トヨタ関連部品健康保険組合 御中
郵便番号－
電話番号（ ）
・どこではい
いいえ
・治療用装具の申請□
領収書 《原本》□
医師の意見及び装着証明書 《原本》 ・弾性着衣の申請□
装具作製確認書□
購入された装具写真 ＞ ・治療用眼鏡の申請□
領収書 《原本》□
病名記載のある医師の作成指示書 《原本》 ・保険証未提示□
領収明細書 《原本》□
診療報酬明細書 《原本》 ・資格喪失後の返納□
領収書 《原本》□
診療報酬明細書 《原本》私は上記給付金の受領を下記の者に委任します。
平成 年 月 日
被保険者氏名
㊞
受任者
事業所㊞
【提出の流れ】 本人 → 会社 → 健保 （任意継続者は直接健保へ） (個人番号：任意記入） ※「治療用眼鏡」「義眼」の申請に関しては、写真添付は不要です。AAA
健 保 組 合 処 理 欄 支払年月日 常務理事 事務長 ＧＬ 係支給額
円
支払区分（内訳）
資
格
取得
年 月 日7割 ・ 8割 ・ 9割
－
㊞
連絡先 都 道 区 市喪失
年 月 日□被保険者
療養費（法定・付加）支給申請書
□被扶養者
太枠内をボールペンでご記入ください。 区 町 府 県 郡 村 受診者 氏名 被保険者 との続柄 生年月日 傷病の 原因 第三者の行 為によって負 傷したもので すか？□
⇒ 「第三者による傷病届」を 提出してください ・どのように□
昭・平 年 月 日 傷病名 発症・負傷年月日平成 年 月 日
添付書類 >> ﾒｰﾙ送信日( / ) >>②保険証未提示による自費診療、資格喪失後の返納をしたとき
保険証を提示 できなかった 理由①治療用装具・治療用眼鏡等・弾性着衣等作成費用申請のとき
装具 購入日平成 年 月 日
□
入院 領収証の 金額円
□
通院 添付書類 >> >>委
任
状
所 在 地 名 称 受 任 者 名 支払った 金額円
平成 年 月 日
まで□
通院 診療 年月日平成 年 月 日
から日間
□
入院被
保
険
者
が
記
入
す
る
欄
事業所名 被保険者証 記号・番号 被保険者氏名 備考 ver. 1.5 トヨタ関連部品健康保険組合 あなた（または被扶養者）が医療機関で受診し、医師の指示により作製された装具に対する給付金支払い決定に必要なため、受診状況等 についてご回答をお願いします。 ① 下記質問について該当する番号を○で囲んでください。その他の場合は記述にてお答えください。 ② 必要に応じて主治医に診療内容の文書照会を行います。 以下の「同意欄」に署名・押印のうえご提出ください。 ③ 給付金の決定については、本書及び別途行う主治医への照会などを基に総合的に判断することから、時間を要する場合がございます。 (3) 既製品(完成品)装具を購入した。 Ⓐ メジャー → 誰が測定しましたか？ 医師 / 看護師 / 装具業者 Ⓑ 試着 / Ⓒ 何も行わなかった Ⓓ その他 ■ 受診頻度 ： ① 週1回 ・ ② 月1回 ・ ③ その他 ご協力ありがとうございました。 ② 補装具費の申請を行わなかった理由はなぜですか？ (a) 補装具費支給対象外のため (b) 事前申請が間に合わなかったため (c) その他 （ ） 平成 年 月 日 ① 補装具費支給制度をご存知ですか？ (a) 知っている （②へ） (b) 知らない （問３へ） （ ） 以上のとおり相違ありません。また、健康保険組合に基づく保険給付の支給決定を行うにあたり、トヨタ関連部品健康保険組合が必要に 応じて関係機関（医療機関、装具業者等）に対して照会・依頼を行うこと、当該関係機関が回答・提出を行うことに同意いたします。 かつ、この書面は写しも有効であることに同意いたします。 被保険者 (申請者) 氏名 ㊞ (1) 装具を着用し安静に生活するよう指示 (4) 特に指示はされていない (2) 通常の生活において装具を常時着用するよう指示 (5) その他 （ ） (3) スポーツ活動時にのみ装具を着用するよう指示 サイズ選択の方法は？ (4) 何も行わなかった （ ） (5) その他 （ ）問６．装具装着後の療養にあたって、医師からはどのような指示や注意を受けていますか？
問５．作製した装具のサイズ合わせは、どのように行いましたか？
(1) 装具を身体に合わせてオーダーメイドするために、患部やその周囲にギプスを巻き、石膏で型を取ったり、 足型版を踏み込んだりと、「型」を取るようなことを行った ⇒ （① どこで型を取りましたか？ 病院内 / 他 ( ) ② 何回、型を取りましたか？ 回 ③ 誰が型をとりましたか？ 医師 / 看護師 / 装具業者 ） (2) 装具を身体に合わせてオーダーメイドするために、患部やその周囲の各所をメジャーで細かく測った (3) リハビリ時に必要 (6) 説明は受けていない問４．作製した装具は、誰の指示・意思で決められましたか？
(1) 主治医の指示で決めた (3) 装具業者の指示で決めた (2) 自分で作製依頼をした (4) その他 （ ）問２．障害者手帳をお持ちですか？
（※障害者総合支援法による補装具費の該当判断のため、確認させていただいております。） (1) 持っていない （問３へ） (2) 持っている⇒
（①へ）障害者手帳内「障害名」記載ページのコピーを添付してください問３．主治医からどのような目的の装具だと説明を受けられましたか？ (複数回答可)
(1) 患部の支持・矯正・固定・免荷 (4) 再発防止・予防 (7) その他 (例：運動時に着用 等) (2) 痛みや症状の緩和（除痛） (5) 日常生活の補助具 (a) 改めて作製した ① いつ頃作製されましたか？ (b) 装具業者へ返却した ↴平成 年 月頃
(c) 廃棄した → ( 年 月 日) (b) 以前作製した装具を修理した問１．装具は診断された傷病に対し、初めて作製されましたか？
(1) 以前も作製したことがある ( ①～③へ ) ② 以前作製した装具は どうされましたか？ ③ 今回の作製した装具は、 どちらに該当されますか？ (2) 初めて作製した ( 問2へ ) (a) 現在も使用している (4) 本疾病に対し初めて受診した日(初診日) (5) 装具を作製することが決まった日 (6) 装具を装着した日 (納品日)平成 年 月 日
平成 年 月 日
平成 年 月 日
装 具 作 製 確 認 書
(1) 記号－番号 (2) 被保険者名 (3) 受診者名トヨタ関連部品健康保険組合
撮影した写真を現像（又はプリント）し用紙に貼付けていただき、療養費支給申請書に添付して提出をお願い
します。 なお、撮影枚数は３～４枚となります。 裏面も確認をお願いします。
① 正面（表）像
［撮影方法］*
［補足事項］*
*
（①～③に適用）② 側面像
［撮影方法］*
［補足事項］*
☞ メ ール送信希望の方はコチラ
《送信先メ ールアドレス： [email protected] 》
携帯・スマホ等で撮影した写真の画像データを健康保険組合までメールで送信いただくことも可能です。
送信者管理のためキリトリ線以下の 【 メール送信用】 ラベルと と もに撮影 をお願いします。
（※1 写真の画像データをメールで送信いただいた場合は写真の現像及び用紙の提出は不要です。） （※2 メール送信時、件名・本文等については未入力で構いません。） 送信先メールアドレスは右記QRコードから読取り可能です >> 管理№療養費（治療用装具）支給申請 別添 【写真貼付用（表）】
貼 付
前から装具全体が確認できるよう に撮影してください。 膝・足首のサポーターについて は装具を装着した状態にて撮影 してください。 靴に挿入するタイプの装具（中敷 き等）については靴から取り出し て撮影してください。貼 付
横から装具全体が確認できるよう に撮影してください。 左右どちらか一方向からで構い ません。 ✂ メール送信時、キリトリ ✂ ver. 1.5 トヨタ関連部品健康保険組合 あなた（または被扶養者）が医療機関で受診し、医師の指示により作製された装具に対する給付金支払い決定に必要なため、受診状況等 についてご回答をお願いします。 ① 下記質問について該当する番号を○で囲んでください。その他の場合は記述にてお答えください。 ② 必要に応じて主治医に診療内容の文書照会を行います。 以下の「同意欄」に署名・押印のうえご提出ください。 ③ 給付金の決定については、本書及び別途行う主治医への照会などを基に総合的に判断することから、時間を要する場合がございます。 (3) 既製品(完成品)装具を購入した。 Ⓐ メジャー → 誰が測定しましたか？ 医師 / 看護師 / 装具業者 Ⓑ 試着 / Ⓒ 何も行わなかった Ⓓ その他 ■ 受診頻度 ： ① 週1回 ・ ② 月1回 ・ ③ その他 ご協力ありがとうございました。 ② 補装具費の申請を行わなかった理由はなぜですか？ (a) 補装具費支給対象外のため (b) 事前申請が間に合わなかったため (c) その他 （ ） 平成 年 月 日 ① 補装具費支給制度をご存知ですか？ (a) 知っている （②へ） (b) 知らない （問３へ） （ ） 以上のとおり相違ありません。また、健康保険組合に基づく保険給付の支給決定を行うにあたり、トヨタ関連部品健康保険組合が必要に 応じて関係機関（医療機関、装具業者等）に対して照会・依頼を行うこと、当該関係機関が回答・提出を行うことに同意いたします。 かつ、この書面は写しも有効であることに同意いたします。 被保険者 (申請者) 氏名 ㊞ (1) 装具を着用し安静に生活するよう指示 (4) 特に指示はされていない (2) 通常の生活において装具を常時着用するよう指示 (5) その他 （ ） (3) スポーツ活動時にのみ装具を着用するよう指示 サイズ選択の方法は？ (4) 何も行わなかった （ ） (5) その他 （ ）問６．装具装着後の療養にあたって、医師からはどのような指示や注意を受けていますか？
問５．作製した装具のサイズ合わせは、どのように行いましたか？
(1) 装具を身体に合わせてオーダーメイドするために、患部やその周囲にギプスを巻き、石膏で型を取ったり、 足型版を踏み込んだりと、「型」を取るようなことを行った ⇒ （① どこで型を取りましたか？ 病院内 / 他 ( ) ② 何回、型を取りましたか？ 回 ③ 誰が型をとりましたか？ 医師 / 看護師 / 装具業者 ） (2) 装具を身体に合わせてオーダーメイドするために、患部やその周囲の各所をメジャーで細かく測った (3) リハビリ時に必要 (6) 説明は受けていない問４．作製した装具は、誰の指示・意思で決められましたか？
(1) 主治医の指示で決めた (3) 装具業者の指示で決めた (2) 自分で作製依頼をした (4) その他 （ ）問２．障害者手帳をお持ちですか？
（※障害者総合支援法による補装具費の該当判断のため、確認させていただいております。） (1) 持っていない （問３へ） (2) 持っている⇒
（①へ）障害者手帳内「障害名」記載ページのコピーを添付してください問３．主治医からどのような目的の装具だと説明を受けられましたか？ (複数回答可)
(1) 患部の支持・矯正・固定・免荷 (4) 再発防止・予防 (7) その他 (例：運動時に着用 等) (2) 痛みや症状の緩和（除痛） (5) 日常生活の補助具 (a) 改めて作製した ① いつ頃作製されましたか？ (b) 装具業者へ返却した ↴平成 年 月頃
(c) 廃棄した → ( 年 月 日) (b) 以前作製した装具を修理した問１．装具は診断された傷病に対し、初めて作製されましたか？
(1) 以前も作製したことがある ( ①～③へ ) ② 以前作製した装具は どうされましたか？ ③ 今回の作製した装具は、 どちらに該当されますか？ (2) 初めて作製した ( 問2へ ) (a) 現在も使用している (4) 本疾病に対し初めて受診した日(初診日) (5) 装具を作製することが決まった日 (6) 装具を装着した日 (納品日)平成 年 月 日
平成 年 月 日
平成 年 月 日
装 具 作 製 確 認 書
(1) 記号－番号 (2) 被保険者名 (3) 受診者名トヨタ関連部品健康保険組合
撮影した写真を現像し用紙に貼付けていただき、療養費支給申請書に添付して提出をお願いします。
撮影枚数は３～４枚となります。裏面も確認をお願いします。
① 正面（表）像
［撮影方法］*
［補足事項］*
*
（①～③に適用）② 側面像
［撮影方法］*
［補足事項］*
☞ メール送信希望の方はコチラ
携帯・スマホ等で撮影した写真の画像データを健康保険組合までメールで送信いただくことも可能です。
送信者管理のためキリトリ線以下の 【メール送信用】 ラベルとともに撮影 をお願いします。
（※1 写真の画像データをメールで送信いただいた場合は写真の現像及び【写真貼付用】用紙の提出は不要です。） （※2 メール送信時、件名・本文等については未入力で構いません。） ①傷病名 ②作製装具名 （4）療養費支給申請内容 管理№療養費（治療用装具）支給申請 【メール送信用】
（1）記号－番号 （2）被保険者名 （3）受診者名 －貼 付
横から装具全体が確認できよ うに撮影してください。 左右どちらか一方向からで構 いません。《送信先メールアドレス： [email protected] 》
✂ メール送信時、キリトリ ✂ 管理№療養費（治療用装具）支給申請 別添 【写真提出用（表）】
貼 付
前から装具全体が確認できよ うに撮影してください。 膝・足首のサポーターについ ては装具を装着した状態にて 撮影してください。 靴に挿入するタイプの装具 （中敷き等）については靴から 取り出して撮影してください。 トヨタ関連部品健康保険組合撮影した写真を現像（又はプリント）し用紙に貼付けていただき、療養費支給申請書に添付して提出をお願い
します。 なお、撮影枚数は３～４枚となります。 裏面も確認をお願いします。
③ 裏（底）面像
［撮影方法］*
④ その他
［撮影方法］*
［補足事項］*
【他補足事項】
‣ 肌が著しく露出する場合は服の上から装着した状態にて撮影をしてください。
‣ ④その他の付属品等が複数ある場合は全ての品の撮影をしてください。
なお、その際の貼付用台紙は様式を問いません。
‣ 装具の形状がはっきりと確認できない場合は再提出をお願いすることがございます。
‣ 「治療用眼鏡」「義眼」の申請に関しては、写真添付は不要です。
管理№療養費（治療用装具）支給申請 別添 【写真貼付用（裏）】
貼 付
裏から装具全体が確認できるよう に撮影してください。貼 付
タグ、ロゴ・商標、取扱説明書、そ の他付属品等があれば撮影して ください。 内容が読み取れるように撮影して ください。ご不明な点がありましたら、資格給付グループ （℡0565-41-7412） までお問い合わせください。
トヨタ関連部品健康保険組合撮影した写真を現像（又はプリント）し用紙に貼付けていただき、療養費支給申請書に添付して提出をお願い
します。 なお、撮影枚数は３～４枚となります。 裏面も確認をお願いします。
① 正面（表）像
［撮影方法］*
［補足事項］*
*
（①～③に適用）② 側面像
［撮影方法］*
［補足事項］*
☞ メ ール送信希望の方はコチラ
《送信先メ ールアドレス： [email protected] 》
携帯・スマホ等で撮影した写真の画像データを健康保険組合までメールで送信いただくことも可能です。
送信者管理のためキリトリ線以下の 【 メール送信用】 ラベルと と もに撮影 をお願いします。
（※1 写真の画像データをメールで送信いただいた場合は写真の現像及び用紙の提出は不要です。） （※2 メール送信時、件名・本文等については未入力で構いません。） 送信先メールアドレスは右記QRコードから読取り可能です >> 管理№療養費（治療用装具）支給申請 別添 【写真貼付用（表）】
貼 付
前から装具全体が確認できるよう に撮影してください。 膝・足首のサポーターについて は装具を装着した状態にて撮影 してください。 靴に挿入するタイプの装具（中敷 き等）については靴から取り出し て撮影してください。貼 付
横から装具全体が確認できるよう に撮影してください。 左右どちらか一方向からで構い ません。 ✂ メール送信時、キリトリ ✂問題なし ラベルと装具が重なっている ラベルがない ✻撮影イメージ 【メール送信用】ラベルとともに撮影をする際はラベルと装具が重ならないようにしてください。 <良い例> <良くない例①> <良くない例②> トヨタ関連部品健康保険組合
撮影した写真を現像（又はプリント）し用紙に貼付けていただき、療養費支給申請書に添付して提出をお願い
します。 なお、撮影枚数は３～４枚となります。 裏面も確認をお願いします。
③ 裏（底）面像
［撮影方法］*
④ その他
［撮影方法］*
［補足事項］*
【他補足事項】
‣ 肌が著しく露出する場合は服の上から装着した状態にて撮影をしてください。
‣ ④その他の付属品等が複数ある場合は全ての品の撮影をしてください。
なお、その際の貼付用台紙は様式を問いません。
‣ 装具の形状がはっきりと確認できない場合は再提出をお願いすることがございます。
‣ 「治療用眼鏡」「義眼」の申請に関しては、写真添付は不要です。
管理№療養費（治療用装具）支給申請 別添 【写真貼付用（裏）】
貼 付
裏から装具全体が確認できるよう に撮影してください。貼 付
タグ、ロゴ・商標、取扱説明書、そ の他付属品等があれば撮影して ください。 内容が読み取れるように撮影して ください。ご不明な点がありましたら、資格給付グループ （℡0565-41-7412） までお問い合わせください。
トヨタ関連部品健康保険組合① 現像（プリント）写真で提出
撮影した写真を現像し指定の用紙に貼付けていただき、療養費支給申請書に添付
② 画像データで提出
携帯・スマホ等で撮影した写真の画像データを健康保険組合宛にメールで送信
(送信先メールアドレスはQRコードから読取りも可能です）【留意事項】
メール送信の場合、送信者管理のため [メール送信用ラベル] とともに撮影が必要となります。
ラベルと装具が重ならないように撮影してください。
メール送信の場合、療養費申請書にメール送信日の記入をお願いします。
組合員の皆さまにはお手数をおかけいたしますが、
ご理解とご協力をお願いします。
不明点等あればお問い合わせください。
問い合わせ先： 資格給付グループ（0565-41-7412）
(２）
療養費支給申請書な どの必要書類は健保のホームページからダウンロードいただけます。
装具の写真提出・撮影方法について
以下の①②いずれかの方法で提出してください。
（撮影枚数は３～４枚となります。）
(1）
（※メール送信用ラベルは ＨＰ内「 立て 替え 払いをしたとき」 必要書類→「 療養費（ 法定・ 付加） 支給申請書」 データ内 にご用意がございます。） (2)現像して申請書添付 または、メール送信写真提出方法
(1) 撮影 送信先アドレス：[email protected]
①正 面 ②側 面 ④付属品写真撮影方法
写真撮影方法
③裏 面トヨタ関連部品健康保険組合
