(別紙3） 様式2（表面）臨時福祉給付金申請書 様式第１号（第６条関係） 〒 住所 方書 （住民基本台帳番号 ・ バーコード印字スペース） 氏名 様 （郵便局が使用するカスタマーバーコードの印字スペース）
那覇
臨時福祉給付金 申請書（請求書）
申請者
明治・大正・昭和・平成 年 月 日 ＊記名押印に代えて署名することができます。 平成26年1月1日時点の住民票所在地※現住所と同じ場合は記載不要 ※ ＊上記の記載内容に誤りがあれば、朱書きで訂正し押印してください。 上記申請書に印字のある宛名など個人情報に関する事項については、市・県民税の情報を基に、市民税課において印字しています。受取方法（希望する受取方法（下記のＡ又はＢ）のチェック欄（□）に『✓』を入れて、必要事項をご記入ください。）
□ Ａ 指定の金融機関口座（1．の申請者（又は代理受給者）の口座に限ります。）への振込を希望 【受取口座記入欄】 「別紙 各種書類の写し貼付け」に通帳等の写しを貼り付けてください。 ※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。 ※長期間入出金のない口座を記入しないでください。また、海外において開設した金融機関口座では受取りができません。 □ 6 NNNNNNNNNNNNN 男 ・ 女 明治・大正・昭和・平成 NN 年 NN 月 NN 日 有 ・ 無NNNNNNNNNNNNN
㊞ 金融機関コード 金 融 機 関 名 店 番 号 1.銀行 2.金庫 3.農協 4.その他２． 上記1．の申請者と同一の世帯に属する者
市長宛 受付 審査 入力 NNN-NNNN ※加算対象者は、「対象番号」欄に右欄の加算措置対象番号一覧にある該当番号（複数に該当する場合は任意の番号を1つ以 上。）をご記入ください。 男・女 ㊞ 記入日 平成 年 月１．
（ フ リ ガ ナ ） 性別 生年月日 現 住 所 氏 名 日 1 NNNNNNNNNNNNN 男 ・ 女 明治・大正・昭和・平成 NN 年 NN 月 NN 日NNNNNNNNNNNNN
㊞ 裏面の事項（1）～（8）に誓約・同意の 上、臨時福祉給付金を申請します。 上記1．の申請者（以下【a】といいます。）が、平成26年1月1日か申請日に同一の世帯にいる者（以下【b】といいます。）を代表して 代理申請・受給する場合に【b】の氏名等を下の欄にご記入し押印してください（この場合、【b】は、それぞれ裏面（1）～（8）に誓約・ 同意し、【a】に申請・請求及び受給を委任するものとします。）。全員の押印がない場合や支給対象者（別添チラシ参照。）の本人確 認書類の写しの添付がない場合は、審査ができないため支給できない場合があります。 電話 （ ） ※この申請書（請求書）は、申請者が同一の世帯にいる支給対象者を代理してまとめ て申請・請求及び受給する場合、又は単身世帯である場合に使用するものです。 2 NNNNNNNNNNNNN 男 ・ 女 明治・大正・昭和・平成 NN 年 NN 月 NN 日NNNNNNNNNNNNN
㊞ （ フ リ ガ ナ ） 性 別 生 年 月 日 4 NNNNNNNNNNNNN 男 ・ 女 明治・大正・昭和・平成 NN 年 NN 月 NN 日 有 ・ 無NNNNNNNNNNNNN
㊞ 3 NNNNNNNNNNNNN 男 ・ 女 明治・大正・昭和・平成 NN 年 NN 月 NN 日 有 ・ 無NNNNNNNNNNNNN
㊞ 有 ・ 無 加算の有無 対象番号 有 ・ 無 氏 名 Ｂ 現金による支給を希望 （金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方のみとなります。） ※お受け取り日等は申請後3カ月をめどに通知しますので、同通知書、公的身分証及び印鑑を持参して来庁する必要があります。NNNNNNNNNNNNNNNNN
加算措置対象番号一覧 支 店 名 分類 口 座 番 号 （ 右 詰 め で お 書 き く だ さ い 。 ） （ フ リ ガ ナ ） 口 座 名 義３．
5 NNNNNNNNNNNNN 男 ・ 女 明治・大正・昭和・平成 NN 年 NN 月 NN 日 有 ・ 無NNNNNNNNNNNNN
㊞ 本・支店 本・支所 ・出張所 1普通 2当座 ①老齢基礎年金、障害基礎 年金、遺族基礎年金等 ②児童扶養手当 ③特別児童扶養手当 ④障害児福祉手当 ⑤特別障害者手当 ⑥経過的福祉手当 ⑦原爆被爆者諸手当 ⑧毒ガス障害者対策手当 ⑨ガス障害者対策手当 ⑩予防接種法に基づく健康 被害救済給付金 ⑪新型インフルエンザ予防 接種健康被害救済給付 金 ⑫副作用救済給付又は 感染救済給付 加 算 措 置 沖縄県労働金庫 2997 沖縄県農業協同組合 9375 ゆうちょ銀行 9900 みずほ銀行 0001 NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN 琉球銀行 主な金融機関 金融機関コード 0187 沖縄銀行 0188 沖縄海邦銀行 0596 コザ信用金庫 1996 市区町村 受付印 様式１様式第１号（第６条関係）
表面2．の支給対象者に扶養者がいる場合
年 月 日 電話 （ ）下記事項に同意します。
記入日 平成 年 月 日・
・
※2.の支給対象者の合計 ※Aのうちで加算措置対象者の合計 ×１万円 ×５千円 ※下記は審査用ですので記入しないでください。 ×１万円 ×５千円代理申請・受給を行う場合
年 月 日 ※代理人本人の本人確認書類の写しも「別紙 各種書類の写し貼付け」に添付してください。 年 月 日 電話 （ ） 表面2．の支給対象者は、上記の者を代理人と認め、 臨時福祉給付金の を委任します。 ＊記名押印に代えて署名することができます。※申請・受給者との関係（代理申請・受給が可能な方一覧）
（１）同一世帯 ：平成26年1月1日時点での支給対象者の属する世帯の世帯構成者
（３）そ の 他：親族その他の平素から支給対象者本人の身の回りの世話をしている方等で那覇市長が特に認める方
「誓約・同意事項」
(1)
(2)
(3)
(4)
（5）
(6)
(7)
(8)
６．
記入日 平成 男 ・ 女 1. 同一世帯 2. 法定代理人 3. その他 ㊞ 代理人 性別[加算対象番号①に該当する場合] 加算対象番号①の年金の受給権（平成26年3月分）があり、平成26年4月の特例
水準の解消の影響（平成26年4月分又は5月分の年金を受給）を受けます。
㊞平成26年度分の市・県民税（均等割）の計算において課税される所得金額がなく、その他の臨時福祉給付金の支給
要件に該当します。
臨時福祉給付金の支給要件の該当性等を審査するため、那覇市が必要な税や手当等の公簿等の確認を行うことや
必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。
公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
（２）法定代理人：親権者、未成年後見人、成年後見人、代理権付与の審判がなされた保佐人及び代理権付与の審判が
なされた補助人
申請者の提出書類の不備により支給の決定ができない場合は、平成27年1月30日（金）までに関係書類の提出がな
ければ、申請が取り下げられたものとみなします。（申請書の受付期限は平成26年12月26日（金）までです。）
この申請書は、那覇市において支給決定をした後は、臨時福祉給付金の請求書として取り扱います。
那覇市が支給決定をした後、申請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、平成27年1月30
日(金）までに、那覇市が申請・受給者（代理人を含みます。）に連絡・確認できない場合には、那覇市は申請が取り下
げられたものとみなします。
臨時福祉給付金の支給後、平成26年度分の市・県民税（均等割）が課税されていることや、課税者の扶養親族等で
あること等臨時福祉給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、臨時福祉給付金を返還します。また、
加算措置分の支給要件に該当しないことが判明した場合には、加算措置分の臨時福祉給付金を返還します。
５． 支給額（請求額） （上段だけ記入してください。）
Ａ 支給対象者 人＋
B 加算措置対象者 人＝
C 請求額（支給額） の合計４．
扶 養 者 （ フ リ ガ ナ ） 性別 生 年 月 日 氏 名 男 ・ 女 明治・大正・昭和・平成 ㊞平成26年度分の市・県民税（均等割）の計算において課税される所得金額がありません。
表面2．の支給対象者に関する臨時福祉給付金の支給要件の該当性等を審査するため、那覇市が私について必要な公簿
等の確認を行うことや必要な資料の提供等を他の行政機関等に求めることに同意します。
平成26年1月1日時点で、表面2．の支給対象者を扶養していた方（扶養者）がいる場合、その扶養者の氏名・性別・生年月日・
住所等をご記入ください。また、扶養者の住民票所在地が平成26年1月1日時点で別の市区町村内にあった場合は、扶養者の平
成26年度分の納税証明書（非課税証明書）を「別紙 各種書類の写し貼付け」に添付してください。
（ フ リ ガ ナ ） 住 所 （平成26年１月１日時点の住民票所在地を記載） 円 申請・受給 者との関係 代理人生年月日 支給額 円 Ａ 支給対象者 B 加算措置対象者＝
代 理 人 氏 名 人＋
人 申 請 ・ 受 給 者 代 理 人 住 所 明治・大正・昭和・平成 申請・請求 申請・請求及び受給 様式１(別紙３） 様式2 添付書類貼付台紙
別紙
様式第１号（第６条関係）（申請書と一緒に提出してください。）
※ 提出前に下記の添付書類が、貼付けられているか、再確認をお願いします。
・全員が対象 ・一部の該当者が対象 □ 「1.申請者」の本人確認書類の写し □ 「1.申請者」と「2.支給対象者」の加算対象番号が、①の一部、 □ 「2.支給対象者」全員の本人確認書類の写し ⑨、⑫の該当者の確認書類の写し □ 「3.受取口座」の通帳の写し（現金支給は不要） □ 「4.扶養者」の納税証明書（非課税証明書） □ 「6.代理人」の本人確認書類の写し各 種 書 類 の 写 し 貼 付 け
申請内容確認書類 写し 貼付け
全ての受給者 ： 医療手帳（又は医療券）及び手当支払通知書の写し『一部の方のみ添付が必要』(ほとんどの方は添付して頂く必要がありませんが、下記の方のみ
書類の添付が必要です。）
【① 老齢基礎年金、障害基礎年金、遺族基礎年金等】 65歳未満の（昭和24年3月2日以降に生まれた）方で、下記の（１）～（４）に該当する方は必要な書類 を添付してください。65歳以上の方は添付不要です。 65歳未満で①の確認書類の添付が必要な方 添付書類 （１）平成26年1月2日以降に他市区町村へ転出した方 （２）日本年金機構に住民票の住所ではなく他市区町村の居所を住所として登 録している方 （３）共済組合等が支給する年金のみを受給している方 年金額改定通知書の写 し （平成26年6月（一部の 方は5月）に送付予定。） （４）年金額改定通知書が送付されない方（年金の裁定請求を遅れてした方又 は手続中の方） 年金の裁定後に送られ てくる年金証書の写し 【⑨ガス障害者対策手当】○ 加算関係確認書類（[表面の加算措置対象番号一覧］の①の一部、⑨、⑫に該当する方）
『必ず添付が必要』 申請者・受給者、支給対象者全員分
○ 本人確認書類（
写真付き住民基本台帳カード、運転免許証、旅券の写し、健康保険証等
）
※ 代理申請・受給を希望される場合は、表面1．の申請者、表面2．の同一世帯に属する者（支給対象
者）に加え、代理人の本人確認書類(必要に応じて代理関係を確認できる書類)も添付してください。
※ 外国人の方の本人確認書類は、在留カード、特別永住者証明書等となります。
『必ず添付が必要』 ○ 申請者（代理受給の場合は代理人）名義の受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人（カナ）が 分かる通帳等の写し 【⑫副作用救済給付又は感染救済給付】 全ての受給者 ： 振込通知書の写し ○ 扶養者の非課税証明書(裏面4の【扶養者の住民票所在地が別の市区町村内にある場合】)振込先金融機関 口座確認書類
写し 貼付け
様式2様式第１号（第６条関係） 〒 住所 方書 （住民基本台帳番号 ・ バーコード印字スペース） 氏名 様 （郵便局が使用するカスタマーバーコードの印字スペース）
那覇
臨時福祉給付金 申請書（請求書）
申請者 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 ＊記名押印に代えて署名することができます。 平成26年1月1日時点の住民票所在地※現住所と同じ場合は記載不要 ※ ＊上記の記載内容に誤りがあれば、朱書きで訂正し押印してください。受取方法（希望する受取方法（下記のＡ又はＢ）のチェック欄（□）に『✓』を入れて、必要事項をご記入ください。）
✓ Ａ 指定の金融機関口座（1．の申請者（又は代理受給者）の口座に限ります。）への振込を希望 【受取口座記入欄】 「別紙 各種書類の写し貼付け」に通帳等の写しを貼り付けてください。 0 0 0 0 1 2 3 ※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。 ※長期間入出金のない口座を記入しないでください。また、海外において開設した金融機関口座では受取りができません。 ゆうちょ銀行 みずほ銀行 金融機関コード 0187 0188 0596 1996 2997 9375 9900 0001 NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN 1.銀行 2.金庫 3.農協 4.その他 主な金融機関 琉球銀行 沖縄銀行 沖縄海邦銀行 コザ信用金庫 明治・大正・昭和・平成 49 年 4 月 1 日記入例
5 6 7 ㊞ 沖縄県労働金庫 沖縄県農業協同組合 電話 １２３ （ ４５６ ） ７８９０ （連絡先を必ずご記入ください。） 加 算 措 置 加算措置対象番号一覧 氏 名 入力○○
上記申請書に印字のある宛名など個人情報に関する事項については、市・県民税の情報を基に、市民税課において印字しています。 Ｂ 現金による支給を希望 （金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方のみとなります。） ※お受け取り日等は申請後3カ月をめどに通知しますので、同通知書、公的身分証及び印鑑を持参して来庁する必要があります。 市長宛 記入日 NNN-NNNN 受付 審査 日 裏面の事項（1）～（8）に誓約・同意の 上、臨時福祉給付金を申請します。 対象番号 1 ヤマダ タロウ 男 ・ 女 明治・大正・昭和・平成 20 年 2 月 1 日 有 ・ 無①
上記1．の申請者（以下【a】といいます。）が、平成26年1月1日か申請日に同一の世帯にいる者（以下【b】とい います。）を代表して代理申請・受給する場合に【b】の氏名等を下の欄にご記入し押印してください（この場合、 【b】は、それぞれ裏面（1）～（8）に誓約・同意し、【a】に申請・請求及び受給を委任するものとします。）。全員の 押印がない場合や支給対象者（別添チラシ参照。）の本人確認書類の写しの添付がない場合は、審査ができ ないため支給できない場合があります。 ※加算対象者は、「対象番号」欄に右欄の加算措置対象番号一覧にある該当番号（複数に該当する場合は任 意の番号を1つ以上。）をご記入ください。 （ フ リ ガ ナ ） 性 別 生 年 月 日１．
（ フ リ ガ ナ ） 性別 生年月日 現 住 所 氏 名 平成 26 年 8 月 1 ※この申請書（請求書）は、申請者が同一の世帯にいる支給対象者を代理してまとめ て申請・請求及び受給する場合、又は単身世帯である場合に使用するものです。２．
上記1．の申請者と同一の世帯に属する者 ヤマダ タロウ 男・女 ○○県 ○○市 ○○町 ○番地山田 太郎
㊞20
2
1
該当者のみ記入 ○○県 ○○市 ○○町 ○番地 加算の有無 ①老齢基礎年金、障害基礎 年金、遺族基礎年金 ②児童扶養手当 ③特別児童扶養手当 ④障害児福祉手当 ⑤特別障害者手当 ⑥経過的福祉手当 ⑦原爆被爆者諸手当 ⑧毒ガス障害者対策手当 ⑨ガス障害者対策手当 ⑩予防接種法に基づく健康 被害救済給付金 ⑪新型インフルエンザ予防 接種健康被害救済給付 金 ⑫副作用救済給付又は 感染救済給付山田 太郎
㊞ 2 ヤマダ サチコ 男 ・ 女 明治・大正・昭和・平成 21 年 3 月 1 日 有 ・ 無山田 幸子
4 ヤマダ サブロウ 男 ・ 女 明治・大正・昭和・平成 8 年 5 月 1 日 有 ・ 無山田 三郎
㊞ 3 ヤマダ ハナコ 男 ・ 女①
有 ・ 無 ㊞３．
金 融 機 関 名 支 店 名 分類山田 和子
㊞ 6 男 ・ 女 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 有 ・ 無 5 ヤマダ カズコ 男 ・ 女 明治・大正・昭和・平成 12 年 6 月 1 日 有 ・ 無 ㊞山田 花子
ヤマダ タロウ山田 太郎
金融機関コード 店 番 号 口 座 番 号 （ 右 詰 め で お 書 き く だ さ い 。 ） （ フ リ ガ ナ ） 口 座 名 義 ○○ 本・支店本・支所 ・出張所 1普通 2当座 1 2 3 4 市区町村 受付印 ・下記2.の同一世帯に属する者の中 から代表する申請者を記入してくだ さい。 ・裏面の「誓約・同意事項」を確認し た上で氏名等を記入・押印し、ご本 人による申請であることを確認する ための本人確認書類の写しを「別紙 各種書類の写し貼付け」に添付して ください。 ・記入なしの場合は、申請 受付日（平成26年7月1日 以降）を記入したものとみ なします。 該当者のみ記載 ・平成26年1月1日時点の 住民票所在地が現住所と 違う場合に記入してくださ い。 ＊那覇市以外の場合はそ の市町村に申請することに なります。 ・同一世帯の方は、裏面の 「誓約・同意事項」を確認し た上で全員記入・押印して ください。 ・氏名等に誤りがあれば、 朱書きで訂正してください。 ※全ての方の本人確認書 類の写しを「別紙 各種書 類の写し貼付け」に添付し てください。 ・加算措置が有の場合は、 該当する加算措置対象番 号を記入してください。 ※複数の加算措置に該当 する場合も加算される額は 1人につき5千円です。 ・対象番号が①の一部、⑨、 ⑫に該当する場合は、「別 紙 各種書類の写し貼付 け」に加算関係確認書類 の写しを添付してください。 ・給付金の受取方法を選 択してください。 ※原則として口座振込とな ります。通帳等の写しを 「別紙 各種書類の写し貼 付け」に添付してください。 ・上記1.の申請者名義の口 座を記入してください。 ・通帳等の写しは金融機関 名、本・支店名、分類（預金 種目）、口座番号、口座名 義人（フリガナ）が確認でき る写しを「別紙 各種書類 の写し貼付け」に添付して ください。 ※代理受給を希望される 方は、裏面6.の代理人名 義の口座を記入してくださ い。 山 田 山 田 山 田 山 田 山 田 山 田 ・連絡がとりやすい連絡先 を必ずご記入ください。 ・この申請書（請求書）は、 ①生活保護を受けていない ②住民税が非課税 ③扶養者の住民税が非課税 の人が対象です。 チラシで支給対象者かご確認ください。(別紙３） 様式3（裏面）記入例 様式第１号（第６条関係） 表面2．の支給対象者に扶養者がいる場合 年 1月 1日 電話 ９８７ （ ６５４ ） ３２１０ 下記事項に同意します。 記入日平成 26 年 8 月 1日 ・ ・ ※2.の支給対象者の合計 ※Aのうちで加算措置対象者の合計 ×１万円 ×５千円 ※下記は審査用ですので記入しないでください。 ×１万円 ×５千円 代理申請・受給を行う場合 26年 8 月 1 日 ※代理人本人の本人確認書類の写しも「別紙 各種書類の写し貼付け」に添付してください。 代 理 人 住 所 ヤマダ シロウ 【該当のみ記入】 ○○県 ○○市 ○○町 ○番地 申請・受給 者との関係 代理人生年月日 1. 同一世帯 ２. 法定代理 人 ３. その他 明治・大正・昭和・平成 ㊞ 男 ・ 女 人
＋
B 加算措置対象者 ５． 支給額（請求額）2
円 人＝
C 支給額 Ａ 支給対象者 ４． 平成26年1月1日時点で、表面2．の支給対象者を扶養していた方（扶養者）がいる場合、その扶養者の氏名・性別・生 年月日・住所等をご記入ください。また、扶養者の住民票所在地が平成26年1月1日時点で別の市区町村内にあった場 合は、扶養者の平成26年度分の納税証明書（非課税証明書）を「別紙 各種書類の写し貼付け」に添付してください。 扶 養 者 （ フ リ ガ ナ ） 性別 生 年 月 日 住 所 （平成26年１月１日時点の住民票所在地を記載） 氏 名 ヤマダ ジロウ 男 ・ 女 ○○県 ○○市 ○○町 ○番地 49 明治・大正・昭和・平成 該当者のみ記入山田 次郎
㊞ 平成26年度分の市町村民税（均等割）の計算において課税される所得金額がありません。 表面2．の支給対象者に関する臨時福祉給付金の支給要件の該当性等を審査するため、那覇市が私について必 要な公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供等を他の行政機関等に求めることに同意します。 円 人＝
C 請求額 （支給額）の合計6万
Ａ 支給対象者5
人＋
B 加算措置対象者 ６． 記入日 平成 （ フ リ ガ ナ ） 代理人 性別 代 理 人 氏 名 【該当のみ記入】 山田 四郎 ○○県 ○○市 ○○町 ○番地 22 1. 同一世帯 ２. 法定代理 人 ３. その他 ㊞ 男 ・ 女 年 7 月 1 日 電話 789 （ 012 ） 3456 表面2．の支給対象者は、上記の者を代理人と認め、 臨時福祉給付金の を委任します。 ＊記名押印に代えて署名することができます。 ※申請・受給者との関係（代理申請・受給が可能な方一覧） （１）同一世帯 ：平成26年1月1日時点での支給対象者の属する世帯の世帯構成者 （３）そ の 他：親族その他の平素から支給対象者本人の身の回りの世話をしている方等で那覇市長が特に認める方 「誓約・同意事項」 (1) (2) (3) (4) （5） (6) (7) (8) 申 請 ・ 受 給 者 山田 太郎 山田 四郎 22 1. 同一世帯 ２. 法定代理 人 ３. その他 ㊞ 男 ・ 女 ㊞ 那覇市が支給決定をした後、申請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、平成27年1月30 日(金）までに、那覇市が申請・受給者（代理人を含みます。）に連絡・確認できない場合には、那覇市は申請が取り下 げられたものとみなします。 臨時福祉給付金の支給後、平成26年度分の市・県民税（均等割）が課税されていることや、課税者の扶養親族等で あること等臨時福祉給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、臨時福祉給付金を返還します。また、 加算措置分の支給要件に該当しないことが判明した場合には、加算措置分の臨時福祉給付金を返還します。 [加算対象番号①に該当する場合] 加算対象番号①の年金の受給権（平成26年3月分）があり、平成26年4月の特例 水準の解消の影響（平成26年4月分又は5月分の年金を受給）を受けます。 （２）法定代理人：親権者、未成年後見人、成年後見人、代理権付与の審判がなされた保佐人及び代理権付与の審判が なされた補助人 平成26年度分の市・県民税（均等割）の計算において課税される所得金額がなく、その他の臨時福祉給付金の支給 要件に該当します。 臨時福祉給付金の支給要件の該当性等を審査するため、那覇市が必要な税や手当等の公簿等の確認を行うことや 必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。 この申請書は、那覇市において支給決定をした後は、臨時福祉給付金の請求書として取り扱います。 申請者の提出書類の不備により支給の決定ができない場合は、平成27年1月30日（金）までに関係書類の提出がな ければ、申請が取り下げられたものとみなします。（申請書の受付期限は平成26年12月26日（金）までです。） 該当者のみ記載 ・表面2.の同一世帯に属する 者（支給対象者）に扶養者が おられる場合は、氏名等を記 入・押印してください。 ・住所が那覇市以外の場合 は、「別紙 各種書類の写し 貼付け」に扶養者の納税証明 書（非課税証明書）を添付し てください。 ・扶養者の市町村民税（均等 割）が非課税でなければ、支 給の対象外となります。 ・「Aの人数」×1万円と「Bの 人数×5千円の合計額を記 入してください。 （例） ・支給対象者5人（A）のうち、 加算措置対象者2人（B）の場 合は、支給額6万円（C） ※審査の結果、支給額が変 更になる場合があります。 該当者のみ記載 ・申請・請求の場合 表面2.の同一世帯に属する 者（支給対象者）の本人確認 書類と通帳の写しに加え、代 理人の本人確認書類を「別 紙 各種書類の写し貼付け」 に添付してください。 ・申請・請求及び受給の場 合 表面2.の同一世帯に属する 者（支給対象者）の本人確認 書類の写しに加え、代理人の 本人確認書類と代理人の通 帳、（必要に応じて代理関係 を確認できる書類）を「別紙 各種書類の写し貼付け」に添 付してください。 山 田 山 田 山 田 申請・請求 申請・請求及び受給 様式３那覇市民のみなさま
那覇市長 翁長 雄志
臨時福祉給付金について（ご案内）
消費税率の引き上げに際し、所得の低い方々への負担の影響を緩和するために、臨時福祉給付金の支給を行い
ます。この支給は臨時的・算定的な措置で 1 回限りの支給となります。
この給付金を受け取るには、平成
26 年１月１日に住民登録をしていた市区町村への申請が必要です。
１．支給対象者
原則として、以下の（１）及び（２）の両方に該当する方。
（１）
基準日（平成
26 年 1 月 1 日）に那覇市の住民基本台帳に記録されている方。
※ 基準日以前に住民票を消除されていた方で、基準日時点において、日本国内で生活していたが、
いずれの市町村（特別区を含む）の住民基本台帳にも記録されておらず、かつ、基準日の翌日以降初
めて当市の住民基本台帳に記録されることとなった方を含みます。
（２）
平成
26 年度市民税（均等割）が課税されていない方（ただし、以下の①②の方は除く）。
①平成
26 年度市民税（均等割）が課税されている方の扶養親族など
②生活保護の受給者など
２．支給額
支給対象者
1 人につき 1 万円。
支給対象者で以下のいずれかに該当する方は、1 人につき 5 千円を加算。
・老齢基礎年金、障害基礎年金、遺族基礎年金等の受給者など
・児童扶養手当、特別障害者手当等の受給者など
３．申請方法
那覇市から給付金を支給できる可能性のある方に対し、7 月頃に申請書を発送します。必要事項を記入
の上、必要添付書類①本人確認書類（住民基本台帳カード、運転免許証、旅券等の写し）②指定した口座
が確認できる書類（金融機関名、口座番号、口座名義人（カナ）がわかる通帳の写し）等を添えて、(1)
又は(2)のいずれかの方法で提出ください。
7 月中に申請書が届かない場合はお急ぎお問い合わせください。
区分
非課税限度額
※（給与収入ベース）
単身
１００万円
夫婦
１５６万円
夫婦子１人
２０５.７万円
夫婦子２人
２５５.７万円
区分
非課税限度額
※（年金収入ベース）
単
身
６５歳以上
１５５万円
６５歳未満
１０５万円
夫
婦
６５歳以上
２１１万円
６５歳未満
１７１.３万円
【住民税が課税されない所得水準の目安（非課税限度額表）】
（給与所得者） （公的年金等受給者）※東京ベースの計算となっているた
め那覇市ベースの金額を計算する
〒900-0015 那覇市久茂地 1 丁目 3 番 1 号 久茂地セントラルビル 6 階
那覇市臨時福祉給付金担当 ※
専用の封筒を利用ください
(2)
窓口提出の場合
那覇市泉崎１丁目１番１号 那覇市役所
1 階
臨時福祉給付金
特設窓口
受付時間 8:30～17:15
※本庁地下駐車場は
有料
です。
(土・日・祝日は除きます)
４．申請期限
申請期限は平成 26 年 12 月 26 日(金)です。
同日消印まで有効。
※課税状況や所得額に関する個別の電話問い合わせには応じられません。
住民税均等割の課税があるか、
所得が超過するか明らかでない等どの給付金に該当するか判断できない場合(期限を過ぎたら申請でき
なくなるため)、とりあえずこの臨時福祉給付金の申請書と子育て世帯臨時特例給付金の申請書の両方を
提出しておいてください。
判定結果を、後日文書でお知らせします。
５．支払日・支払方法
対象者が多いため申請後の審査に時間がかかります。7 月中に申請のあった分について、不備がなければ
平成 26 年８月中の支払を予定しています。
申請が遅くなると支払が後回しになりますので、
7 月中に申請
されるよう
ご協力ください。具体的には、審査後に送付する支給通知書でお知らせします。また、支払方法
は、原則として指定された口座への振込となります。窓口支給については金融機関の口座がない方、金融機
関から著しく離れた場所に済んでいる方のみとなり、お受け取り日は申請後３カ月を目安に通知案内を行っ
た後、窓口へお越し頂き支給致します。
６．注意事項
臨時福祉給付金と子育て世帯臨時特例給付金は別の制度です。受け取ることができるのは
どちらか１つの
給付金
であり、両方受け取ることはできません。
様式４（表）
(別紙３)
※所得制限限度額一覧表
扶養
親族
等数
所得制限限 度額(万円) 給与収入の みの場合の 収入の目安 (万円) ※ 所得判定の基礎となる所得は、地方税法に規定する(1)総所得(利子所得、配当所得、 不動産所得、事業所得、給与所得、譲渡所得(短期)、譲渡所得(長期)、雑所得、一時 所得)、(2)退職所得、(3)山林所得、(4)土地等に係る事業所得等、(5)長期譲渡所得、 (6)短期譲渡所得、(7)先物取引に係る雑所得等、(8)条約適用利子等、(9)条約適用配 当等の合計額から、(イ)8 万円、(ロ)雑損控除、(ハ)医療費控除、(ニ)小規模企業共済 等掛金控除、(ホ)障害者控除、(ヘ)寡婦又は寡夫控除、(ト)勤労学生控除を控除した 額です。 ※ 所得制限限度額は、以後1 名増えるごとに 38 万円、扶養親族等が 70 歳以上の者 である場合はさらに6 万円が加算されます。 ※ 扶養親族等数は、市町村民税の課税情報をもとにカウントします。 ※ 配偶者控除の場合は扶養親族等数1 人としてカウントしますが、配偶者特別控除 の場合はカウントできません。0 人
622
833.3
1 人
660
875.5
2 人
698
917.7
3 人
736
960.0
4 人
774
1,002.2
5 人
812
1,042.1
対象者診断チャート
基準日は平成 26 年 1 月 1 日になります。
生活保 護を受 けてい ますか。 26 年度分の 住民税は課 税されてい ますか。（P1 非課税限度 額表参照） 26 年度分の 住民税が課 税されてい る方に生活 の面倒を見 てもらって いますか。 加算対象の 基礎年金・児 童扶養手当 等を受給し ていますか。 臨時福祉給付金の 支給対象者となる 可能性がありま す。 （1 万円）臨 時 福 祉
臨 時 福 祉
臨時福祉給付金の支 給対象者となる可能 性があります。 (加算を含む１万５千 円) いいえ いいえ いいえ いいえ はい 対象ではありません。 ※保護基準の改定で消費 税の負担に対応します。 26 年 1 月分の児童手当等を受給し ていますか。 （中学生以下の児童がいますか。） 対象ではありません。 はい はい はい いいえ はい 25 年の 所得は制限額以上です か。（下記所得制限限 度額一覧表参照） はい 子育て世帯臨時特例 給付金の支給対象者 となる可能性があり ます。子育て世帯
いいえQ
Q
Q
A
A
A
自分が住民税が課税されているかどうか、どうすれば分かります
か？
例えば、
・ご自身の給与支給明細書の「住民税」の項目に課税額が記載されている場合
・介護保険料決定通知書に記載されている「保険料の段階」で●段階以上となっている
場合
・ご自身の給与や年金の収入がP１の非課税限度額以上の場合
には、基本的に住民税が課税されています。
基準日（平成26年1月1日）の翌日以降に引っ越した場合の給付
金の受取はどうなりますか？
今回の２つの給付金は基準日（平成26年1月1日）時点で住民票のある市区町村から給付
金が支給されます。具体的な申請期間や手続については、基準日時点でお住まいの市区町
村にお問い合わせください。
基準日（平成26年1月1日）以降に生まれた方や亡くなられた方
は給付金の対象になりますか。
［臨時福祉給付金］
基準日（平成26年1月1日）に生まれた方は給付金の対象になりますが、基準日の翌日以降
に生まれた方は対象となりません。また、基準日から支給決定がされるまでの間に亡くな
られた方も、臨時福祉給付金の対象にはなりません。
［子育て世帯臨時特例給付金］
基準日に生まれた児童は対象児童となりますが、基準日の翌日以降に生まれた児童は対象
児童となりません。また、基準日から支給決定がされるまでの間に亡くなられた対象児童
も子育て世帯臨時特例給付金の対象児童にはなりません。
様式４（裏）
(別紙３)
市民の皆様へ
那覇市役所 市民税課
平
成２６年度 市県民税が非課税であることのお知らせ
平素は本市税務行政にご協力いただき誠にありがとうございます。
さて、平成２６年度 市県民税について、あなた様の世帯全員が非課税また
は世帯の一部の方が非課税（未申告の方を含みます）であることをお知らせし
ます。
平成２６年４月１日、消費税率の引き上げに伴い、平成２６年度 市県民税
が非課税の方は、審査の上、臨時福祉給付金を受給できる可能性があります。
今回、同封しています臨時福祉給付金申請書には、受給の可能性のある世帯の
方について市民税課で住所、氏名等を印字しています。
つきましては、
「００００(タイトル未定)」をご確認の上、申請書に必要事項
を記入し、添付書類を添えてお手続きください。
なお、臨時福祉給付金に関するお問い合わせ先は、下記のとおりとなってお
りますので併せてお知らせします。
記
臨時福祉給付金に関するお問い合わせ先
900-8585
那覇市泉崎１丁目１番１号
那覇市役所 福祉政策課
電話番号 ０００－００００
このお知らせは
平成２６年１月１日に住民登録のあった世帯主に対し、６月００日時点で
の課税情報を基に送付しています。
様式５
様式６
料金受取人払郵便 那覇中央郵便局承認 ２９５ 差出有効期間 平成27 年1 月 31 日まで 切手を貼らないで 投函してください 差出人 住所 氏名９００－８７９０
那
覇
市
久
茂
地
１
丁
目
３
番
１
号
久
茂
地
セ
ン
ト
ラ
ル
ビ
ル
６
階
那
覇
市
福
祉
部
福
祉
政
策
課
臨
時
福
祉
給
付
金
宛
(別紙３)セロ窓 親 展 【重要書類在中】 郵便区内特別 〒900-8585 那覇市泉崎 1 丁目 1 番 1 号 那覇市役所 企画財務部 市民税課 （臨時福祉給付金コールセンター） 電話 098-993-5560 FAX 098-862-0383 ※制度に関するお問い合わせは厚生労働省のフリーダイヤル 0570-037-192 をご利用ください。 。
