生年月日をご記入ください
B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... 発育障害、免疫不全症、その他の病気）にかかり医師の診察を受けていますか 病名（ ） はい いいえ その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか はい いいえ 7. 近親者に先天性免疫不全と診断された方はいますか はい いいえ 8. ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか（最後は 年 月頃） はい いいえ そのときに熱がでましたか はい いいえ ...
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B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... B型肝炎について B型肝炎ウイルスは、慢性持続性感染を起こし、肝細胞ガン・肝硬変の原因となり得るウイルスとして知られて います。感染は主にB型肝炎ウイルス保有者（キャリア）の血液で非経口的に汚染されることによって生じます。 母親がB型肝炎ウイルス保有者である場合、妊娠中あるいは、多くは出産時に母親の血液によって胎児あるい ...
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登録情報 [ 黒いペン等で濃くはっきり書き 鉛筆は避けてください ] 記入日 : 年月日 は必ずご記入下さい ID: 氏名 生年月日 フリカ ナ ( 西暦 ) 年月日 性別 男 女 職業 郵送物やサプリメ ント等の送付先 住所 フリカ ナ アハ ート / マンション名 : ご自宅電話番号 : ( ご
... 糖尿病 ： いない ・ いる （ ） 精神疾患： いない ・ いる （ ） その他 ： 疾病名（ ） 続 柄（ ） アレルギー 〇をしてください。（ ）に詳細をご記入ください。 ...
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正しい記入の仕方 ボールペンで枠内にはっきりと記入してください 番号 実施機関番号 番号 金額 窓口負担額 実施機関番号 4 9 円 左詰めで記入してください 右詰めで記入してください 日付 健診年月日 有効期限 日付 生年月日 健診年月日 4 年 月 日 生年月日昭和 年 4 月 日 西暦で記入し
... 本記入要領は、入力原票の記入に関する共通事項と、各部の説明により構成されています。 はじめに「１．正しい記入の仕方」をお読みのうえ、「２．記入例（入力原票）」や「３．記入例（質問票）」 で具体的な記入イメージを確認し、各項目の詳細については、「４．入力原票の記入要領」を参照しながら ...
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イあなたは 現在 公的年金制度等 ( 表 1 参照 ) から年金を受けていますか で囲んでください 1. 受けている 2. 受けていない 3. 請求中 制度名 ( 共済組合名等 ) 年金の種類 受けていると答えた方は 下欄に必要事項をご記入ください ( は支給を受けることになったをご記入ください )
... ア 呼吸器系結核 イ 肺化のう症 ウ けい肺（これに類似するじん肺症を含む） エ その他認定又は審査に際し必要と認められるもの 個人番号（マイナンバー）について ●マイナンバーを記入することにより、生年月日に関する書類の添付が不要になる場合があります。また、年 １回の現況の確認（現況届）や住所変更届等の提出が不要となります。ただし、住民票の住所以外にお住ま ...
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MYDATA ご自身で記入してください お問い合わせの際は奨学生番号をご準備ください 氏名 奨学生番号 貸与年度年度借入金額円 返還期間平成年月 1 日 ~ 平成年月 1 日 メモ
... 対し行い、勤務先も対象とします。 滞納が長期にわたった場合は、残額の一括返還請求を行うとともに、本会が必要と判断した場合 には法的措置（支払督促申立て）をとることがありますので、十分ご注意ください。 返還に関しお困りの事がありましたら、早めに裏表紙「お問合せ」までご連絡下さい。 ...
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履歴欄の記入方法 履歴はあなたがはじめて公的年金制度 ( 表 3) に加入したときから古い順にご記入ください 事業所等の名称変更や所在地の変更 転勤などがあったときは そのことがわかるように それぞれの事業所等毎に必要事項をご記入ください 記入例 くわしくわからないときでも 郡市区名まではご記入くだ
... ー を 記 入 し た 場 合 は 、 マ イ ナ ン バ ー を 明 ら か に す る こ と が で き る 書 類 （ 後 述 参 照 ） 。 例 ） マ イ ナ ン バ ー カ ー ド 等 2 あ な た の 生 年 月 日 に つ い て 明 ら か に す る こ と が で き る 、 戸 籍 の 謄 本 （ 戸 籍 の 全 部 事 項 証 明 書 ） 、 戸 籍 の 抄 本 （ 戸 籍 の ...
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3, 応募にあたって 6 月配布の一次募集要項をご覧いただき ご確認ください 応募票の書き方は裏面の例をご参照ください 応募票について 応募票は学年ごとに作成してください 作品全て 詩 作文 直撮り Ⅰ 直撮り Ⅱ 直撮り Ⅲ の題名と児童氏名をご記入ください 応募票は 全作品を記入後両面コピーし
... ○清書は原則として、児童の直筆でお願いします。 （事情のある場合は原稿用紙の末尾にお書きください。） ○指導月・指導者名・文字数（作文のみ）は作品の末尾にご記入ください。 （作品が２枚になる場合は２枚目の末尾にご記入ください。） ○「作品はどのようにして書いたものですか」「参考にした文献、資料」の欄への記入もお願い ...
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立地適正化計画について ( 概要図 : 一般イメージ ) このような状態をコンパクトシティ プラス ネットワーク といいます ご記入にあたって ご回答は ご本人様 (= 封筒の宛名の方 ) が全てご記入ください ただし 事情によりご本人様による記入ができないときは ご家族がご本人様の意向に沿って記入
... 直接アンケート調査票にご記入 ください。 ご記入は、黒や青のボールペンをご使用ください。（なるべく鉛筆は避けてください。） ◇ ご回答がお済みになりましたら、本調査票を同封の返信用封筒に入れ、 ...
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記入例 ろうきん賃金控除事務支援サービスマスターユーザー削除 電子証明書失効等依頼書依頼日をご記入ください 年月日枠内の全ての箇所にご中央労働金庫御中記入のうえ お申込印標記の件につき下記のとおり手続きを依頼します なお 契約番号照会 初期パスワードの閉塞 ( ロックアをご捺印ください ウト ) 解
... Explorer を閉じ、再度 Internet Explorer を開いて、以下の設定を行います。 ②キーボードの Alt キーを押して画面上部にメニューバーを表示 ③ ツール をクリック ④ 互換表示設定 をクリック ⑤追加する Web ...Explorer を閉じて、再度 Internet Explorer ...
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全員共通で必要となる書類について (1) 特定医療費 ( 指定難病 ) 支給認定申請書 記入例を参照の上 ご記入ください ( 必ず裏面もご記入ください ) (2) 臨床調査個人票 更新 臨床調査個人票 は 指定医 又は 協力難病指定医 が記載したものを提出してください 医師に記載していただく際に診断
... （7）の 自己負担上限額 管理 票 だけでは確認できない場合に必要です 「軽症者特例」とは、申請日が属する月以前の１２ケ月以内に、月ごとの指定難病に係る医療費総額が ３３，３３０円を超える月が３月以上ある場合、更新が認められる特例です。 また、「高額かつ長期」は階層区分が一般所得Ⅰから上位所得の方で、申請日が属する月以前の ...
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ご加入方法のご案内 ご加入の際は 下記 1~9 の記入方法のご案内に沿ってご記入ください については記入が漏れてしまうことがありますのでご注意ください 加入依頼書は 保険の対象となる方 ( 被保険者 ) ご本人 1 名につき1 部必要となります 保険の対象となる方 ( ご本人 ) の人
... ＊2 ご本人もしくは親権者または配偶者の同居の親族・ご本人もしくは親権者または配偶者の別居の未婚のお子様をいいます。未婚とはこれまでに婚姻歴がないことをいい ます。この続柄は損害の原因となった事故発生の時におけるものをいいます。 ＊3 ...
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論文のメインタイトルを記入してください
... Ⅲ、先行研究 欧米の経済復興 現在の日本は尐子高齢化による労働力の減尐、国内産業構造の変化を始めとする様々な要因に よって日本の企業はどんどん海外へと進出し、産業構造の空洞化に直面している。１９８０年代 には欧米諸国でも多くの企業が、バブル経済により波に乗っていた日本企業との競争に敗れたた めに倒産や海外進出を余儀なくされ、産業構造の空洞化に直面したことがあった。しかし欧米諸 ...
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ご案内とご注意 お申し込み お申し込みの際はご希望の出発日 客室タイプ 客室 ごとのお名前 パスポートのローマ字 生年月日 パス ポート番号 有効期限 国籍 住所 連絡先をお知らせ ください 4月25 27日出発コースにお申し込みで12歳 以下のお子さまがいる場合は生年月日を必ずお知らせく ださい
... 2007年7月、日本のトップスケーター を多数輩出する愛知県で、世界のトッ プスケーターとの交流と親睦を深め るために始まったアイスショー。世界 のトップスケーターが真夏に集結する アイスショーとして広く認知されてい ます。参加するスケーター同士がオリ ジナルのコラボレーションをしたり、グ ループナンバーを滑ったりと、バラエ ティーに富んだプログラムで構成さ ...
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申込書等の記入にあたっての注意事項 1. 申込手続きは 実施要領 ( 別添 ) により手続きを行ってください 受講資格 ( 実施要領の7) については十分にご確認ください 書類の記入方法等について以下をご確認ください 必要書類の提出期限 : 平成 30 年 6 月 14 日 ( 木 )( 必着 )
... ① 記入は、すべて万年筆またはボールペンを用い、文字は楷書で丁寧に書いてください。 ② 氏名は住民票と同じ漢字を用い、必ずふりがなをつけてください。 ③ 勤務先名および所在地欄には、現在の勤務先および所在地を記入してください。 ④ ...
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全員共通で提出が必要な書類について (1) 特定医療費 ( 指定難病 ) 支給認定申請書 記入例を参照の上 ご記入ください ( 必ず裏面もご記入ください ) (2) 臨床調査個人票 新規用 ( 難病指定医 の記載から 3 か月以内のもの ) 臨床調査個人票 は 難病指定医 が記載したものを提出してく
... ※有効期間が未記入又は申請日以降であることが確認できるものを提出してください。 ※生活保護受給者の方は市町村民税の課税状況を証明する書類の提出は不要です。 (９)生活保護受給証明書 世帯内（患者と同じ医療保険に加入している方）に、他に特定医療費もしくは小児慢性特定疾病医療 費の受給者がいる方、又は患者本人が小児慢性特定疾病医療受給者の方は、その証明書類として、 ...
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ご記入に際してのお願い 1. この調査は 個人を対象にしておりますので あなた ( あて名の方 ) 御自身の判断 で記入してください 2. ご記入は えんぴつ又は黒のボールペンでお願い致します 3. 回答は 調査票の答えの中からあてはまる番号を で囲んでください また 全員にお答えいただくものと 該
... 「男女平等社会づくりに向けた県民意識調査」へのご協力のお願い 日ごろ、県行政にご理解とご協力をいただきまして、心から感謝申し上げます。 少子高齢化が進む中、全ての人々が生き生きと安心して暮らすためには、多様な生き方が選択でき、 職場・家庭・地域で男女が共に参画することができる社会づくりが重要な課題となっています。 ...
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1 ケアマネジャーとしてのあなたご自身について 問 1 あなたの性別をご記入ください (1 つに 1. 男性 2. 女性 問 2 あなたの年齢をご記入ください (1 つに 1.20 歳代 2.30 歳代 3.40 歳代 4.50 歳代 5.60 歳代 6.70 歳以上 問 3 ケアマネジャーとしての
... ２．生活支援サービスの担い手の確保 ６．医療・介護サービス従事者の連携の強化 ３．地域の見守りネットワークの強化 ７．ケアシステムの構築に向けた行政の支援体制の充実 ４．情報共有手段としての ICT の活用 ８．その他（ ） 問31 地域包括ケアシステム構築を促進するため、重要だと思われる組織・団体等は次の うちどれですか。特に重要だと思われる５団体を選んでください。 ...
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ライセンスの交付申請書 ( 更新 ) の記入について申請書の枠内に正確かつ明瞭にご記入いただき 記入漏れのないようご注意ください ( 未記入項目や 判読できない文字があると ライセンスが発給できない場合があります ) 次ページに記入例を掲載していますので ご参照ください 項目 会員 No. 登録クラ
... ◎カート国際Cセニア（国際Cリストリクティッドまたは国際Cジュニア）取得後、申請前24ヶ月以内に全日本選手権および／または国際競技において、上位 10位以内に少なくとも3回入賞。 ☆カート国際Cセニア （国際Cリストリクティッドまたは国際Cジュニア）所持者でカート国際B講習会を受講し合格した者。 □カート国際Cセニア ...
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入院される方へ 目次 封筒の中には 下記の書類が入っています ご確認ください ご注意ください 必読願います P1 目次 P2 入院申込書 ( 記入 押印のうえ受付にご提出願います ) P3 記入方法 ( 入院申込書の記入例です 参考にしてください ) P4 入院履歴申告書 ( 入院歴の有無にかかわら
... 『必ず』 ご記入のうえ、受付にご提出願います= 入院期間が 180 日を越える選定療養（患者様の自由な選択で 180 日以上の入院療養を 継続する場合は、保険診療費以外に特定療養費が必要になります。 ）に係る入院履歴を 申告する事が義務付けされております。間違った申告で発生する損失は後日費用徴収 ...
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