記入されるあなた自身についてお答えください
あなたご自身のことについてお尋ねします 問 1. あなたご自身のことについて お答えください 該当する番号に 印をつけてください 性別 1. 男性 2. 女性 年齢 1.( 歳 直接 年齢をご記入ください 1. 牟礼 2. 松崎 3. 佐波 4. 勝間 5. 華浦 6. 新田 住居 地区 7. 野島
... ○「その他」や記述の項目では、所定の欄に数字や具体的な内容を記入してください。 市民のみなさまには、平素から市政の運営につきまして、ご理解とご協力をいただき、 まことにありがとうございます。 防府市では、平成７年をピークに人口が減少傾向にあります。今後は、今以上に人口が 減少していくことが予想されており、このままでは、未来を担う子どもの数が減り、市の ...
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あなたご自身のことについてお尋ねします 問 1 あなたご自身のことについてお答えください 当てはまる番号 1つに をつけてください 性 別 1 男 2 女 3 その他 年 齢 ( 歳 ) 直接 年齢をご記入ください お住まいの中学校区 1 金川校区 2 伊田校区 3 田川校区 4 中央校区 5 鎮西
... 〈行財政運営分野〉 35 市民が参加したまちづくりが進んでいる １ ２ ３ ４ 市の取組 校区活性化協議会の支援、ボランティア組織の支援（ボランティアセンター） 、田川市市民協働のまちづくり条例の制定 など 36 市民のニーズに対応した行政サービス（窓口対応など）が提供されている １ ２ ３ ４ ...
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ご記入に際してのお願い 1. この調査は 個人を対象にしておりますので あなた ( あて名の方 ) 御自身の判断 で記入してください 2. ご記入は えんぴつ又は黒のボールペンでお願い致します 3. 回答は 調査票の答えの中からあてはまる番号を で囲んでください また 全員にお答えいただくものと 該
... 「男女平等社会づくりに向けた県民意識調査」へのご協力のお願い 日ごろ、県行政にご理解とご協力をいただきまして、心から感謝申し上げます。 少子高齢化が進む中、全ての人々が生き生きと安心して暮らすためには、多様な生き方が選択でき、 職場・家庭・地域で男女が共に参画することができる社会づくりが重要な課題となっています。 そのため、本県では、平成１１年６月に制定された男女共同参画社会基本法の趣旨、理念を踏まえ、 ...
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問 1 このアンケートにご記入いただく方はどなたですか (1つに ) 1. 本人 3. 家族や支援者が本人の意向を考えて 2. 家族や支援者が本人に聞いて代筆記入 4. 成年後見制度による後見人が記入 あなたご自身についてうかがいます 問 2 あなたは何歳ですか ( あなたとは 病気や障害のある方ご
... 今回アンケートをお願いする方は、障害のある方から無作為に選ばせていただきま した。無記名であり、お答えいただいた内容はすべて統計的に処理しますので、個人 が特定されることはなく、本アンケートの目的以外に使用することはありません。 つきましては、お忙しいところ誠に恐縮ですが、アンケートの趣旨をご理解いただ き、ご協力くださいますようお願い申し上げます。 ...
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1/16 ページ 国 年 に関する調査 ( 第 2 回 ) 2010 年 2 月実施 本調査は 文部科学省私立大学学術高度化推進事業 ( 平成 19~21 年度 ) によるものです 実際の調査票では 青色の注意書きは表示されません 本アンケートにお答えいただく前に あなた自身についてお伺いします F
... Q53 前問の宝くじがいくらまで安くなっても売りますか。ぎりぎりの値段をご記入ください。 ※1円でも売らない場合は「0」とご記入ください。 【必須】 ひとくちあたり 円になっても売る （入力可能範囲：0-200） ≪半々の確率で当たりかはずれになり，当たった場合には2000円もらえますが，はずれた場合には何ももらえない宝くじ（ひとくち200円）≫を「売ら ...
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Ⅰ. 学生の属性など [] あなたの学籍番号 ( 学生 ID) を教えてください 6 桁の番号で記入してください 学生 ID 回答者 :5 名 非回答者 : 名 [] あなたの所属する学科はどれですか. 専攻科生体技工専攻 :5 名 [] あなたの性別を答えてください. 男性 : 名. 女性 : 名
... Ⅴ. 次に、大学生活に対するあなたの考えや満足度についてお聞きします。 [19] 本学に入学してから、あなたは次のことがらについてどれくらいうまくいきましたか。 A. 大学の学生向けサービスを上手に利用する B. 大学教員の学問的な期待を理解する C. 効果的に学習する技能を修得する D. 大学が求める水準に応えて学習する E. 時間を効果的に使う ...
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Ⅰ. 学生の属性など [] あなたの学籍番号 ( 学生 ID) を教えてください 桁の番号で記入してください 学生 ID 回答者 : 名 非回答者 : 名 [] あなたの所属する学科はどれですか. 歯科衛生士学科 : 名. 歯科技工士学科 : 名 [] あなたの性別を答えてください. 男性 : 名.
... B. 仕事に役立つ知識やスキルを学ぶ 14 6 1 0 C. 授業内容と社会や日常生活のかかわりについ て、教員が説明する 5 13 3 0 D. 授業の一環でボランティア活動をする 4 12 3 2 E. 学生自身が文献や資料を調べる 3 7 8 3 F. 定期的に小テストやレポートが課される 5 12 4 0 G. 教員が提出物に添削やコメントをつけて返却 ...
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1 ケアマネジャーとしてのあなたご自身について 問 1 あなたの性別をご記入ください (1 つに 1. 男性 2. 女性 問 2 あなたの年齢をご記入ください (1 つに 1.20 歳代 2.30 歳代 3.40 歳代 4.50 歳代 5.60 歳代 6.70 歳以上 問 3 ケアマネジャーとしての
... １．ご回答にあたっては、守山市介護保険被保険者のケアマネジメントを担当いただ いているケアマネジャーの方がご記入くださるようお願い申し上げます。なお、 本調査は無記名であり、個人が特定できる情報は記載していただきません。 ２．回答は、この調査票に直接、該当項目（番号）に○をつけてください。 （一部、必 ...
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ご回答にあたって このアンケートは 健康 帳の交付を受けた妊婦の がお答えください このアンケートは無記名であり 個人が特定されることはありません また 調査結果 をこの調査の目的以外に使用することはありません お答えは 選択肢の番号に をつけて選ぶ場合と に数字を記入していただく場合 があります
... 注）産休・育休・介護休業中の方は、休業に入る前の状況についてお答えください。 注）③、④は、24時間制で記入してください。 （例：午前８時⇒8時、午後８時⇒20時） ・アンケートにお答えいただく妊婦の方が、あなたご自身（お母さん）と（お子さんの） お父さんの両方についてお答えください。 ...
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MYDATA ご自身で記入してください お問い合わせの際は奨学生番号をご準備ください 氏名 奨学生番号 貸与年度年度借入金額円 返還期間平成年月 1 日 ~ 平成年月 1 日 メモ
... 印刷ができない場合は、送付しますので、ご連絡下さい。 ご注意 住所変更や電話番号、勤務先の変更は必ずご連絡ください！（下記 No.1） 住所変更の届出が無い場合、奨学金事務局より送付するお知らせが届かずに不利益を 受ける場合があります。連帯保証人についても同様です。 ...
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ver. 1.5 装具作製確認書 あなた ( または被扶養者 ) が医療機関で受診し 医師の指示により作製された装具に対する給付金支払い決定に必要なため 受診状況等についてご回答をお願いします 1 下記質問について該当する番号を で囲んでください その他の場合は記述にてお答えください 2 必要に応じ
... ① 下記質問について該当する番号を○で囲んでください。その他の場合は記述にてお答えください。 ② 必要に応じて主治医に診療内容の文書照会を行います。 以下の「同意欄」に署名・押印のうえご提出ください。 ③ 給付金の決定については、本書及び別途行う主治医への照会などを基に総合的に判断することから、時間を要する場合がございます。 (3) ...
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Ⅰ. 記入者ご自身についてお聞きします あてはまる番号 1 つに をつけてください 空欄にはあてはまる数字を記入してください 1. お住まいの地域 1 旧松江市 2 鹿島町 3 島根町 4 美保関町 5 八雲町 6 玉湯町 7 宍道町 8 八束町 9 東出雲町 2. 年齢 120 代 230 代 3
... 省エネルギーに関するアンケート調査について（お願い） 【市民用】 現在、松江市では「地球温暖化対策実行計画」の策定を進めております。地球温暖化は、海面の上昇、 異常気象、生態系などへの多大な影響など重大な問題です。この問題を防止するために国際的な取り組 みや、国や自治体、企業レベルの様々な取り組みが実施されていますが、一人ひとりが無駄な資源やエ ...
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Q1. 夏の飲み物 と言われて あなたがイメージする飲み物をすべてお答えください ( 複数回答 ) n=1000 TOP 麦茶 炭酸飲料 スポーツドリンク ミネラルウォーター 水 緑茶 ウーロン茶 コーヒー コーヒー飲料 果汁飲料 ジュース その他のお茶 ( 玄米茶 ジャスミン
... 熱中症の経験についてお聞きしたところ、全体では 21.8%が「自分や家族が熱中症になったことがあ る」と回答しました。一方、暑いエリアの「埼玉県 熊谷市」は「自分や家族が熱中症になったこと がある」の回答が 15.0%となり、全体と比較をすると 6.8 ポイント低い結果となっています。夏場の 高温・猛暑に関する多くの最高記録が観測されている埼玉県 熊谷市では 2011 年 6 月 24 日に 39.8 度 ...
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自動販売機 ( 引受機 ) による契約方法 1. ご質問項目 画面に表示される 5 つの質問項目にお答えください AIG の海外旅行保険はさまざまなリスクを幅広くカバーし 海外旅行に行かれるお客さまをサポートします ご自身のケガや病気の補償 傷害死亡 / 疾病死亡 傷害後遺障害 緊急歯科治療費用 保
... 「クーリングオフ」といいます。）を行うことができます。クーリングオフは、図のような書面でお申出 ください。お申出いただける期間は、ご契約のお申込日または本書面の受領日のいずれか遅い日からその日を 含めて８日以内です。この期間内に、弊社「クーリングオフ係」宛 （※） に、必ず郵送してください（８日以内の消印有効）。 ...
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1 自衛隊に対する関心 問 1 あなたは自衛隊について関心がありますか この中から 1 つだけお答えください 平成 30 年 1 月 関心がある ( 小計 ) 67.8% 非常に関心がある 14.9% ある程度関心がある 52.9% 関心がない ( 小計 ) 31.4% あまり関心がない 25.9%
... （２）自衛隊の災害派遣活動の認知度 問５ 自衛隊が今までに実施してきた災害派遣活動について、あなたはどのような活動を知っ ていますか。この中からいくつでもあげてください。（複数回答） （上位４項目） 平成 30 年 1 月 ・被災者の救難・捜索などの人命救助活動 94.9％ ・被災者への給食・給水・入浴などの生活支援活動 89.6％ ・水・医薬品・おむつなどの緊急物資の輸送 78.5％ ...
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履歴欄の記入方法 履歴はあなたがはじめて公的年金制度 ( 表 3) に加入したときから古い順にご記入ください 事業所等の名称変更や所在地の変更 転勤などがあったときは そのことがわかるように それぞれの事業所等毎に必要事項をご記入ください 記入例 くわしくわからないときでも 郡市区名まではご記入くだ
... ◎すでに年金事務所に加入期間の照会をして回答をうけたことがある方は、できるかぎり、その回答書のコピーをこ の請求書に添えてください。 ◎米軍等の施設関係に勤めていたことがある方は、⑴欄に部隊名、施設名、職種をできるかぎりご記入ください。 ◎厚生年金の加給年金額対象者となっている方は「加給年金額支給停止事由該当届」を速やかに年金事務所または街 角の年金相談センターにご提出ください。 ...
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X1. あなたの性別を選んでください 男性 女性 性別の違いによる傾向を量る * 男性と女性では不安と思う災害や被災リスクなどの捉え方が違うのではないか X2. あなたの年齢を記入してください 歳 SC1. あなたの居住地を選んでください 千代田区 中央区 奥多摩町 SC2. あなたが同居している家
... 不安感 Q7 全 8 項目の平均値を用いた（最大値 5、最小値 1 の連続値） 負傷するリスク認知 Q9 因子 2 の因子得点を用いた（最大値 2.4、最小値-3.3 の連続値） 身に着けておきたい Q10 全 10 項目の平均値を用いた（最大値 5、最小値 1.1 の連続値） 重要なもの Q11 因子 1 の因子得点を用いた（最大値 1.9、最小値-3.1 の連続値） つまらなさ Q11 因子 2 ...
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Ⅰ. 名簿登録申請書 ( 更新 ) 及び成年後見 ( 監督 ) 活動報告書 ( 様式 3) の記入について 1. 名簿登録申請書 ( 更新申請書 ) 名簿登録を更新される方は 本欄に記入してください 電話番号は日中連絡とれる携帯等を記入 ぱあとなあ千葉名簿登録規程 ( 規程第 22 号 ) をよく確
... １． 「個別報告１－３」の「現在の後見活動（身上監護、財産管理に関すること）の計画・内容」について は、新しく「本人意思の確認」のためにどのように取り組んでいるか」の記入していただきます。 ２． 個人情報保護の観点から具体的な記載を少なくしつつ、できるだけ具体的な後見活動を把握するため に、「個別報告３－１」付表を新規に作成しました。 ...
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問 5 あなたの自動車免許の保有について教え てください 問 6 あなたの自転車の保有状況について教えてくださ い 問 7 あなたが保有するまたは あなたが使える自転車の種類を教えてください ( 複数回答 ) 問 6 で 01. または 02. と回答した方のみ集計 問 8 あなたの今後の自転車保有
... 問１8 サイクリングの途中で食事をした場所食事 問１9 今回の来訪でおみやげを購入した場所 を予定している場所を教えてください。 購入を予定している場所を教えてください。 項目 5.とても満足 4.満足 3.ふつう 2.不満 1.とても不満 総計 セイコーマート八郷小幡店 26 13 3 42 ...
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(4) 給与所得者の( 特定増改築等 ) 住宅借入金等特別控除申告書 の記入について 下表および次頁の記入例を参照のうえ ご記入ください 項目 ESS/EXselfを利用できる方 ESS/EXselfを利用できない方 A 給与の支払元会社名をご記入ください B 給与の支払元会社の所在地をご記入くださ
... ※控除の再適用を受ける場合は、転勤等により対象の家屋に居住しなくなる日までに所轄税務署に対して、 所定の手続きを行う必要があります。詳しくは所轄税務署へお問い合わせください。 ただし、本人が単身赴任した後も対象となる家屋に生計を一にする親族が引き続き居住している場合に限り、 対象の住宅に引き続き住んでいるものとして取り扱われ、転居期間も控除の適用を受けることができます。 ...
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