% 20% 30% 20%
期 末 評 価
【総合所見（能力意欲態度評価・業績評価）】
１次評価者 ２次評価者
中 間 評 価
月 日 氏名 月 日 氏名
能力意欲態度評価 業績評価
合計点数
【総合評価得点】
勤勉手当 昇給・昇格 勤勉手当 昇給・昇格
積極性
自分の業務の範囲を限定することなく、未経験の 業務にも積極的に取り組んでいるか。
協調性
担当業務や指示された業務以外についても、進ん で協力し、円滑に業務遂行を行っているか。
意 欲
・ 態 度 評 価
勤勉さ
真面目に仕事に取り組んでいるか。
倫理観・規律性
公務員としての倫理観を持ち、日常の服務規律を 守っているか。
責任感
仕事の意義や自己の役割を十分自覚しており、安 心して仕事を任せられるか。
応接態度
相手に好感を持たれる応接態度か。
正確・迅速性
定められた手順に基づき、期限内に正確な対応・
処理ができているか。
評価項目 着眼点
中間評価 期末評価
能 力 評 価
知識・技能
仕事をするにあたっての基本的な知識や技能は有 しているか。
指導力
上司や周囲の指示・指導を正しく理解し、部下の 指導をしているか。
注意・判断力
安全面や衛生面等に気を使い、細かな点まで確認 し、点検・判断しているか。
評価期間 所属
職員番号 氏名 職名