開設者名 (4) 担当医の氏名
( 別紙様式 21 の 2) リハビリテーション実施計画書 患者氏名 : 男 女生年月日 ( 西暦 ) 年月日計画評価実施日年月日主治医リハ担当医 PT OT ST 診断名 障害名 ( 発症日 手術日 診断日 ): 合併症 ( コントロール状態 ): 発症前の活動 社会参加 : 日常生活自立度 :
... 2．認知症高齢者の日常生活自立度判定基準の欄については、「「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」の活用について」（平成５年10月26日 老健第 135号）厚生省老人保健福祉局長通知によるランクⅠ,Ⅱa,Ⅱb,Ⅲa,Ⅲb,Ⅳ又はMに該当するものであること。 ...
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このぜんそく手帳は 病院でもかかりつけ医でも受診の際は必ずお持ちください 患者氏名 アレルギー情報 アスピリン喘息 有 無 不明 薬物アレルギー 有 ( ) 無 かかりつけ医 ID( カルテ No.) 豊田厚生病院担当医 担当看護師 患者様 ID かかりつけ薬局
... 喘息コントロールテスト（ACT）質問表 質問１ この4週間に、喘息のせいで職場や家庭で思うように仕事がはかどら なかったことは時間的にどの程度ありましたか？ 点数 いつも ① かなり ② いくぶん ③ 少し ④ 全くない ⑤ ...
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緊急時連絡先 氏 名 住 所 ( 関係 ) 同居 別居 電話番号 氏 名 住 所 ( 関係 ) 同居 別居 電話番号 氏 名 住 所 ( 関係 ) 同居 別居 電話番号 かかりつけ医 医療機関名 所在地 担当医名 電話番号 医療機関名 所在地 担当医名 電話番号 疾患名 医療受給者証等 疾患名 主な
... 〈市町村担当課一覧〉 市町村名 担 当 課 電 話 所 在 地 大 分 市 保 健 所 健 康 課 097-536-2516 870-8506大分市荷揚町6-1 別 府 市 健康づくり 推 進 課 0977-21-1117 874-0931別府市西野口町15-33 （別府市保健センター） 中 津 市 健 康 保 険 年 金 課 0979-22-1111 871-8501中津市豊田町14-3 日 田 市 ...
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部課室名 事業種目 街路事業 県土整備部土木局道路街路課 投資事業評価調書 ( 新規 ) 記入責任者職氏名 ( 担当者氏名 ) 事業名事業区間総事業費 都市計画道路 じけまち国道 2 号線 ( 寺家町 ) 街路担当参事古川雅一 ( 街路班主幹金澤真文 ) 内用地補償費 加古川市加古川町ひらのじけまち
... 国 55%、県 22.5%、市 22.5% 評価視点 評価結果の説明 (1)必要性 ①本工区を含む（都）国道２号線は、渋滞交差点である加古川橋西詰交差点がある等、 慢性的な交通混雑が発生している。また、東播磨道の小野市までの全線開通（令和６ 年度予定）により、交通量がさらに増加する見込みであるため、東播磨道から加古川 橋までを段階的に4車線化し、円滑な交通を確保する。 ...
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目次 1. 組織の概要 1~2 (1) 事業者名及び代表者名 (2) 所在地及び連絡先 (3) 事業内容 (4) 事業規模 (5) 環境管理責任者氏名 担当者連絡先 (6) 処理工程図 (7) 許可 登録の内容 (8) 産業廃棄物の処理料金 (9) 主要設備 2. 対象範囲 ( 認証 登録範囲 )
... エコアクション２１に基づく環境経営システムに取り組み、環境関連の法令、条例 等の規制事項等を順守するとともに、地域・業界・顧客の環境関連要求事項に配 慮しつつ、環境活動の継続的改善をはかります。 環境目標及び行動計画として下記事項を重点項目とし、必要に応じ見直すことに よって、環境方針に整合した活動を行う。 ...
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1. 著書 ( 専門書及び一般啓発書に限る ) 執筆者名 山部英行 武田勇樹 分担執筆担当氏名 表題名書籍名編集者氏名掲載頁出版社発表年 骨格筋のMRI - 診断 治療方針の決定における骨格筋 MRI の有用性 - 大腿骨転子部骨折に対してγ -ネイル施行後に偽関節を生じTHAを施行した3 例 Bo
... 10ｃｍ以上の症例ではＬ5を下位固定端としてはならない 第23回 日本脊椎インストゥルメンテーション学会 2014/8/29-30 静岡・浜松 高橋 勇一朗 骨粗鬆症性椎体骨折の術後脊椎合併症の検討 第23回 日本脊椎インストゥルメンテーション学会 2014/8/29-30 静岡・浜松 武田 勇樹 野球中に生じ広範囲な軟部組織損傷を伴った脛骨顆部 粉砕骨折の1例 ...
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( 別紙 1) 事業計画書 1. 申請者の概要 1 伝統的工芸品の品目名例 : 織 焼 ( 複数の場合は全て記載 ) 2 都 道 府 県 上記品目の指定地域 3 申 請 者 名例 : 組合 株式会社 4 代表者の役職 氏名 5 担当者の役職 氏名 6 住 所 7 電 話 番 号 8 ファックス番号
... ※産地等への効果があった場合、その効果が分かる写真等を必ず添付してください。 なお、提出していただいた写真は、事業評価に活用させていただくため、対外的 に公表可能なものを添付してください。 ４．事業の評価と今後の展開 ...
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日帰り利用申込書 ご利用日の 40 日前までにご提出ください 提出日 : 年月日 ( ) 団体区分 青少年 一般 施設記入欄 団体番号 利用番号 団 体 詳 細 連絡担当者 ふりがな 団体名 ふりがな 氏名 連絡先 団体詳細と連絡担当者が同じ場合でも 連絡担当者 の欄に記入してください ふりがな 氏
... に宿泊される場合は、それ ぞれにシーツの枚数を記 入してください。 ○食数の欄は、本館レス トラン食のみ記入してくだ さい。（野外炊事や弁当は 記入しないでください。 ○３歳未満の未就学児は 無料になりますので、記入 の必要はありません。 ...
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様式 1 イ 再生資源利用計画書 - 建設資材搬入工事用 - - 建設リサイクルガイドライン 建設リサイクル法第 11 条通知別表 対応版 - 1. 工事概要 発注担当者チェック欄 加盟団体名請負会社名 記入年月日 1 / 2 平成年月日 発注機関名 担当者 TEL 所属課氏名 建
... 法第９条第３項 の建設工事の規模に関する基準は、次に掲げるとおりとする。 一 建築物（建築基準法（昭和25年法律第201号）第２条第１号 に規定する建築物をいう。 以下同じ。）に係る解体工事については、当該建築物（当該解体工事に係る部分に限る。） の床面積の合計が８０平方メートルであるもの ...
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部課室名 事業種目 県土整備部土木局道路街路課 投資事業評価調書 ( 新規 ) 記入責任者職氏名 ( 担当者氏名 ) 事業名事業区間総事業費 街路担当参事服部洋平内 4474 ( 街路係長細井将史 ) (4480) 内用地補償費 着手予定年度 完了予定年度 おのえ街路都市計画道路加古川市尾上町安田お
... 総合防災公園等）を結ぶ主要な緊急輸送道路としての機能を発揮 （平 時）加古川市臨海部と北播磨地域の地域間交流（物流、観光等）を促進 ② 広幅員の歩道の整備による交通安全性の向上 ③ 市中心部の円滑な交通を確保し、中心市街地活性化の効果を発現 ④ 植樹帯の設置などにより沿道環境を改善 ...
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Ⅲ-1-4 ( 別添様式 1) 未承認薬 適応外薬の要望 1. 要望内容に関連する事項 要望者 ( 該当するものにチェックする ) 学会 ( 学会名 ; 日本小児救急医学会 ) 患者団体 ( 患者団体名 ; ) 個人 ( 氏名 ; ) 優先順位 1 位 ( 全 4 要望中 ) 成 分 名 ( 一般名
... ４） Meakin H G, et al. Trcheal intubating conditions and pharmacodynamics following cistracurium in infants and children undergoing halothane thiopental-fentanyl anesthesia. Pediatric Anesthesia 2007; 17:113-120（文献 4） ...
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1. 事業の概要 1) 会社及び代表者名 会社名 有限会社日本テック 代表者名大浦文孝 2) 所在地熊本県玉名市岱明町古閑 431 Tel: ) 環境管理責任者氏名及び担当者連絡先 環境管理責任者 担当者 古屋健次 古屋健次 連絡先 ntec.tamana
... 軽油使用量の削減 福山・飯塚 経済運転の推進（急発進、急停車の禁止） 自動車燃費の向上 福山・飯塚 タイヤの空気圧チエック (1月.4月.7月.10月) 福山・飯塚 車別燃費・総合燃費の実績把握（記録ノートを各車に設置） 灯油使用量の削減 飯塚 極端に気温の低いとき以外には暖房器具の使用を控える。 ...
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麻酔科専門医研修プログラム名 兵庫県立尼崎総合医療センター麻酔科専門医研修 プログラム TEL 連絡先 FAX 担当者名 猪股高爾 プログラム責任者氏名 進藤一男 研修プロ
... を用いて問題解決を行うことができる。 ② 経験目標 研修期間中に手術麻酔、集中治療、ペインの充分な臨床経験を積む。通常の全身麻 酔・硬膜外麻酔・脊髄くも膜下麻酔・神経ブロックの症例経験に加え、下記の所定の 件数の特殊麻酔を担当医として経験する。ただし、帝王切開手術、胸部外科手術、脳 ...
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Ⅲ-1-8 ( 別添様式 1) 未承認薬 適応外薬の要望 1. 要望内容に関連する事項 要望者 ( 該当するものにチェックする ) 学会 ( 学会名 ; 日本小児救急医学会 ) 患者団体 ( 患者団体名 ; ) 個人 ( 氏名 ; ) 優先順位 2 位 ( 全 4 要望中 ) 成 分 名 ( 一般名
... 8 Levosimendan vs Dobutamine for Patients With Acute Decompensated Heart Failure, The SURVIVE Randomized Trial. JAMA 2007; 297:1883-1891.（文献５） 多施設ランダム化二重盲検比較研究。重度の急性心不全成人患者に対する、 levosimendan （以下、Levo；L 群 664 ...
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様式 51 腫瘍脊椎骨全摘術の施設基準に係る届出書添付書類 1 標榜診療科 ( 施設基準に係る標榜科名を記入すること ) 2 常勤の整形外科の医師の氏名 (2 名以上 ) 常勤医師の氏名 3 脊椎手術を術者として 300 以上実施した経験を有する常勤の整形外科の医師の氏名等 (1 名以上 ) 常勤医
... また、緊急事態が発生したときは当該連携医療機関が即座に適切な対応を図ることが 明記されている契約に関する文書の写しを添付すること。 ４ 「６」は、新規届出の場合には実績期間内に経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫 切除術又は経皮的冠動脈ステント留置術を合わせて50例以上、再度の届出の場合には100 ...
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プロモーションの責任者 ( 専門人材 ) 旅行商品の造成 販売の責任者 ( 専門人材 ) 各種データの分析 収集等 ( マーケティング ) の責任者 ( 専門人材 ) 必ず記入することマーケティングアドバイザー 連携する地方公共団体の担当部署名及び役割 ( 氏名 ) 田島力 専従 ( 出身組織名 )
... 来訪者アンケートにおいて、満足度だけでなく、NPS を算出し ている。NPS は「Net Promoter Score」の略で、これまで計測す ることが難しかった顧客ロイヤルティ(お客様の愛着度)を数値 化する指標。 「あなたはこの観光地を親しい友人や家族にどの程 度すすめたいと思いますか? 0〜10 点で点数を付けてくださ い。 」という質問の回答により、NPS ...
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1. 組織の概要 (1) 事業所名及び代表者名 株式会社溝口商事代表取締役社長 ( 法人設立年月日 : 昭和 53 年 6 月 ) 溝口健一 (2) 所在地 本社 : 山梨県中央市高部 1,662 (3) 環境管理責任者氏名及び担当者連絡先 責任者代表取締役社長 溝口健一 ( 連絡先 ) TEL:0
... 法的義務を受ける主な環境関連法規制は次のとおりであります。 弊社は、家庭から出るゴミ(一般廃棄物)の収集・運搬をとおして、地域の皆様との 関わりを特に大切と考えております。 具体的には、日常、ゴミを収集した後の集積場所および周辺の清掃美化などに配慮 している他、弊社が加入している中央市環境事業協同組合において、中央市のお祭り ...
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1. 組織の概要 1) 事業者名 株式会社倉田建設 2) 代表者氏名 倉田克巳 3) 所在地 静岡県駿東郡長泉町本宿 ) 事業内容一般土木工事 5) 従業員数 9 名 6) 環境管理責任者倉田偕子環境管理担当者倉田千代子 7) 連絡先 TEL (055) FAX (0
... ⑦ 建設リサイクル法による適正処理をいたします。 2.環境にやさしい活動の目標を設定し、目標が達成できるように活動計画の 実施状況を定期的に確認・評価し、環境管理システムを継続的に改善致します。 3.環境に関する法規制及び条例を遵守致します。 ...
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作成にあたっての留意点 申請書について 1. 申請者の概要欄 ( 申請者上段 ) の記載について (1) 申請者名 代表者名法人の場合は商号 ( 法人名 ) 及びその代表者名 ( 設立法人の場合は設立発起人等の氏名 ) を個人の場合は氏名のみを記入して下さい (2) 申請者住所既存法人の場合は登記簿
... ２．事故防止及び過積載の防止等に対する指導教育及び事故処理等の体制について （１）事故防止・過積載の体制については、次により記入して下さい。 ①事故及び過積載の防止に関する研修・講習会等の開催予定回数を記入して下さい。 ②特定の運転者（事故惹起、初任、高齢）がいる場合は、特別な指導及び適性診断の受診の予 ...
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精神科領域専門医研修プログラム 専門研修プログラム名 : 多摩あおば病院精神科専門医研修プログラム プログラム担当者氏名 : 木村一優住所 : 電話番号 : F A X: E - mail
... 2 年目: 基幹病院または連携病院で、指導医の指導を受けつつ、自立して、面接の仕方を深め、診断と治 療計画の能力を充実させ、薬物療法と精神療法を深める。病棟マネジメントを自立して出来るようにする。 希望があれば、精神分析的精神療法をスーパービジョンのもとで実践する。刑事責任能力鑑定、医療観察 ...
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