相手方の住所・氏名・連絡先
1 法人の概要 (1) 法人名 (2) 代表者職 氏名 (3) 主たる事務所の所在地 連絡先 住所 - 電話 - - FAX - - (4) 法人の事業内容 (5) 法人設立登記年月日 年月日 (6) 職員 ( 従業員 ) の状況 法人全体の職員 ( 従業員 ) 数について記載してください 総人数
... （十分な保育従事者数を確保する等、自園で対応可能な場合には不要） □連携施設で調理した給食の搬入（自園で調理する場合は不要） □連携施設の嘱託医による支援（自園で嘱託医を配置する場合は不要） 【具体的内容を記載すること。 】 ...
7
( 様式 1) A4 版両面 受付印 被災家屋等の撤去に係る申請書 ( 個人 個人事業者 ) 札幌市長宛申請者 ( 被災家屋等の所有者 ) 太枠内を記入してください 所有者 申請代理人 連絡先 住所 1 フリガナ 氏 名 実印 電話 生年月日 ( 明 大 昭 平年月日生 ) 住所 2 フリガナ氏名
... ７ 札幌市が当該撤去のため、被災家屋等に係る固定資産税の評価及び賦課に関する情報について、必要 な範囲で閲覧・照会をすること。 （注記） ■本制度は、二次災害等の危険の除去が目的であり、財産を保全するものではありません。 ■申請書の提出者が代理人の場合は、所有者からの委任状（実印）を添付してください。 ...
16
患者さまご本人の情報 フリガナ 性別 名前男女 生年月日 住所 明治 大正 昭和 平成 西暦 年月日生まれ 電話番号 ( ) 備考 緊急連絡先 フリガナ 続柄 名前 住所 電話番号 ( )
... 抗血小板薬服用について この手帳の持ち主（患者さま）は冠動脈にX ザイエンス IENCE ® シリーズ薬剤 溶出ステントが留置されており、抗血小板薬を服用しております。 X IENCE ザイエンス ® シリーズ薬剤溶出ステントを留置した患者さまには、 以下のような薬の投与が推奨されています。（服用開始時期や 処方履歴に関しては、19〜22ページの「抗血小板薬：処方履歴」を ...
28
患者さまご本人の情報 フリガナ 性別 名前男女 生年月日 住所 明治 大正 昭和 平成 西暦 年月日生まれ 電話番号 ( ) 備考 緊急連絡先 フリガナ 続柄 名前 住所 電話番号 ( )
... Q 8 ： 抗 こうけっしょうばんやく 血小板薬服 ふくよう 用カードやステント手帳を携帯する理由は 何ですか？ A 8 ： このカードや手帳は、他の医療機関や他科にかかる際、患者 さまの冠 かんどうみゃく 動脈に薬剤溶出ステントが留 りゅうち 置されていること及び、 抗 ...
28
技能実習生手帳 ( ベトナム語版 ) Sổ Tay Thực Tập Sinh Kỹ Năng 氏名 / Tên Chủ sở hữu 所有者 / Tên Chủ sở hữu 監理団体 / Tổ chức Giám sát 名称 住所 連絡先 / Tên, địa chỉ và thông tin
... 使用者が、この労働基準法で定められた休日に労働させようとする場合には、休日労働 をさせる事由及びその休日労働をさせることのできる休日を定め、事業場の労働者の過半 数を代表とする者（労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合）との 労使協定を締結し、所轄の労働基準監督署長に届出ておかなければなりません。 ...
48
緊急時の連絡先 出発前に 以下の連絡先を全て記入してください また この手引き を 2 冊配布しますので 1 冊は必ずご家族の方にお渡しください 指導教員氏名または担当教員氏名 ( ) 携帯電話番号 ( - - ) 所属学部 ( 研究科 ) 学務係電話番号 ( ) 埼玉大
... （１）スリ･･････････････････････････････････････････････････････････１４ （２）置き引き･･････････････････････････････････････････････････････ １５ （３）ひったくり･･･････････････････････････････････････････････････････ １６ ...
31
横須賀市医師会事務局小田切行 FAX 中学生に対するピロリ菌検診と除菌治療に関する調査研究 申込書 申込み生徒 フリガナ氏名 E 生年月日年月日 中学校 2 年組 保護者氏名 住所 連絡先 TEL この調査研究に参加を希望しますので 同意書を送付ください 申込書を FAX
... 引き起こす重要かつ最大の要因であることが証明されています。特に胃がんに関しては、日本 の胃がんの９９％にピロリ菌が関連していると言われています。 ヘリコバクター・ピロリ感染は、免疫力（抵抗力）が弱く、胃酸の分泌も不十分な５歳以 下に起こるとされています。かつては井戸水などを飲むことによって感染が起こってきていま ...
7
報道機関発表資料 ( 新城市 ) 提出日 平成 28 年 11 月 25 日 担当課 室 契約検査課 担当職 氏名 参事 柴田和幸 連絡先 ( 電話 ) (0536) 連絡先 (FAX) (0536) 連絡先 (Eメール)
... 番号 氏名 性別 年齢 現住所 備考 1 渕名 勇貴 男 25歳 新城市内 八名中出身 2 林 菜摘 女 25歳 新城市内 千郷中出身 3 伊藤 友希 女 25歳 新城市内 千郷中出身 4 柿原 愛 女 24歳 新城市内 新城中出身 5 黒谷 めぐみ 女 25歳 新城市内 鳳来中出身 6 齋藤 千晴 女 25歳 新城市内 千郷中出身 7 森下 陽介 男 25歳 新城市外 鳳来中出身 8 林 太郎 男 25歳 ...
15
すべての商品共通ご加入者の住所等を変更した場合は 遅滞なくパンフレット等記載のお問い合わせ先までご連絡ください 借家人賠償責任補償特約保険の対象となる方の住所を変更する場合には あらかじめパンフレット等記載のお問い合わせ先までご連絡ください [ ご加入後の変更 ] ご加入後 ご加入内容変更や脱退を行
... 総合生活保険（傷害補償、こども総合補償、ゴルファー補償、ハンター補償）にお いて、死亡保険金受取人を特定の方に指定する場合＊1は、必ず保険の対象とな る方の同意を得てください（指定がない場合、死亡保険金は法定相続人にお支払 いします。）。同意のないままにご加入をされた場合、ご加入は無効となります。 ...
7
( 様式 1) 介護 ( 予防 ) 連絡票 医師と介護支援専門員との連絡票 宛 先 利用者 平成年月日医療機関名介護事業所名住所住所発 TEL 信名刺を貼ることができます元 FAX 医師先生 ( 宛 ) 氏名 ( 発信 ) 日頃より大変お世話になっております 下記の件につき先生と連絡をとりたいと思い
... 今回の介護保険申請について教えてください。 ・新規 ・更新 ・区分変更 （現介護度）（要支援１ ・ ２ 要介護 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５） 現在継続的に診断を受けたり、治療を受けている病院・診 療所が当院以外にありますか？ 今までにかかった大きな病気について記入してください。 病気の名前（例えば、骨折、心臓発作、喘息など） 手術をしたかどうか等 ...
15
目次 はじめに 1 頁 1.OTA 等に関する基本情報 2 (1) 名称 3 (2) 住所 3 (3) 代表者等の氏名 3 (4) 旅行業登録の有無 3 2. 問合せ先に関する事項 3 (1) 問合せ連絡先 ( 電話番号 メールアドレス等 ) 4 (2) 問合せ受付可能時間 4 (3) 問合せ受付可
... ア キャンセル料金が発生しない期間が設けられている場合で、一定期間キャンセ ル料金が発生しないことだけを強調して表示し、同期間経過後のキャンセル条 件を同一箇所に表示しない場合は、 「旅行者に容易に認識できるように表示して いる」ものとは言えない。少なくとも、 「キャンセル料金無料」等のキャンセル 料金の不発生を示す表示に隣接して、キャンセル条件の全部が記載されている ...
10
( 介護予防 ) 通所リハビリテーション実地指導事前提出資料 事業者名 ( 法人名 ) : 事業者 ( 法人 ) 代表者職 氏名 : ( 住所 ) : 新潟市 事業所名 : 担当者職 氏名 : ( 連絡先 ) 指導年月日 : 平成年月 日 ( 提出資料 ) 1 自己点検表 2 勤務実績表 3 加算一
... ハ 中心静脈注射により薬剤投与をされている又は中心静脈栄養 以外に栄養維持が困難な状態 二 人工腎臓を週二回以上実施し、かつ次に掲げるいずれかの合 併症がある①透析中に頻回の検査、処置を必要とするインスリ ン注射を行っている糖尿病 ②収縮期血圧が90mmHg以下の常時 低血圧 ③透析アミロイド症で手根管症候群や運動機能障害を 呈する状態 ④出血性消化器病変を有するもの ⑤骨折を伴う ...
36
1. 組織の概要 1. 事業所名及び株式会社三幸冷凍設備工業 代表者氏名代表取締役土橋敏克 2. 所在地 佐賀市巨勢町大字牛島 環境管理責任者 代表取締役 土橋敏克 担当者氏名 事務局 西村教子 連絡先 連絡先 電話 ; FAX;0952
... 内部のコミニュケーションを図り、声をかけ合いより一層意識を高める。 エコドライブのチエックリストの実用性を生かし積極的に取組み日常的な改善図る。 見える化の取り組み・手順書の活用性を図る。 ③ 廃棄物排出量の削減 ...
8
( 様式 2) 法人等の概要 法人等名称本社所在地代表者職氏名会社設立年月日委任先支店名委任先所在地受任者職氏名連絡先 電話 /FAX 資本金 従業員数 ( 内技術系 ) 会社全体名 ( 内技術系名 ) 内委任先支店名 ( 内技術系名 ) 事業内容
... 住所（所在地） 商号又は名称 代表者職氏名 印 平成３０年５月１７日付けで公告のあった「真庭市議会会議・文書共有システム導 入等業務」に係る提案について、添付書類に事実と相違なく、参加資格要件に該当す ることを誓約し、参加を申し込みます。 ...
18
湘南ベルマーレサイクルクラブ 記入日平成年月日 ふりがな 氏名 ふりがな 住所 電話携帯電話生年月日 ( 西暦 ) 年月 日 FAX 勤務先勤務先住所 ( 学校 / 学年 ) JCF 登録番号半袖ジャージサイズその他 要望等 主なトレーニングの目的 ( を付ける 複数回答可) 現在のト
... ・保護者は被保護者以外のユースについても、協力して監督することとします。 ・活動日程は、ホームページ他の発表、連絡を確認してください。 <サポート・特典内容> 年会費に含まれるものは以下になります。（ユースにおいては保険が適用外となる場合があり ますので、万全を期して各自別途保険に加入してください） ...
5
技能実習生手帳 ( 簡体字中国語版 ) 技能实习生手册 ( 中文 - 简体版 ) 氏名 / 姓名 所有者 ( 技能実習生氏名 )/ 持有人 ( 技能实习生姓名 ) 名称 住所 連絡先 / 名称 地址 联系方式 監理団体 / 监管单位 相談員 氏名 連絡先 / 顾问 姓名 联系方式 名称 住所 連絡先
... 技能実習生の皆さんが、日本に入国する前に支払う費用については、機構あて提出する書類 の中で、 「外国の送出機関が徴収する費用明細書（参考様式第２－１０号） 」 （以下「費用明細書」 という。 ）において明記され、当該費用以外の金銭を技能実習生及びその関係者（親族等）から徴 収することはできず、また、徴収する費用の内容についても、技能実習生に十分に理解させる ...
131
加入者の連絡等にも利用します マスター の住所 氏名等の連絡先を用いて 当組合の資格喪失後も必要に応じて 届出等に記載された連絡先にご連絡することもあります 医療機関や他の保険者 ( 区市町村 年金事務所を含む ) から資格喪失か否かなど保険診療の照会があった場合 相手先確認の上 マスター の保険証
... ・ 資格喪失者の資格喪失後の受診などが疑われる場合、他の保険者や医療機関との重 複給付調整のため、 「マスター」の保険証の記号番号、氏名、生年月日、性別、資格 取得日、資格喪失日などについて、他の保険者等に照会し確認します。 ・ 「算定基礎届」、 「月額変更届」によるデータを「マスター」に取り込み、保険料（調 ...
5
第 1 号様式 個人情報開示請求書 独立行政法人自動車事故対策機構理事長 殿 令和年月日 請求者の氏名 住所又は居所 TEL ( ) 連絡先 :( 連絡先が上記の本人以外の場合は 住所 氏名 電話番号 ) 独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第 13 条第 1 項の規定に基づき 下記
... 注１：「請求に係る個人情報の内容」欄は、開示請求をしようとする個人情報が特定できるよう 具体的に記入してください。 ２：法定代理人による請求又は死者の個人情報に係る請求の場合は、請求者であることを証明 する書類に加え、資格を有することを証明する書類を提示し、又は提出してください。 ...
70
農業農村整備民間技術情報データベース技術概要書 (2/4) 17: 連絡先の郵便番号と住所をご記入ください < 郵便番号は半角数字 > < 2/6 > 連絡先 会社名住所担当部署担当者関連 URL MAIL 19 TEL FAX 1 18: 連絡先の担当部署をご記入
... （注）具体的な記入が困難な場合は、「上記の連絡先までご相談ください」といった記入でも可です。 （注）詳細な資料を添付できる場合は、この欄には「詳細は添付資料をご覧ください。」とご記入いただき、 様式３の「添付資料」の「単価・歩掛等」において、資料の添付をお願いします。 ...
6