表者氏名」をご記入ください（ゴム印で
3 ページを記入する際の注意事項 履歴はあなたがはじめて公的金制度 ( 表 1) に加入したときから古い順に記入してください 事業所等の氏名変更や所在地の変更 転勤などがあったときは そのことがわかるように それぞれの事業所等毎に必要事項を記入してください 記入例 詳しくわからないときでも 都市区名
... 「控除対象扶養親族 (16歳以上)」欄は、扶養親族のうち、年金を請求 する年の12月31日現在で16歳以上の方をご記入ください。 ・12月31日現在で19歳以上23歳未満の方については「特定扶養 「寡婦・寡夫」欄は、請求者本人が寡婦の場合は『寡婦』、特別寡婦の ...
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償却資産申告書 ( 償却資産課税台帳 ) の書き方 3 < 住所 氏名 > 個人の方 所有者の住所 氏名をご記入ください ( 昨年までにご申告いただいている方は印字してあります ) 電話番号を記載し 押印してください 法人の方 電話番号 代表者の氏名およびふりがなを記載し 社印または代表者印を押印し
... ○償却資産申告書の提出期限は 平成30年１月31日（水） です。 ○申告書は資産の所在する区ごとに作成し、新潟市市税事務所資産税課償却資産係へご 提出ください。（各区役所内税務センターの窓口でも受け付けします。） ○申告書を郵送でご提出される方で、収受印を押した申告書の控えの返送を希望される ...
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A4 片面印刷 H30 企画書 (12345 半蔵門大学学振太郎 ) 整理番号 ( 振興会使用欄 ) 1. 実施機関名 半蔵門大学 科研費に係る5 桁の機関番号 実施者 を記入してください 事務担当者 ( 確認書に記入した担当者を記入してください ) ふりがな 氏名 所属 職名 ひらめき
... 研究者が科研費による独創的・先駆的な研究について、その中に含まれる科学の興味深さや面白さを講義、 実験等を通じて分かりやすく語りかけ、また、研究者自身の歩み（研究を志した動機等）や人柄に間近に触れ ることにより、受講生が学問の素晴らしさや楽しさを感じることができるものになるよう心がけてください。 ...
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B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... 本人（もしくは保護者）に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法に 基づく救済について、説明した。 医師の署名又は記名押印 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、医薬品医療機器総合機構法に基づく救済などについて理解 した上で、接種を希望しますか（ 接種を希望します ・ 接種を希望しません ） ...
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全員共通で必要となる書類について (1) 特定医療費 ( 指定難病 ) 支給認定申請書 記入例を参照の上 ご記入ください ( 必ず裏面もご記入ください ) (2) 臨床調査個人票 更新 臨床調査個人票 は 指定医 又は 協力難病指定医 が記載したものを提出してください 医師に記載していただく際に診断
... (２)臨床調査個人票【更新】 ・「臨床調査個人票」は、「指定医」又は「協力難病指定医」が記載したものを提出してください。 医師に記載していただく際に診断書発行手数料などがかかることがありますが、これは患者さんの 自己負担となりますのでご了承ください（公費による払戻しはありません）。「指定医」「協力難病 ...
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記入例 本人事情説明書 申立人か候補者のうち, 本人の事情を詳しく把握している方が記入してください 平成年月日 記入者の氏名甲野二郎印 1 本人の現在の状況 本人は, 現在どこで生活していますか 病院又は施設 病院, 施設までの交通手段が分かるパンフレット等があれば添付してください 名 称 特別養護
... 支 表 と 財 産 目 録 の 作 成 に 当 た っ て は ， 鉛 筆 で は な く ， ボ ー ル ペ ン や 万 年 筆 等 を 使 っ て 記 入 さ れ ま す よ う お 願 い し ま す 。 な お ， パ ソ コ ン や ワ ー プ ロ 等 を 利 用 し て 同 一 書 式 を 作 成 し て い た だ い て も 構 い ま せ ん 。 記 ...
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3 ページを記入する際の注意事項 履歴はあなたがはじめて公的年金制度 ( 表 1) に加入したときから古い順に記入してください 事業所等の氏名変更や所在地の変更 転勤などがあったときは そのことがわかるように それぞれの事業所等毎に必要事項を記入してください 記入例 詳しくわからないときでも 都市区
... （４）２０歳から６０歳までの期間で年金に加入していない期間がある場合は、その期間を下欄にご記入ください。 ※この欄と、下の（５）については保険料納付済期間（厚生年金保険や共済組合等の加入期間を含む）及び 保険料免除期間の合計が25年以上ある方はご記入不要です。 ...
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B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... 本人（もしくは保護者）に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法に 基づく救済について、説明した。 医師の署名又は記名押印 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、医薬品医療機器総合機構法に基づく救済などについて理解 した上で、接種を希望しますか（ 接種を希望します ・ 接種を希望しません ） ...
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1 納税義務者ご本人が窓口に来られる場合 3 申請者欄に ご本人の住所 ( 運転免許証等の本人確認書類で確認できる住所 ) 氏名 連絡先電話番号をご記入ください ( 使者欄はご記入不要です ) 4 証明 閲覧の対象となる固定資産の納税義務者が ご本人である場合は 申請者に同じ のチェックボックス (
... ※２ 委任者が「法令等に基づく正当な理由を有する方」である場合は、「委任者が法令等に基づく正当な理由を有する方であることを証す る書類」の原本も必要となります。「法令等に基づく正当な理由を有する方」については、3ページをご参照ください。 ※３ ...
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(11) ウェブアドレスをご記入ください (12) 該当する事業形態を選択してください 株式会社 有限会社 合同会社 合資会社 その他 ( その他の場合は 事業形態をご記入ください ) 貴社のホームページがある場合には URL をご記入ください 該当がない場合は N/A とご記入ください いずれか
... (1) 回答者のお名前、役職、連絡先（電話番号、E メール アドレス）をご記入ください。 必ずご記入ください。 - 本質問票の回答者は代表取締役又は本質問票 につき会社を代表して回答しうる権限を有する方に てお願いします。但し、回答者につき、AMDD 会員 ...
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(4) 給与所得者の( 特定増改築等 ) 住宅借入金等特別控除申告書 の記入について 下表および次頁の記入例を参照のうえ ご記入ください 項目 ESS/EXselfを利用できる方 ESS/EXselfを利用できない方 A 給与の支払元会社名をご記入ください B 給与の支払元会社の所在地をご記入くださ
... ・ 必ず原本を提出してください。コピーの提出は不備扱いとなります。 ・ ローン返済予定表は残高証明書にはなりません。必ず年末残高証明書を提出してください。 ・ 証明日が記載された部分は切り取らずに提出してください。 ...
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日帰り利用申込書 ご利用日の 40 日前までにご提出ください 提出日 : 年月日 ( ) 団体区分 青少年 一般 施設記入欄 団体番号 利用番号 団 体 詳 細 連絡担当者 ふりがな 団体名 ふりがな 氏名 連絡先 団体詳細と連絡担当者が同じ場合でも 連絡担当者 の欄に記入してください ふりがな 氏
... 【下記の活動については説明の希望の有無及び班数（テントは張数）をお知らせください】 希望活動場所 ※1はショコラオリエンテーリング、ウォークラリー、グリーンアドベンチャー、ビンゴウォーキング、どうぶつ発見オリエンテーリングを含む ※2はふぉとラリーを含む ...
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フリガナ 申込確認票 EMS QMS ( マークをご記入ください ) 調査票記入日 : 年月日 受審組織名称 和文 英文 フリガナ 代表所在地 受審組織代表者 ご担当者 所属 役職住所 ( 受審組織所在地と異なる場合のみ記入 ) TEL アドレス住所 ( 受審組織所在地と異なる場合のみ
... イ 洗浄施設 ロ ろ過施設 ハ カドミウム系無機顔料製造施設のうち、遠心分離機 ニ 群青製造施設の うち、水洗式分別施設 ホ 廃ガス洗浄施設 ２７ 前 2 号に掲げる事業以外の無機化学工業製品製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの イ ろ過施設 ロ 遠心分離機 ハ 硫酸製造施設のうち、亜硫酸ガス冷却洗浄施設 ニ 活性炭又は二硫 化炭素の製造施設のうち、洗浄施設 ホ 無水けい酸製造施設のうち、塩酸回収施設 ヘ ...
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様式 ( 裏面 ) 臨時福祉給付金申請書様式 様式第 号 ( 第 6 条関係 ) 4. 表面 2. の支給対象者に扶養者がいる場合平成 26 年 月 日時点で 表面 2. の支給対象者を扶養していた方 ( 扶養者 ) がいる場合 その扶養者の氏名 性別 生年月日 住所等をご記入ください また 扶養者
... 那覇市が支給決定をした後、申請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、平成27年1月30 日(金）までに、那覇市が申請・受給者（代理人を含みます。）に連絡・確認できない場合には、那覇市は申請が取り下 げられたものとみなします。 臨時福祉給付金の支給後、平成26年度分の市・県民税（均等割）が課税されていることや、課税者の扶養親族等で ...
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2. 申告書の書き方 ( 記入例 ) 表面 氏名 住所等必要事項をご記入ください 所得金額をご記入ください (4~5 ページ参照 ) 所得控除をご記入ください (6~7 ページ参照 ) 宗像市から送付する市県民税申告書には 同一世帯内の氏名等をあらかじめ印刷しています 別世帯の親族を扶養にとる場合は
... 市県民税は大きく分けて、「均等割」と「所得割」の2種類があります。ここでは、「均等割」と「所得割」の計算の概要を説明します。 ※文中に出てくる「総所得金額等」や「合計所得金額」は市県民税申告書の「９」の「所得の合計」を用いてください。（分離課税等に係る所得金額がある場合を除く） (１)均等割 （一定以上の所得金額がある方に、均等に負担していただく税金） ...
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2 ご本人の氏名 性別 生 電話番号をご記入のうえ 必ず押印してください 国税通則法第 124 条の規定により押印しなければなりません 成年後見人が記載する場合は 受給者氏名 を記入し 受給者の印 ( ない場合は成年後見人の印 ) を押してください ( 表面差出人欄には成年後見人の 住所 氏名 をご
... 所得税法上の「普通障害者」と「特別障害者」とは、受給者本人または控除対象配偶者 もしくは扶養親族の中で、その障害の内容により、次に該当する方をいいます。 ※１ 「精神上の障害により事理を弁識する能力を欠く常況」とは、精神上の障害のため物事のよしあ しが区別することができないか、 ...
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平成年月日 発注者 住所氏名 印 受注者住所氏名印 注: 受注者が共同企業体の場合は 共同企業体の名称 代表者及びその他の構成員の住所及び氏名を記入する 2
... 工事目的物の引渡し前に、天災等（設計図書で基準を定めたものにあっては、当該基準 を超えるものに限る。）であって、発注者と受注者のいずれの責めにも帰すことができない もの（以下この条において「不可抗力」という。）により、工事目的物（けた等、工事現場 外で製作されるものについては、工事現場に搬入したものに限る。本条において以下同じ。）、 ...
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履歴欄の記入方法 履歴はあなたがはじめて公的年金制度 ( 表 3) に加入したときから古い順にご記入ください 事業所等の名称変更や所在地の変更 転勤などがあったときは そのことがわかるように それぞれの事業所等毎に必要事項をご記入ください 記入例 くわしくわからないときでも 郡市区名まではご記入くだ
... 氏 名 ㊞ （請求者との関係： ) (注) 1. この申立は、民生委員、町内会長、事業主、年金委員、家主などの第三者（第三者には、民法上の三親等内の親族は含まれません。）の証明に 代えることができます。 ...
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登録カードご記入のお願い 55 参加登録カード 会員 ( 15,000) 区分 非会員 ( 17,000) 学生 外国人留学生 ( 証明書提示必要 )( 7,000) ( いずれかを選び にレ点をご記入願います ) ご氏名 ご所属 ご住所 55
... 特別講演 1 は、東京大学大学院工学系研究科マテリアル工学専攻／医学系研究科疾患生命工学セン ター教授、片岡一則先生に「薬を患部に運ぶナノカプセル ∼医真菌学領域への応用の展望∼」につ いてお話し頂きます。先生は、超分子ナノデバイスによる薬物・遺伝子のピンポイントデリバリーの 研究の権威で、医学と工学との "bridge" について易しくご講演頂きます。特別講演 2 は、第 ...
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確定申告書第二表の書き方 確定申告書 (A B 等 ) を税務署へ提出される方は 第二表の下部の住民税に関する事項もご記入ください 記入がない場合は 住民税での適用ができませんのでご注意ください 参考例- 確定申告書 Bの第二表 確定申告書の種類により形式が異なりますが 項目は同じです 116 歳未
... １ 医療費控除の特例（セルフメディケーション税制）の創設（２９～３２頁参照） 現行の医療費控除の特例として創設された制度で、検診や予防接種等の一定の取組を行っている方 が、控除を受ける年の前年の１月１日から１２月３１日の間に、自己又は自己と生計を一にする配偶者 その他の親族のためにスイッチＯＴＣ医薬品（※1）購入した場合、その費用について所得控除制度（１万 ...
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