記
入
例
集
・本人事情説明書･･･････････････････････････････････････････ 1 頁 ・候補者事情説明書･････････････････････････････････････････ 4 頁 ・本人収支表・財産目録を作成するに当たっての注意･･･････････ 7 頁 ・コピーの取り方･･･････････････････････････････････････････ 8 頁 ・本人収支表･･･････････････････････････････････････････････ 9 頁 ・財産目録･････････････････････････････････････････････････ 11 頁 ・財産目録（本人に相続すべき財産がある場合）･･･････････････ 15 頁 ・親族関係図･･･････････････････････････････････････････････ 19 頁 ・親族同意書･･･････････････････････････････････････････････ 20 頁 26.2 H記 入 例
本 人 事 情 説 明 書
※申立人か候補者のうち，本人の事情を詳しく把握している方が記入してください。 平成 年 月 日 記入者の氏名甲
野
二
郎
印 １ 本人の現在の状況 本人は，現在どこで生活していますか。
病院又は施設 ※ 病院，施設までの交通手段が分かるパンフレット等 があれば添付してください。 名 称 特別養護老人ホーム□□ 所 在 地 ○○市○○区△△△１丁目２番３号 電 話 番 号 ○○○－○○○－○○○○ 担当職員氏名 木下恵子（相談員） 最寄りの公共交通機関 （電車）最寄りの駅： ○○ 線 ○○ 駅 徒歩５分 （バス）最寄りのバス停： バス（ 行き） 下車 □ 自宅 同居者 →□ なし（１人暮らし） □ あり（ 人同居） 本人の心身の状態（※ 該当の手帳，介護保険証のコピーを添付してください。） ア 手帳交付の有無 □ なし
あり →□ 療育手帳（Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２） □ 精神障害者保健福祉手帳（１・２・３ 級）
身体障害者手帳（１・２・３・４・５・６ 級） イ 要介護認定の有無 □ なし
あり →□ 要支援（区分 １・２）
要介護（区分 １・２・３・４・５） ウ 日常生活動作について 移動 →
寝たきり □ 車椅子で可 □ 介助あれば歩行可 □ 自立歩行可 食事 →□ 胃ろう □ 経管栄養
全介助 □ 部分介助 □ 介助不要 排泄 →
要全介助 □ 介助あれば可 □ 自力で可 着替え→
要全介助 □ 介助あれば可 □ 自力で可 入浴 →
要全介助 □ 介助あれば可 □ 自力で可エ 意思疎通や理解力について 会話 →□ 言葉が出ない
簡単な応答程度 □ 簡単な応答以上の会話はできない □ 日常会話が可能 日付 →
分からない □ 分からないときがある □ 分かる 時間 →
分からない □ 分からないときがある □ 分かる 場所 →
分からない □ 分からないときがある □ 分かる 家族 →□ 分からない
分からないときがある □ 分かる 計算 →
できない □ 一桁の足し算，引き算程度はできる □ できる 金銭 →
分からない □ 分からないときがある □ 分かる ２ 本人は，今回の手続をすることを知っていますか。 □ 話していないので知らない
話したが理解しているのかどうか分からない □ 知っている →手続をすることに □ 同意している □ 反対している ３ 本人の略歴（最終学歴，主な職歴）と病歴（入院歴，主な病名）を分かる範囲で 記入してください。 年月日 略歴・病歴 年月日 略歴・病歴 ○・○・○ ４ 人きょうだいの ３ 番目として出生 ○・○・○ 脳梗塞により入院 ○・○・○ 最終学歴（ ○○大学 ）卒業 ○・○・○ 現在に至る ○・○・○ ○○小学校教諭 ・ ・ ○・○・○ 花子と婚姻 ・ ・ ○・○・○ ○○小学校定年退職 ・ ・ ○・○・○ ○○小学校臨時教諭採用 ・ ・ ○・○・○ ○○小学校臨時教諭退職 ・ ・４ 本人の親族 本人の配偶者，子，親，兄弟姉妹等，本人の相続人となるべき方々の氏名，住 所等を記入してください。「同意の有無」欄には，その人が今回の手続について同 意しているか否かについて書いてください（「あり」，「なし」，「不明」など）。 なお，上記親族の記入された親族関係図を作成し，上記親族の同意書を添付し てください（同意書は可能な範囲で結構です。）。 氏 名 年齢 続柄 住 所 電話番号 同意の有無 〒○○○－○○○○ ０２６ 甲野花子 ７３ 妻 ○○市△△１丁目２番３号 （１２３）４５６７ あり 〒○○○－○○○○ ○○○ 乙野一子 ５１ 子 ○○県○○市□□１番地 （○○○）○○○○ あり 〒○○○－○○○○ ○○○ 甲野二郎 ４７ 子 ○○市△△２丁目１番３号 （○○○）○○○○ あり 〒○○○－○○○○ ○○○ 丙野二子 ４４ 子 ○○市△△１番地 （○○○）○○○○ あり 〒○○○－○○○○ ○○○ 甲野一男 ２８ 孫 ○○県○○市□□１番地 （○○○）○○○○ あり 〒○○○－○○○○ ○○○ 甲野次男 ２４ 孫 ○○県○○市□□１番地 （○○○）○○○○ あり 本人の身上看護，財産管理等について，親族の間に意見の違いはありますか。
ない □ ある（誰と誰との間で，どのような違いがあるのか具体的に書いてください。） ５ 本人の財産について 現在，本人の財産及び収支を事実上管理しているのは誰ですか。 □ 本人
申立人 □ 施設 □ その他の人（氏名 ） □ 不明 ※ 本人の財産状況について，記入例を参考にして，別添の「財産目録」及び「本 人収支表」を作成し，財産の内容を示す資料（不動産登記簿謄本，通帳や証書な ど）や収支内容を示す資料（年金証書，源泉徴収票，支払明細書など）のコピー を付けてください。記 入 例
候 補 者 事 情 説 明 書
※成年後見人等の候補者の方が記入してください。 平成 年 月 日 候補者の氏名甲
野
二
郎
印 １ あなたが候補者となった理由（複数回答可） □ 本人と同居している
親族と協議した結果 □ 他に適任者がいない □ その他（ ） ２ 本人との日常の交流状況（面会，介護，援助，事務等） 仕事が休みである週末には、妹と一緒に面会に行っている。 ３ あなたは，次のいずれかに該当しますか。 □ 次の者に該当する。 □ 家庭裁判所で成年後見人等を解任されたことがある □ 破産宣告を受けたことがある □ 本人に対して訴訟をしたことがある □ 本人に対して訴訟をしたことがある人の（□ 配偶者 □ 親 □ 子）である
いずれにも該当しない。 ４ あなたの現在の生活状況・健康状態など 住所及び連絡先の電話番号
申立書記載のとおり □ 次のとおり 〒 － 住所： 平日昼間の連絡先：電話 （ ） （携帯・自宅・勤務先） （※ 裁判所名で電話しても よい・差し支える） 職業（職種，勤務先，勤務先での役職など） 会社員 ㈱○○商会 営業課長 あなたの最近の健康状態 □ 普通の健康体である □ 具合が悪い（具体的な症状： ）
通院治療中（以下に病名，病院名，通院の頻度について書いてください。） 尿酸血症（痛風）及び高脂血症により月１回程度通院，服薬中 あなたの経歴（最終学歴・職歴（主要なもの））について書いてください。 年月日 経 歴 事 項 年月日 経 歴 事 項 ○･○･○ ○○高等 学校（卒業・中退） ・ ・ ○･○･○ ㈱○○入社 ・ ・ ○･○･○ 同社退職 ・ ・ ○･○･○ ㈱○○商会入社 ・ ・ ・ ・ 現在に至る ・ ・ あなたの家族（同居している方のみ記入してください。） 氏 名 年 齢 続 柄 職 業 甲野美智子 ４４ 妻 主婦 甲野正義 ２３ 子 会社員 甲野 恵 １６ 子 高校生 ５ あなたの収入，財産状況 収入，負債，保証債務については裏付けとなる資料（源泉徴収票，確定申告書， 借用証書，住宅ローンの返済予定表，保証契約書など）のコピーを付けてください。 収入（税込）
給与収入 年収 ６００万 円 □ 年金収入 年収 円 □ 不動産収入 年収 円 □ その他 年収 円 所有する財産
預貯金 合計 ９００万 円 □ 有価証券（評価総額 円）
不動産 土地 １ 筆（宅地 １筆，田畑 筆，その他 筆）家屋 １棟 負債（借金） □ なし
以下の負債あり
住宅ローン（残高４５０
万円【毎月支払：９
万円 / 賞与月：２３
万円】） □ その他の負債（負債の種類 / 負債残高 万円） □ 保証債務 （具体的に ） 本人との金銭の貸し借り，担保提供，保証関係，清算を要する立替えなど 貸借関係
なし □ あり（具体的に ） 担保提供
なし □ あり（具体的に ） 保証人関係
なし □ あり（具体的に ） 立替払い □ なし
あり（具体的に 入院費用の立替分５０万円 ） ※ 「あり」の場合，関係書類（借用書，担保権設定契約書，保証に関する書類， 領収書，立替払いを示す領収書・出納帳等）のコピーを付けてください。 ６ 本人の財産状況と身上監護状況に対する今後の方針，計画 □ 現状を維持する（本人の財産状況，身上監護状況を変える予定はない）
以下のとおり，財産状況を変化させる予定がある （以下，具体的な内容を書いてください。） 昨年１１月に本人の兄が亡くなり、本人が共同相続人の１人で、その法定相続 分は３分の１である。法定相続分相当額の預金約３２０万円を取得予定である。 なお、本人の症状が比較的安定してきたので、病院から有料老人ホームに移転 する予定であり、ホーム入所時に頭金２００万円を支出予定である。 また、私が立て替えた本人の入院費用５０万円を清算の予定である。この入院 費用に関する領収証は私が保管しているため証拠として提出します。 □ 以下のとおり，身上監護の状況を変化させる予定がある （現在の病院・施設からの転院等の予定があれば，具体的に書いてください。） 上記のとおり本人の症状が比較的安定してきたので、病院から有料老人ホーム に移転する予定である。 有料老人ホームの所在地は○○県○○市○○１－２－３ 電話番号 ○○○－○○○－○○○○ ７ 家庭裁判所があなた以外の方を後見人・保佐人・補助人に選任するかもしれない ことをご存知ですか。
承知している □承知していない（初めて知った） ８ 成年後見人・保佐人・補助人の役割及び責任についてご存知ですか。 □理解している
次のことがわからない，又はもっと知りたい おおむね理解している。ところで，かつて後見人が本人の財産を使い込んで有 罪判決を受けた新聞記事を読んだことがある。そのような新聞記事等があれば， 是非見せていただきたい。本 人 収 支 表 ・ 財 産 目 録 を 作 成 す る に 当 た っ て の 注 意
財 産 目 録 は ， 次 の ２ 種 類 が あ り ま す の で ， お 間 違 い の な い よ う に ① お 気 を つ け く だ さ い 。 【 本 人 の 資 産 】 用 ご 本 人 が 現 在 所 有 し て い る 財 産 を 記 入 し て く だ さ い 。 【 本 人 が 相 続 す べ き 資 産 】 用 遺 産 分 割 に よ り 今 後 ご 本 人 が 相 続 す る 可 能 性 の あ る 財 産 を 記 入 し て く だ さ い 。 ※ 用 紙 が 不 足 し た 場 合 は ， 適 宜 コ ピ ー し て く だ さ い 。 ② 本 人 収 支 表 と 財 産 目 録 の 作 成 に 当 た っ て は ， 鉛 筆 で は な く ， ボ ー ル ペ ン や 万 年 筆 等 を 使 っ て 記 入 さ れ ま す よ う お 願 い し ま す 。 な お ， パ ソ コ ン や ワ ー プ ロ 等 を 利 用 し て 同 一 書 式 を 作 成 し て い た だ い て も 構 い ま せ ん 。 記 入 に 当 た っ て は ， ９ ペ ー ジ 以 下 の 【 記 入 例 】 を 参 考 に し て く だ さ い 。 ③ 本 人 収 支 表 と 財 産 目 録 に は 【 記 入 例 】 の そ れ ぞ れ の 箇 所 に 記 載 さ れ， た 資 料 を コ ピ ー し て 添 付 し て く だ さ い 。 ④ 提 出 さ れ た 資 料 は ， 裁 判 所 の 記 録 に 綴 ら れ ま す の で ， す べ て ， Ａ ４ 版 の 用 紙 で ， 左 側 の 余 白 を 多 め に 取 っ て コ ピ ー し て く だ さ い 。 ま た ， 両 面 の コ ピ ー は し な い よ う に お 願 い し ま す 。 コ ピ ー の 取 り 方 は ， 次 頁 を 参 考 に し て く だ さ い 。 ※ 「 本 人 」 と は 後 見 な ど を 受 け る 方 の こ と を い い ま す 。コピーの取り方
１ 用紙はＡ４版（今見ているこの用紙のサイズ） 縦 でお取りください。 どうしても入りきらないときは，Ａ３版でお願いします。 また，次のように左側に３センチ程度の余白（とじしろ）ができるようにしてください。 Ａ４版 Ａ３版 3cm 3cm ←→ ←→ --- ---（ （ --- ---余 --- 余 --- ---白 --- 白 --- --- ---） ） ２ 保険証券など表裏両面に記載があるものは，両面ともコピーしてください。 ３ 複数の領収書やレシートを１枚の用紙にコピーするときは，支払の種類ごとにまとめてくださ い。 通帳のコピーを取るときは，次の部分をコピーしてください。 ４ ア 表紙 イ 表紙をめくってすぐの見開きページ（支店名などが載っているページ） ウ 提出日のなるべく直前に記帳した上で，記帳されている最後の見開きページ エ 定期預金があるときは，その見開きページ ウのコピー例 18-03-08 国民年金 280,583 \---18-03-12 231,000 \---（ 厚生年金 18-03-15 電気料 3,000 \---余 白 ）【 本 人 収 支 表 記 入 例 】
※ 今 後 見 込 ま れ る 本 人 の 定 期 的 な 収 入 と 支 出 （ 月 額 平 均 額 ） を 記 入 し て く だ さ い 。 各 種 収 入 ： 年 金 や 不 動 産 賃 料 等 ， 本 人 の 収 入 を 月 額 換 算 し て 記 入 し て く だ さ い 。 各 種 支 出 ： 医 療 費 ， 施 設 使 用 料 ， 日 用 品 費 ， 公 租 公 課 等 を 月 額 換 算 し て 記 入 し て く だ さ い 。 平 成× ×年× ×月× ×日 作 成本 人 収 支 表 （ 本 人
甲 野 太 郎
）
各
種
収
入
月 額 （ 月 額 換 算 ）
備
考
給 与 年 金 （ 国 民 年 金 ） ６ ７ ,０ １ ７ 銀 行 振 込 年 金 （ ） 賃 料 収 入 ９ ０ ,０ ０ ０ 銀 行 振 込 そ の 他 （ ） そ の 他 （ ） そ の 他 （ ）収 入 合 計 （ 月 額 ）
月 額
１ ５ ７ ,０ １ ７
円
… ①
各
種
支
出
月 額 （ 月 額 換 算 ）
備
考
医 療 費 （ 入 院 費 ・ 通 院 費 ） ５ ０ ,０ ０ ０ 口 座 自 動 引 落 し 施 設 使 用 料 所 得 税 住 民 税 固 定 資 産 税 ７ ,２ ３ ３ 口 座 自 動 引 落 し 社 会 保 険 料 ４ ,６ ５ ０ 口 座 自 動 引 落 し 介 護 保 険 料 ２ ,１ ５ ０ 口 座 自 動 引 落 し 生 活 費 （ 食 費 等 ） 生 命 保 険 料 月 額 換 算 ３ ５ ,０ ０ ０ 口 座 自 動 引 落 し （ 年 払 ４ ２ 万 円 ） 損 害 保 険 料 負 債 の 返 済 そ の 他 （ 小 遣 い ） １ ０ ,０ ０ ０ そ の 他 （ ） そ の 他 （ ）支 出 合 計 （ 月 額 ）
月 額
１ ０ ９ ,０ ３ ３
円
… ②
※ 収 入 ① － 支 出 ② ＝ 月 額 （ ＋ ・ － ）
４ ７ ,９ ８ ４
円
… ③
※ 年 額 換 算 （ ③ の １ ２ 倍 ）（ ＋ ・ － ）
５ ７ ５ ,８ ０ ８
円
◎次頁に添付資料の例が記載してありますので，あわせてお読みください。【添付資料】 収入予定 ・年 金：年金金額が分かる通帳の当該部分又は年金証書（種類，金額，記 号が分かる部分）のコピーを提出してください。 ・不動産収入：月額の収入金額が分かる通帳の当該部分又は契約書のコピーを 提出してください。 ・そ の 他：その他の収入の種類，金額が分かる資料のコピーを提出してくだ さい。 支出予定 ・施設費等：直近３箇月分の領収書のコピーか，銀行引き去りの場合は，当該 通帳の該当部分のコピーを提出してください。 ・公租公課：固定資産税，国民健康保険税等の通知書兼領収書のコピーを提出 してください。なお，年額と納税者氏名が分かる部分だけで結構 です。 ・損害保険：本人が火災保険等に加入している場合は，契約書（保険会社名， 契約者名，被契約物件所在地，年額）をコピーしてください。 ・日用品費：本人にとって必要であり，金額も妥当な場合（オムツ費用や小遣 い銭等）は，資料は必要ありません。 ・後見事務費：特に資料は必要ありませんが，特別高額な場合は資料を求めま すので，準備をしておいてください。
財 産 目 録 （本人氏名
甲 野 太 郎
）
１ 現金・預貯金・国債（県民債・市債を含みます ）。 普通預貯金や通常貯金等は「普」に○印を，定期預貯金や定額貯金等は「定」に○印を， ※ 国債，県民債，市債等は「国」に○印を，それぞれ付してください。 通帳や証書（国債証券及び地方債証券を除く ）のコピーを添付してください。 また， 。 なお，１番は現金ですが，現金管理はできるだけ少額にしてください。 １ ２ ３ ４ ５ 現 金 普・定・国 普・定・国 普・定・国 普・定・国 種 別 ○○銀行 ２に同じ □□信用金庫 ◎◎証券 金融機関名 合 計 （支店名） △△支店 本店 ××支店 0123456 ２に同じ 0054321 5412123 口座番号 申立人 申立人 申立人 施設 申立人 保管者 H19 4 1 H19 4 1 H19 4 1 H19 4 1 H19 4 1 確認日 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 円 円 円 円 円 円 最終残額 3,140 543,210 200万 23,000 350万 6,069,350 証書不明 確認中 備 考 ＊ここから下は，後見人になった人が記入する欄です。申立ての際には記入しないでください。＊ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 円 円 円 円 円 円 （証書のコピーを添付してください ） ２ 生命保険・損害保険等 。 ※ 契約者又は受取人が本人である契約を記入してください。 種 別 保険会社 額 面 契約者 受取人 保管者 備 考 死亡時 簡易保険 郵便局 100万円 本人 申立人 申立人 １ 死亡時 生命保険 ○○生命 1000万円 △△△ 本人 申立人 ２【記入例（本人の資産 】
）
（証書又は取引証明書等のコピーを添付してください ） ３ 投資信託・株式等 。 数 量 種 別 商品名・銘柄など 保管者 備 考 （現時点評価額も記入） ○○証券 株 式 ○○株式会社 １００株 申立人 △△支店取扱 １ 評価額 １２３万円 ○○証券 投資信託 グローバル・○○ ３００口 申立人 △△支店取扱 ２ オープン 評価額 ３８０万円 （証書等のコピーを添付してください ） ４ 年金 。 種 別 年金証書番号 年金受取金額 保管者 備 考 ２ か 月 毎 ２ ０ 万 円 ０１２３－０１２３４５６ １２０万円 申立人 が○○の口座に振 １ 国民年金 込 （不動産登記簿謄本・固定資産評価証明書を添付してください ） ５ 不動産 。 固定資産評価証明書に代えて固定資産税納税通知書のコピーでも結構です。 種別 所 在 地 評価額（円） 地目等 地積 床面積（ ） 現 状 ２の建物の敷 地 土地 7,654,321 宅地 300㎡ 住宅ローンの １ 長野市大字○○１丁目７番１ 抵当権設定 建物 本 人 の 家 族 １階 158㎡ が居住 土地 1,234,567 居宅 ２階 100㎡ 住宅ローンの ２ 長野市大字○○１丁目７番地１ 抵当権設定 建物
【記入例（本人の資産 】
）
【記入例（本人の資産 】
）
（自動車など登録がされているものは登録証の写しを添付してください ） ６ 動産・その他 。 品 目（標 目） 数 量 価格（概算） 保管者 備 考 普通乗用自動車 長野３３ろ０１１０ １台 ３０万円 申立人 １ 信 濃 絵 画 社 に 絵画 画題「早春の安曇野」 １枚 ５０万円 申立人 保管委託 ２ 作者 信濃大介 ３ ７ 本人の債権（貸付金等） （契約書等の債権（貸付金）額や期間が分かるもののコピーを添付してください ）。 １ ２ ３ ４ ５ 貸 金 貸 金 種 別 知人 親戚 債務者 合 計 （貸付先） 中野雄一郎 乙川次男 貸付等 円 円 円 円 円 総 額 ２００万 ５０万 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 完済予定日 Ｈ25・12・31 Ｈ19・12・31 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 確認日 Ｈ19・４・１ Ｈ19・４・１ 円 円 円 円 円 円 残 額 １２０万 ５０万 １７０万 毎年12月末 借用書なし 20万円返済 備 考 借用書有【記入例（本人の資産 】
）
８ 本人の債務（借金等） （契約書等の債務の返済額や期間が分かるもののコピーを添付してください ）。 １ ２ ３ ４ ５ 市 民 税 住宅ローン 種 別 ○○市役所 ○○銀行 債権者 合 計 （返済先） △△支店 借入等 円 円 円 円 円 総 額 10万 500万 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 完済予定日 ・ ・ H25・3・31 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 確認日 H19 4 1・ ・ H19 4 1・ ・ 円 円 円 円 円 円 最終残額 10万 230万 240万 不 動 産 ２ の 居 宅の建築資金 備 考 ＊ここから下は，後見人になった人が記入する欄です。申立ての際には記入しないでください。＊ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 円 円 円 円 円 円甲 野 太 郎
本人氏名
相続分 分の ）
財 産 目 録（被相続人
甲 野 甲太郎
の遺産
・法定
3
1
１ 現金・預貯金・国債（県民債・市債を含みます ）。 普通預貯金や通常貯金等は「普」に○印を，定期預貯金や定額貯金等は「定」に○印を， ※ 国債，県民債，市債等は「国」に○印を，それぞれ付してください。 通帳や証書（国債証券及び地方債証券を除く ）のコピーを添付してください。 また， 。 なお，１番は現金ですが，現金管理はできるだけ少額にしてください。 １ ２ ３ ４ ５ 現 金 普・定・国 普・定・国 普・定・国 普・定・国 種 別 ○○銀行 金融機関名 合 計 （支店名） △△支店 2400531 口座番号 申立人 保管者 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 確認日 H19 3 20・ ・ 円 円 円 円 円 円 最終残額 ９６０万 ３２０万 被相続人名義 ＊ここから下は，後見人になった人が記入する欄です。申立ての際には記入しないでください。＊ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 円 円 円 円 円 円 （証書のコピーを添付してください ） ２ 生命保険・損害保険等 。 ※ 契約者又は受取人が被相続人である契約を記入してください。 種 別 保険会社 額 面 契約者 受取人 保管者 備 考 死亡時 被 相 続 人 被相続人 簡易保険 郵便局 100万円 ○○○○ ○○○○ 申立人 １ 証書不明 死亡時 確認中 ２ 生命保険 ○○生命 1000万円 同 上 同 上 申立人【記入例（本人に相続すべき財産がある場合 】
）
（証書又は取引証明書等のコピーを添付してください ） ３ 投資信託・株式等 。 数 量 種 別 商品名・銘柄など 保管者 備 考 （現時点評価額も記入） ○○証券 株 式 ○○株式会社 １００株 申立人 △△支店取扱 １ 評価額 １２３万円 ○○証券 投資信託 グローバル・○○ ３００口 申立人 △△支店取扱 ２ オープン 評価額 ３８０万円 ３ （証書等のコピーを添付してください ） ４ 年金 。 種 別 年金証書番号 年金受取金額 保管者 備 考 １ （不動産登記簿謄本・固定資産評価証明書を添付してください ） ５ 不動産 。 固定資産評価証明書に代えて固定資産税納税通知書のコピーでも結構です。 種別 所 在 地 評価額（円） 地目等 地積 床面積（ ） 現 状 被相続人名義 土地 7,654,321 宅地 300㎡ １ 長野市大字○○１丁目７番１ 建物 同上 １階 158㎡ 土地 1,234,567 居宅 ２階 100㎡ ２ 長野市大字○○１丁目７番地１ 建物 同上 土地 3,456,932 田 1200㎡ ３ 長野市大字○○１２３４番地５ 建物
