本記入要領は、入力原票の記入に関する共通事項と、各部の説明により構成されています。
はじめに「１．正しい記入の仕方」をお読みのうえ、「２．記入例（入力原票）」や「３．記入例（質問票）」
で具体的な記入イメージを確認し、各項目の詳細については、「４．入力原票の記入要領」を参照しながら
ご記入ください。
※「特定健診データ入出力代行サービス 入力原票記入について留意事項」（別紙）もご覧ください。
※入力原票（および質問票）の取り扱い
入力原票（および質問票）は、実施機関にて必要部数をコピーしてお使いください。
※原本（白紙）が必要となった場合は、旭川市医師会事務局へお問い合わせください。
＜記入要領の構成＞
１．正しい記入の仕方
各項目の正しい記入方法と記入例を記載しております。
２．記入例（入力原票）
「入力原票」の記入例を示しております。
３．記入例（質問票）
入力原票の転記元となる、「質問票」の記入例を示しております。
４．入力原票の記入要領
各項目の記入要領を、下記グループ毎に説明しております。
①受診者情報、基本情報
②質問票に関する情報
③検査結果に関する情報
④詳細な検査に関する情報
⑤医師の判断に関する情報
⑥代行サービスによる自動入力項目
特定健康診査入力原票の記入要領
ボールペンで枠内にはっきりと記入してください。
実施機関番号 左詰めで記入してください。 右詰めで記入してください。 健診年月日 生年月日 西暦で記入し、1桁の箇所は前ゼロで埋めてください。 和暦で記入し、1桁の箇所はゼロで埋めてください。 カナ氏名 医師名 カタカナで、スペースを空けずに記入してください。 濁点・半濁点は、カナと一緒に1マス中に記入してください。 自覚症状 選択肢より選択し、数字で記入してください。 数字２桁のコードで記入してください。 ※実施扱い ※実施扱い 小数点以下まで右詰で記入してください。 ※未実施扱い 受診者の都合で実施できなかった場合などは、空欄としてください。 ※ただし、必須項目の場合は請求対象から除外されます。 年0
6
月0 1
日１．正しい記入の仕方
妊娠などが判明し測定できなかった場合、はじめの マスに「×」を記入してください。 ．2
0
1 4
0
0
円1
5 0
１：はい ２：いいえ5
． 5
身長
(cm)1
6
8
5
8
中性脂肪
(mg/dl)喫
煙
歴
訂正方法
１．- ２．± ３．＋ ４．＋＋ ５．＋＋脳 血 管 1
１．はい ２．いいえ糖
1
尿
既 往 歴
ヒ
ア サ
コード１
7
年日本語
コード２
医師名0
日6
郎
ン キ
生年月日8
3
月旭 川 一
3
漢字、ひらがな、カタカナでスペースを空けずに記 入してください。4
5
7
0
1 2
3
9
昭和カナ
ワ
体重
（ｋｇ）中性脂肪
(mg/dl)0
0
4
カ
4
0
測定３
金額
健診年月日、受診券有効期限 カナ氏名 質問票、測定結果等 実施しなかった場合 実施機関番号、受診券番号番号
ゲ
日付１
検査結果が測定不能の場合測定１
測定２
日付２
170.0
二重線で訂正し、正しい選択肢を○で囲んでくだ さい。 二重線で訂正し、訂正する項目の近くに記入して ください。 窓口負担額 その他の既往歴、自覚症状、 家族歴、他覚症状 検査結果が出た場合実施機関名 １：男 ２：女 １：基本的な健診 ２：基本的な健診＋詳細な健診 ７：３５～３９歳健診 １：１回目 ２：２回目 ３：その他 （平均値等） １：軽度異常 ２：異常 ３：要観察 ４：要精密検査
旭 川 一 郎
シェイエ分類Ｈ1
１：０ ２：１ ３：２ ４：３ ５：４医
師
名
３：要指導 ４：治療中 ５：要医療他 覚 症 状 0
1
眼
底
検
査
前年度結果に基づき 今回実施する理由1
１：質問票 ２：診察等医 師 の 判 断
3
１：異常認めず ２：要観察 シェイエ分類Ｓ1
１：０ ２：１ ３：２ ４：３ ５：４判定区分
1
医 師 の 判 断
具体的な所見
0 7
8 8
7
． 5
． 8
代謝系血清尿酸
(mg/dl)3
6
腎機能血清ｸﾚｱﾁﾆﾝ
0
潜血
1
１：－ ２：± ３：＋ ４：++ ５：+++ (mg/dl)3
8 ． 6
心
電
図
前年度結果に基づき 今回実施する理由1
１：質問票 ２：診察等所 見
1
１：異常所見あり ２：異常所見なし． 8
蛋白
1
１：－ ２：± ３：＋ ４：++ ５：+++ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ値
（％）
4
尿
糖
1
１：－ ２：± ３：＋ ４：++ ５：+++血色素量
（g/ｄｌ）1 5
今回実施する理由1
１：質問票 ２：診察等1
赤血球数
（万/㎜３）4
8 9
詳 細 な 検 査
血
糖
空腹時/随時血糖 (mg/dl)1
0
貧
血
ヘモグロビンＡ１ｃ
(%)
5
1
１：空腹時（食後10h以上） ２：随時（食後10h未満）5
5 ．
(U/I)
食後経過時間
γ-ＧＴ（γ-ＧＴＰ）1
4
0 5
家
族
歴
0 1 0
6
喫
煙
歴 1
１：はい ２：いいえＧＰＴ（ＡＬＴ）
(U/I)
1
7
0
脂
質 2
１：服薬あり ２：服薬なし肝
機
能
ＧＯＴ（ＡＳＴ）
(U/I)
1
6
5
血
糖 2
１：服薬あり ２：服薬なしＬＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ
(mg/dl)1
1
8
5
服
薬
血
圧 2
１：服薬あり ２：服薬なしＨＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ
(mg/dl)9
血
中性脂肪
(mg/dl)1
中
脂
質
自
覚
症
状 0 4 0 7
0
拡張時血圧
(mmHg)3
8
1
9
0
1
そ の 他 の 既 往 歴 0 1 0 4
収縮時血圧
(mmHg)貧
血 2
１：はい ２：いいえ血
圧
8
7 . 1
2 . 6
8
腎 不 全 ・ 人 工 透 析2
１：はい ２：いいえ腹囲
(cm)
. 2
心
疾
患 1
１：はい ２：いいえ体重
(kg)
1
7
0
8
質 問 票
検 査 結 果
既
往
歴
脳
血
管 1
１：はい ２：いいえ身
体
計
測
身長
(cm)
4
5 6
7
被 保 険 者 証 等 記号旭
番号1 2
3
8
8
7 － 8
8
－ 7 7
7
電 話 番 号
0
9
0
1
年 月 日5
0
3
3
有効期限(西暦)2
0
1
5
請
求
区
分 2
年 月 日 円生 年 月 日 昭和
4 0
0
4
0
性 別1
その他健診0 0
円 １：負担なし ２：定額負担5
窓口負担基本健診 2
１：負担なし ２：定額負担キ
4
1
7
8 9
0
保 険 者 番 号 0 0
カ ナ 氏 名
ア サ ヒ カ ワ
受 診 券 番 号 0
1
2
ゲ ン
6
9
3
4 5
6
0
1
0
0
年 月 日3
4
5
２．記入例（入力原票）－①
（旭川市国保）
受診日(西暦) 2
0
1 4
0
7
0 1
旭 川 市 国 保
特定健康診査入力原票
旭川特定健診クリニック
9
1 2
実 施 機 関 番 号
7 8
記入例
実施機関名 １：男 ２：女 円 円 円 円 円 １：基本的な健診 ２：基本的な健診＋詳細な健診 １：１回目 ２：２回目 ３：その他 （平均値等） １：軽度異常 ２：異常 ３：要観察 ４：要精密検査 １：０ ２：Ⅰ ３：Ⅱａ ４：Ⅱb ５：Ⅲ ６：Ⅳ １：Ⅰa ２：Ⅰb ３：Ⅱ ４：Ⅲa ５：Ⅲb ６：Ⅳ ７：Ⅴa ８：Ⅴb ９：Ⅵ
8
6 7
4 5
1
0
2 0 0
１：異常所見あり ２：異常所見なし8
8
１：質問票 ２：診察等保 険 者 番 号
7
4
１：負担なし ４：保険者負担上限1 9
0 0 1
窓
口
負
担
ＳＣＯＴＴ分類 １：０ ２：１ ３：２ ４：３ ５：４医
師
名
１：０ ２：１ ３：２ ４：３ ５：４眼
底
検
査
シェイエ分類Ｈ その他の所見 シェイエ分類Ｓ キースワグナー分類1
住 所
＊町村から 記入してください－ 1
鷹 栖 町
特 定 コ
南 1 条 1
ー
丁
ポ 1 0
0 3
－ 1 2 9
年 月5
2
郵 便 番 号 0 7 1
有効期限(西暦)2
0 1
カ ナ 氏 名
タ カ ス
生 年 月 日 昭和
4 0
年0 4
月5
日 負 担 額 性 別1
3
1
日1
目 1
0
ゲ ン キ
7 8 9 0
3 4 5 6
受 診 券 番 号 0 1 2
年 月0 1
日実 施 機 関 番 号
9 9 1
2 3
潜血
糖
食後経過時間
受診日(西暦) 2
0 1 4
0 7
3
0
医 師 の 判 断
１：質問票 ２：診察等他 覚 症 状
医 師 の 判 断
1
5
(mg/dl) 前年度結果に基づき 今回実施する理由 (mg/dl) 代謝系 腎機能尿
蛋白
血清ｸﾚｱﾁﾆﾝ
１：空腹時（食後10h以上） ２：随時（食後10h未満）．
１：－ ２：± ３：＋ ４：++ ５：+++1 0
7
5
6
8
8
7 3
．
9
１：服薬あり ２：服薬なし １：服薬あり ２：服薬なし0 7
4
0
2
0 1 0 4
１：はい ２：いいえ郎
川 一
旭
３：要指導 ４：治療中 ５：要医療 １：異常認めず ２：要観察血清尿酸
5
１：－ ２：± ３：＋ ４：++ ５：+++0 ．
１：－ ２：± ３：＋ ４：++ ５：+++8
1
3
1
1
(mg/dl)1
１：はい ２：いいえ1
5
5
0
6
7
血
糖
1
ＬＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ
(%)
4
8
．
1 5
6
ヘモグロビンＡ１ｃ 空腹時／随時血糖ＧＰＴ（ＡＬＴ）
γ-ＧＴ（γ-ＧＴＰ）1
1
血
圧
5
(mmHg) (mmHg)9
収縮時血圧
血
中
脂
質
6
身長
質 問 票
1
番号身
体
計
測
被 保 険 者 証 等鷹
0
記号1 2
3
貧
血
今回実施する理由 腎 不 全 ・ 人 工 透 析貧
血
１：はい ２：いいえ服
薬
心
電
図
（％）
１：質問票 ２：診察等9
4
１：服薬あり ２：服薬なし詳 細 な 検 査
既
往
歴
１：はい ２：いいえ心
疾
患 1
自
覚
症
状
そ の 他 の 既 往 歴
0
1
1
1
1
前年度結果に基づき 今回実施する理由所 見
具体的な所見
赤血球数
（万/㎜３）ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ値
（g/ｄｌ）判定区分
血色素量
１：実測 ２：自己測定 ３：自己申告2
6
7
8
8
0 .
0
.
.
(U/I)
ＧＯＴ（ＡＳＴ）
(mg/dl)1
1
(mg/dl)6
．
4
喫
煙
歴
家
族
歴
0 1
1
1
6
(U/I)
1
7
中性脂肪
1
8
3
(cm)
拡張時血圧
２．記入例（入力原票）－②
（鷹栖町国保）
特定健康診査入力原票
旭川特定健診クリニック
(cm)
１：はい ２：いいえ検 査 結 果
2
鷹 栖 町 国 保 用
4 5
脳
血
管
0
2
血
糖
2
血
圧
2
脂
質
2
腹囲測定法
(kg)
体重
1
(U/I)
腹囲
ＨＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ
(mg/dl)1
0
9
0 5
1
7
基
本
0
負担合計額3
7
5
１：負担なし ４：保険者負担上限4
請
求
区
分 2
2 5 7
負担区分 （貧血、心電図のみ 実施のケース）0
負担区分詳
細
負 担 額肝
機
能
9 0
5 5
記入例
実施機関名 １：男 ２：女 円 １：基本的な健診 ２：基本的な健診＋詳細な健診 １：１回目 ２：２回目 ３：その他 （平均値等） １：軽度異常 ２：異常 ３：要観察 ４：要精密検査 １：０ ２：Ⅰ ３：Ⅱａ ４：Ⅱb ５：Ⅲ ６：Ⅳ １：Ⅰa ２：Ⅰb ３：Ⅱ ４：Ⅲa ５：Ⅲb ６：Ⅳ ７：Ⅴa ８：Ⅴb ９：Ⅵ
家
族
歴
0 1 0
1
血
圧
血
糖
自
覚
症
状
2
(U/I)
ＨＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ
そ の 他 の 既 往 歴
貧
血
0
体重
心
疾
患 1
(cm)
2
(kg)
腎 不 全 ・ 人 工 透 析２．記入例（入力原票）－③
（比布町国保）
特定健康診査入力原票
旭川特定健診クリニック
(cm)
１：はい ２：いいえ検 査 結 果
比 布 町 国 保 用
4
1
脳
血
管
7
中性脂肪
1
腹囲
8
腹囲測定法
拡張時血圧
(mg/dl)1 6
(mg/dl)1
1
脂
質
6
ＧＯＴ（ＡＳＴ）
(mg/dl)肝
機
能
喫
煙
歴
5
(U/I)
(%)
服
薬
血
中
脂
質
2
4 0
ＬＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ
血
糖
0
0
.
.
2
8
.
１：実測 ２：自己測定 ３：自己申告2
1
6
7
8
3
1
前年度結果に基づき 今回実施する理由0
2
9
１：はい ２：いいえ具体的な所見
赤血球数
（万/㎜３）ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ値
（g/ｄｌ）．
0
1
1
1
1
．
8
1
0 1
判定区分
血色素量
所 見
詳 細 な 検 査
9
4
１：服薬あり ２：服薬なし4
既
往
歴
１：はい ２：いいえ貧
血
今回実施する理由1 2
5
6
7
心
電
図
（％）
１：質問票 ２：診察等質 問 票
1
番号身
体
計
測
被 保 険 者 証 等2
比
記号3
1
血
圧
5
(mmHg) (mmHg)ＧＰＴ（ＡＬＴ）
5
収縮時血圧
0
γ-ＧＴ（γ-ＧＴＰ）(U/I)
1
(mg/dl)食後経過時間
ヘモグロビンＡ１ｃ5
0
6
7
5
１：空腹時（食後10h以上） ２：随時（食後10h未満）1
1
(mg/dl)1
１：はい ２：いいえ1
5
6
空腹時／随時血糖．
１：－ ２：± ３：＋ ４：++ ５：+++8
1
1
1
5
3
1
3
３：要指導 ４：治療中 ５：要医療 １：異常認めず ２：要観察郎
川 一
旭
4
１：はい ２：いいえ9
１：服薬あり ２：服薬なし １：服薬あり ２：服薬なし0 7
4
0
5
6
8
8
7 3
．
血清尿酸
．
１：－ ２：± ３：＋ ４：++ ５：+++ １：－ ２：± ３：＋ ４：++ ５：+++0
前年度結果に基づき 今回実施する理由 (mg/dl) 代謝系 腎機能尿
蛋白
血清ｸﾚｱﾁﾆﾝ
潜血
糖
7
0
医 師 の 判 断
１：質問票 ２：診察等他 覚 症 状
医 師 の 判 断
1
受診日(西暦) 2
0 1 4
年0 7
月0 1
日実 施 機 関 番 号
9 9 1
2 3 4 5
6 7
受 診 券 番 号 0 1 2
3 4 5 6 7 8 9
0
ゲ ン キ
1 1
0
性 別1
0 4
特
日5
3
1
日1
プ
年 月2
2
0
生 年 月 日 昭和
4 0
カ ナ 氏 名
ピ ツ
9
年 月郵 便 番 号 0 7 1
有効期限(西暦)2
1 0
1 5
0 3
－ 1 2
住 所
＊町村から 記入してください比 布 町
定 コ －
中
1
2 －
ポ
町 1 －
1 0
１：異常所見あり ２：異常所見なし8
8
１：質問票 ２：診察等 シェイエ分類Ｓ1
1
キースワグナー分類1
眼
底
検
査
シェイエ分類Ｈ1
１：０ ２：１ ３：２ ４：３ ５：４ その他の所見 ＳＣＯＴＴ分類 １：０ ２：１ ３：２ ４：３ ５：４医
師
名
8
保 険 者 番 号
1
2
１：負担なし ２：定額負担 基本健診2 2
0 0
身長
負担区分 負 担 額請
求
区
分
0
1 0 0
窓口負担記入例
実施機関名 １：男 ２：女 円 １：１回目 ２：２回目 ３：その他 （平均値等） １：軽度異常 ２：異常 ３：要観察 ４：要精密検査 １：０ ２：Ⅰ ３：Ⅱａ ４：Ⅱb ５：Ⅲ ６：Ⅳ １：Ⅰa ２：Ⅰb ３：Ⅱ ４：Ⅲa ５：Ⅲb ６：Ⅳ ７：Ⅴa ８：Ⅴb ９：Ⅵ
２．記入例（入力原票）－④
（上川町国保）上 川 町 国 保
特定健康診査入力原票
旭川特定健診クリニック 受診日(西暦) 2 0 1 4 年 0 7 月 0 1 日 実 施 機 関 番 号 9 9 1 2 3 4 5 6 7 8 受 診 券 番 号 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 保 険 者 番 号 0 0 0 1 1 2 4 7 カ ナ 氏 名 カ ミ カ ワ ゲ ン キ 窓口 負 担 区 分 2 １：負担なし ２：定額負担 性 別 1 負担 負 担 額 1 0 0 0 生 年 月 日 昭和 4 0 年 0 4 月 1 5 日 有効期限(西暦) 2 0 1 5 0 3 3 1 注１．上川町国保の窓口負担は1０００円固定です。 9 2 注２．貧血、心電図、眼底検査は全員実施です。 条 年 月 日 郵 便 番 号 0 7 1 － 1 2 住 所 ＊町村から 記入してください 上 川 町 南 1 1 丁 目 1 － 1 注３．コリンエステラーゼの検査があります。 被 保 険 者 証 等記 号 上 川 番 号 1 2 3 4 5 6 7 問 診 票 検 査 結 果 既 往 歴 脳 血 管 1 １：はい ２：いいえ 身 体 計 測 身長 (cm) 1 7 0 . 2 心 疾 患 1 １：はい ２：いいえ 体重 (kg) 8 2 . 6 腎 不 全 ・ 人 工 透 析 2 １：はい ２：いいえ 腹囲 (cm) 8 7 . 1 貧 血 2 １：はい ２：いいえ 腹囲測定法 1 １：実測 ２：自己測定 ３：自己申告 そ の 他 の 既 往 歴 0 1 0 4 血 圧 収縮時血圧 (mmHg) 1 3 8 1 自 覚 症 状 0 4 0 7 0 9 拡張時血圧 (mmHg) 9 0 服 薬 血 圧 2 １：服薬あり ２：服薬なし 血 中 脂 質 中性脂肪 (mg/dl) 1 6 5 血 糖 2 １：服薬あり ２：服薬なし ＨＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ (mg/dl) 6 5 脂 質 2 １：服薬あり ２：服薬なし ＬＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ (mg/dl) 1 1 0 喫 煙 歴 1 １：はい ２：いいえ 肝 機 能 ＡＳＴ（ＧＯＴ） (U/I) 1 6 ＡＬＴ（ＧＰＴ） (U/I) 1 7 γ-ＧＴ（γ-ＧＴＰ） (U/I) 1 5 コリンエステラーゼ (U/I) 2 3 0 血 糖 食後経過時間 1 １：空腹時（食後10h以上）２：随時（食後10h未満） 空腹時血糖 (mg/dl) 1 0 5 ヘモグロビンＡ１ｃ (%) 5 ． 1 追 加 検 査 尿 糖 1 １：－ ２：± ３：＋ ４：++ ５：+++ 貧 血 赤血球数 （万/㎜３） 4 8 9 蛋白 1 １：－ ２：± ３：＋ ４：++ ５：+++ 血色素量 （g/ｄｌ） 1 5 ． 8 潜血 1 １：－ ２：± ３：＋ ４：++ ５：+++ ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ値 （％） 4 8 ． 6 腎機能 血清ｸﾚｱﾁﾆﾝ (mg/dl) 0 ． 8 3 心 電 図 所 見 1 １：異常所見あり ２：異常所見なし 代謝系 血清尿酸 (mg/dl) 6 ． 5 判定区分 1 具体的な所見 0 7 8 8 7 3 医 師 の 判 断 眼 底 検 査 キースワグナー分類 1 他 覚 症 状 0 1 シェイエ分類Ｓ 1 １：０ ２：１ ３：２ ４：３ ５：４ 医 師 の 判 断 3 １：異常認めず ２：要観察 ３：要指導４:治療中 ５：要医療 シェイエ分類Ｈ 1 １：０ ２：１ ３：２ ４：３ ５：４ ＳＣＯＴＴ分類 医 師 名 旭 川 一 その他の所見 朗記入例
実施機関名 １：男 ２：女 ％ 円－① ％ 円－② ％ 円－③ 円－（①＋②+③） １：１回目 ２：２回目 ３：その他 （平均値等） １：１合未満 ２：１～２合未満 ３：２～３合未満 ４：３合以上 1:改善するつもりはない 2:概ね6か月以内に改善するつもり 3:概ね1か月以内に改善するつもり 4:既に改善に取り組んでいる(6か月未満) 5:既に改善に取り組んでいる(6か月以上) １：軽度異常 ２：異常 ３：要観察 ４：要精密検査 １：０ ２：Ⅰ ３：Ⅱａ ４：Ⅱb ５：Ⅲ ６：Ⅳ １：Ⅰa ２：Ⅰb ３：Ⅱ ４：Ⅲa ５：Ⅲb ６：Ⅳ ７：Ⅴa ８：Ⅴb ９：Ⅵ １：０ ２：１ ３：２ ４：３ ５：４ 医 師 名 詳 細 検 査 ※貧血・心電図は、 全員実施です ※詳細に該当する検査は、 眼底検査のみです １：０ ２：１ ３：２ ４：３ ５：４ ３：要指導 ４：治療中 ５：要医療 所 見 3
２．記入例（入力原票）－⑤
（大雪地区広域連合） その他の所見 シェイエ分類Ｓ シェイエ分類Ｈ 朗 ＳＣＯＴＴ分類 東 川 キースワグナー分類 医 師 の 判 断 3 １：異常認めず ２：要観察 医 師 の 判 断 眼 底 検 査 前年度結果に基づき 今回実施する理由 １：質問票 ２：診察等 他 覚 症 状 0 1 一 7 3 保 健 指 導 の 利 用 1 １：はい ２：いいえ 具体的な所見 0 7 心 電 図 3 判定区分 1 8 8 1 １：異常所見あり ２：異常所見なし 6 5 0 0 生 活 習 慣 の 改 善 2 血小板数 （万/㎜３） ． 8 ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ値 （％） 4 8 ． 6 8 9 血色素量 （g/ｄｌ） 1 5 貧 血 赤血球数 （万/㎜３） 白血球数 4 （㎜３） 追 加 検 査 ※全員実施 夕 食 後 の 間 食 2 １：はい ２：いいえ 2 １：はい ２：いいえ 3 代謝系 血清尿酸 (mg/dl) 6 ． 5 0 潜血 1 １：－ ２：± ３：＋ ４：++ ５：+++ (mg/dl) ． 8 2 １：はい ２：いいえ 食 べ る 速 度 2 腎機能 血清ｸﾚｱﾁﾆﾝ 5 ． 1 尿 糖 1 １：－ ２：± ３：＋ ４：++ ５：+++ 蛋白 1 １：－ ２：± ３：＋ ４：++ ５：+++ 身 体 活 動 2 １：はい ２：いいえ 歩 く 速 度 2 １：はい ２：いいえ １：空腹時（食後10h以上） ２：随時（食後10h未満） 空腹時／随時血糖 (mg/dl) 1 0 5 血 糖 食後経過時間 1 ヘモグロビンＡ１ｃ (%) 1 5 γ-ＧＴ（γ-ＧＴＰ） (U/I) 1 7 家 族 歴 0 1 0 4 0 5 1 6 喫 煙 歴 1 １：はい ２：いいえ ＧＰＴ（ＡＬＴ） (U/I) 1 1 0 脂 質 2 １：服薬あり ２：服薬なし 肝 機 能 ＧＯＴ（ＡＳＴ） (U/I) 6 5 血 糖 2 １：服薬あり ２：服薬なし ＬＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ (mg/dl) 服 薬 血 圧 2 １：服薬あり ２：服薬なし ＨＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ (mg/dl) 中性脂肪 (mg/dl) 1 6 5 9 血 中 脂 質 自 覚 症 状 0 4 0 7 0 拡張時血圧 (mmHg) 9 0 1 3 8 1 そ の 他 の 既 往 歴 0 1 0 4 8 7 . 1 貧 血 2 １：はい ２：いいえ 血 圧 収縮時血圧 (mmHg) 2 . 6 腎 不 全 ・ 人 工 透 析 2 １：はい ２：いいえ 腹囲 (cm) . 2 心 疾 患 1 １：はい ２：いいえ 体重 (kg) 8 身長 (cm) 1 7 0 3 ３：基本的な健診＋追加健診４：基本的な健診＋追加健診＋詳細健診 質 問 票 検 査 結 果 既 往 歴 脳 血 管 1 １：はい ２：いいえ 身 体 計 測 6 7 請 求 区 分 番 号 1 2 3 4 5 負担合計額 9 5 2 1 9 9 被 保 険 者 証 等記 号 東 川 1 0 負 担 額 １：負担なし ３：定率負担 追 加 負担区分 3 負 担 額 住 所 ＊町村から 記入してください 東 川 町 東 町 1 丁 １：負担なし ３：定率負担 郵 便 番 号 0 7 1 － 1 3 3 1 詳 細 4 2 3 － 目 7 5 3 有効期限(西暦) 2 0 1 5 0 1 0 生 年 月 日 昭和 4 0 0 4 １：負担なし ３：定率負担 性 別 負担区分 3 1 負担区分 × 5 負 担 額 窓 口 負 担 基 本 1 1 6 1 4 カ ナ 氏 名 タ イ セ ツ ゲ ン キ 0 0 1 1 2 5 8 9 0 保 険 者 番 号 0 8 月 受 診 券 番 号 0 1 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 7 実 施 機 関 番 号 9 9 日 1 大 雪 地 区 用特定健康診査入力原票
旭川特定健診クリニック 受診日(西暦) 2 0 1 4 0 7 １：毎日 ２：時々 ３：ほとんど飲まない(飲めない) 20 歳 か ら の 体 重 増 加 1 １：はい ２：いいえ 運 動 2 １：はい ２：いいえ 1 年 間 の 体 重 増 加 １：速い ２：ふつう ３：遅い 就 寝 前 の 夕 食 飲 酒 量 1 睡 眠 2 １：はい ２：いいえ 朝 食 を 抜 く 2 １：はい ２：いいえ 飲 酒 頻 度 3 年 日 日 月 月 年 年 0 1 7記入例
実施機関名 １：男 ２：女 円 １：基本的な健診 ２：基本的な健診＋詳細な健診 １：１回目 ２：２回目 ３：その他 （平均値等） １：１合未満 ２：１～２合未満 ３：２～３合未満 ４：３合以上 1:改善するつもりはない 2:概ね6か月以内に改善するつもり 3:概ね1か月以内に改善するつもり 4:既に改善に取り組んでいる(6か月未満) 5:既に改善に取り組んでいる(6か月以上) １：０ ２：Ⅰ ３：Ⅱａ ４：Ⅱb ５：Ⅲ ６：Ⅳ １：Ⅰa ２：Ⅰb ３：Ⅱ ４：Ⅲa ５：Ⅲb ６：Ⅳ ７：Ⅴa ８：Ⅴb ９：Ⅵ １：軽度異常 ２：異常 ３：要観察 ４：要精密検査
２．記入例（入力原票）－⑥
（当麻町国保） 当 麻 町 国 保特定健康診査入力原票
旭川特定健診クリニック 受診日(西暦) 2 0 1 4 年 0 8 月 0 1 日 実 施 機 関 番 号 9 9 1 2 3 4 5 6 7 8 受 診 券 番 号 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 保 険 者 番 号 0 0 0 1 1 2 1 3 カ ナ 氏 名 ト ウ マ ゲ ン キ 2 １：負担なし ２：定額負担 5 0 0 窓口 性 別 1 生 年 月 日 昭和 4 0 年 0 4 月 1 5 日 3 月 3 1 日 有効期限(西暦) 2 0 1 5 年 3 9 3 郵 便 番 号 0 7 8 － 0 当 麻 町 3 条 1 番 東 2 丁 目 1 1 1 号 被 保 険 者 証 等記 号 当 麻 住 所 ＊町村から 記入してください 番 号 1 2 3 4 5 6 7 質 問 票 検 査 結 果 既 往 歴 脳 血 管 1 １：はい ２：いいえ 身 体 計 測 身長 (cm) 1 7 0 . 2 心 疾 患 1 １：はい ２：いいえ 体重 (kg) 8 2 . 6 腎 不 全 ・ 人 工 透 析 2 １：はい ２：いいえ 腹囲 (cm) 8 7 . 1 貧 血 2 １：はい ２：いいえ 血 圧 収縮時血圧 (mmHg) 1 3 8 1 (mmHg) 9 そ の 他 の 既 往 歴 0 1 0 4 拡張時血圧 0 自 覚 症 状 0 4 0 7 0 9 血 中 脂 質 中性脂肪 (mg/dl) 1 1 6 5 服 薬 血 圧 2 １：服薬あり ２：服薬なし ＨＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ (mg/dl) 6 5 血 糖 2 １：服薬あり ２：服薬なし ＬＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ (mg/dl) 1 1 0 脂 質 2 １：服薬あり ２：服薬なし 肝 機 能 ＧＯＴ（ＡＳＴ） (U/I) 1 6 喫 煙 歴 1 １：はい ２：いいえ ＧＰＴ（ＡＬＴ） (U/I) 7 家 族 歴 0 1 0 4 0 5 (U/I) １：空腹時（食後10h以上）5 ２：随時（食後10h未満） 血 糖 食後経過時間 ． ヘモグロビンＡ１ｃ (%) 5 1 1 0 5 (NGSP) γ-ＧＴ（γ-ＧＴＰ） 1 20 歳 か ら の 体 重 増 加 1 １：はい ２：いいえ 空腹時／随時血糖 (mg/dl) 1 年 間 の 体 重 増 加 2 1 身 体 活 動 2 １：はい ２：いいえ 糖 1 運 動 2 １：－ ２：± ３：＋ ４：++ ５：+++ 歩 く 速 度 2 １：はい ２：いいえ 蛋白 1 １：－ ２：± ３：＋ ４：++ ５：+++ １：はい ２：いいえ １：はい ２：いいえ 0 ． 就 寝 前 の 夕 食 2 １：はい ２：いいえ 食 べ る 速 度 2 １：速い ２：ふつう ３：遅い 朝 食 を 抜 く 2 １：はい ２：いいえ 医 師 の 判 断 3 医 師 の 判 断 他 覚 症 状 0 1 １：異常認めず ２：要観察 ３：要指導 ４：治療中 ５：要医療 夕 食 後 の 間 食 2 １：はい ２：いいえ 飲 酒 量 1 飲 酒 頻 度 3 １：毎日 ２：時々 ３：ほとんど飲まない(飲めない) 保 健 指 導 の 利 用 1 １：はい ２：いいえ 生 活 習 慣 の 改 善 2 睡 眠 2 １：はい ２：いいえ 血清ｸﾚｱﾁﾆﾝ 6 シェイエ分類Ｈ 1 １：０ ２：１ ３：２ ４：３ ５：４ 詳 細 な 検 査 貧 血 今回実施する理由 キースワグナー分類 8 負 担 区 分 負担 負 担 額 注１．当麻町国保の窓口負担は500円固定です。 腎機能 (mg/dl) 3 医 師 名 当 麻 一 朗 1 １：質問票 ２：診察等 眼 底 検 査 前年度結果に基づき 今回実施する理由 1 １：質問票 ２：診察等 1 ． 8 9 （％） 赤血球数 （万/㎜３） 4 血色素量 （g/ｄｌ） 1 5 4 8 心 電 図 前年度結果に基づき 今回実施する理由 1 １：質問票 ２：診察等 7 ． ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ値 所 見 １：異常所見あり ２：異常所見なし その他の所見 判定区分 1 1 ＳＣＯＴＴ分類 具体的な所見 0 7 8 8 1 １：－ ２：± ３：＋ ４：++ ５：+++ 3 請 求 区 分 2 シェイエ分類Ｓ 1 １：０ ２：１ ３：２ ４：３ ５：４ 8 6 ． 5 尿 代謝系 血清尿酸 (mg/dl) 蛋白記入例
実施機関名 １：男 ２：女 円又は％ 円－① 円又は％ 円－② 円－（①＋②） １：１回目 ２：２回目 ３：その他 （平均値等） １：軽度異常 ２：異常 ３：要観察 ４：要精密検査 １：０ ２：Ⅰ ３：Ⅱａ ４：Ⅱb ５：Ⅲ ６：Ⅳ １：Ⅰa ２：Ⅰb ３：Ⅱ ４：Ⅲa ５：Ⅲb ６：Ⅳ ７：Ⅴa ８：Ⅴb ９：Ⅵ 4 5 6 0 1 3 1 1 2 3
２．記入例（入力原票）－⑦
（その他） 0 2 ア 1 サ ヒ カ 詳 細 窓 口 負 担 基 本 ゲ ン キ 0 4 性 別 負 担 区 分 負 担 額 負 担 区 分 負 担 額 4 １：負担なし ２：定額負担 ３：定率負担 ４：保険者負担上限 3 0 3 0 4 6 0 4 0 負 担 合 計 額 1 請 求 区 分 2 １：基本的な健診 ２：基本的な健診＋詳細な健診 １：国保連合会 ２：支払基金 代 行 機 関 （ 提 出 先 ） 実 施 機 関 番 号 保 険 者 番 号 1 1 6 4 5 １：はい ２：いいえ 4 0 9 7 2 １：はい ２：いいえ 1 1 １：はい ２：いいえ 1 １：はい ２：いいえ 2 2 2 0 貧 血 0 0 4 0 １：服薬あり ２：服薬なし １：はい ２：いいえ 既 往 歴 服 薬 そ の 他 の 既 往 歴 自 覚 症 状 血 糖 血 圧 脂 質 心 疾 患 2 有効期限(西暦) 番 号 記 号 被 保 険 者 証 等 旭 川 0 2 0 特 身 体 計 測 日 日 受 診 券 番 号 0 市 0 7 0 郵 便 番 号 昭和 受診日(西暦) 月 年 カ ナ 氏 名 生 年 月 日 4 0 2 日 1 2 3 1 4 1 9 0 月 定 コ ー 貧 血 今回実施する理由 血色素量 ． 9 脳 血 管 腎 不 全 ・ 人 工 透 析 喫 煙 歴 血 圧 血 中 脂 質 １：服薬あり ２：服薬なし （％） 1 4 1 （万/㎜３） １：服薬あり ２：服薬なし 詳 細 な 検 査 (mg/dl) (U/I) (U/I) ＨＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ (U/I) 眼 底 検 査 心 電 図 前年度結果に基づき 今回実施する理由 赤血球数 1 6 0 6 5 9 9 1 2 0 4 5 6 7 8 ワ 0 6 0 1 0 1 0 1 0 １：負担なし ２：定額負担 ３：定率負担 ４：保険者負担上限 0 9 － 3 月 年 0 2 0 5 金 星 町 1 丁 目 1 1 ポ 2 0 1 2 . . . １：実測 ２：自己測定 ３：自己申告 1 6 0 1 5 0 6 1 1 1 6 ヘモグロビンＡ１ｃ １：質問票 ２：診察等 尿 6 (mg/dl) 1 7 7 5 3 8 0 1 1 1 前年度結果に基づき 今回実施する理由 糖 具体的な所見 1 1 0 7 7 5 １：空腹時（食後10h以上） ２：随時（食後10h未満） 0 １：－ ２：± ３：＋ ４：++ ５：+++ １：－ ２：± ３：＋ ４：++ ５：+++ ．医 師 判 断
旭 蛋白 0 医 師 名 3 他 覚 症 状 医 師 の 判 断 郎 １：異常認めず ２：要観察 ３：要指導 ４:治療中 ５：要医療 一 1 1 拡張時血圧 (mmHg) １：質問票 ２：診察等 血 糖 1 １：０ ２：１ ３：２ ４：３ ５：４ シェイエ分類Ｓ 1 １：０ ２：１ ３：２ ４：３ ５：４ 判定区分 シェイエ分類Ｈ キースワグナー分類 ＳＣＯＴＴ分類 川 その他の所見 8 5 ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ値 所 見 １：異常所見あり ２：異常所見なし （g/ｄｌ） 6 8 3 8 1 １：質問票 ２：診察等 ． 8 (%) 食後経過時間 1 (mg/dl) 空腹時血糖 1 γ-ＧＴ（γ-ＧＴＰ） 0 7 1 3 9 8 2 1 8 5そ の 他
特定健康診査入力原票
旭川特定健診クリニック 8 7 0 年 3 4 － 1 1 5 1 2 3 4 1 身長 (mg/dl) (mmHg) (kg) 8 ＧＰＴ（ＡＬＴ） 肝 機 能 体重 質 問 票 中性脂肪 5 4 1 住 所 ＊市区町村から 記入してください ＧＯＴ（ＡＳＴ） ＬＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ 5 1 (cm) (cm) 腹囲 2 収縮時血圧 腹囲測定法 検 査 結 果 7記入例
受診日 ２０１４ 年 ７ 月 １ 日 生年月日 昭和 ４０ 年 ４ 月 ５ 日 １．主な既往歴について伺います。 ２．その他の既往歴について伺います。 ３．自覚症状について伺います。 次の症状について、自覚症状がある場合は「はい」を、特にない場合は「いいえ」を○で囲んでください。 ４．服薬の状況について伺います。 現在、次の薬を使っている場合は「はい」を、使っていない場合は「いいえ」を○で囲んでください。 また、使っているお薬の名前がわかれば記入してください。 ５．喫煙歴について伺います。 現在、習慣的にたばこを吸っていますか。 ※「習慣的」とは、これまで100本以上、または6ヶ月以上吸っていて、最近１ヶ月以上も吸っている場合をいいます。 ６．家族歴について伺います。 血縁関係（父母、兄弟等）で次の病気をお持ちの方がいる場合は、病名右の空欄に○を記入してください。 ７．食後経過時間について伺います。 最後に食事を摂ってから、どのくらいの時間が経過していますか。 他覚症状 貧血 心電図 眼底 １：質問票 １：質問票 １：質問票 ２：診察等 ２：診察等 ２：診察等 04 高尿酸血症（痛風）
旭川市／鷹栖町・比布町
特定健康診査質問票
01 血圧を下げる薬 インスリン注射や血糖を下げる薬 医師の署名旭川 一郎
0 1
07 03 脂質異常症（高脂血症）1
1
コレステロールを下げる薬 02 高血圧 はい いいえ 性 別アサヒカワ ゲンキ
旭川 元気
はい いいえ はい いいえ いいえ 薬を使っている はい いいえ 薬の名前 痔の傾向がある はい いいえ 12 便秘 13 下痢と便秘の両方 はい 02 03 04 05 14 はい 肩こり・腰痛 07 手足のしびれ感 06 はい いいえ はい いいえ 不眠 いいえ はい いいえ はい いいえ 10 うつ はい いいえ いいえ いいえ 11 はい いいえ 11 下痢 はい 01 胸の圧迫感 はい いいえ はい 心臓の鼓動が激しい 動悸がする 息切れがする はい めまい・立ちくらみ いいえ 09 いつも調子が悪い はい いいえ ○ 10 おなかが張っている 糖尿病 骨粗鬆症 高脂質血症 08 腎不全以外の腎疾患 08 肝臓病 01 高血圧 ○ 07 05 不整脈 腎不全 人工透析 上記以外に、これまで治療したことのある病気、または現在治療中の病気がありましたら、病名右の空欄に ○を記入してください。 貧血 はい 心疾患 はい いいえ はい9
これまで治療したことのある病気、または現在治療中の病気について、「はい」か「いいえ」を○で囲んでください。 男 ・ 女 脳出血（脳卒中） 脳梗塞（脳卒中） はい 慢性的な腎不全 人工透析 はい はい 脳卒中7 8
フリガナ氏名
脳血管 その他の脳血管疾患3 4 5
いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ はい はい いいえ 心筋梗塞 はい いいえ 狭心症 はい いいえ はい いいえ 心不全 いいえ 貧血 はい いいえ その他の心疾患1
医師の記入欄
診察 [他覚症状所見]０１：眼瞼結膜蒼白（＋） ０２：浮腫：眼瞼（＋） ０３：肝臓肥大（＋） ０４：浮腫：下腿（＋） ０５：心音不純 ０６：不整脈あり 09 胃・十二指腸潰瘍 03 04 02 １０時間未満 今回詳細な健診を実施する場合の理由 腎臓病○
○
○
３．記入例（質問票）－①
（旭川市国保／鷹栖町・比布町）
受診券番号0 1 2
１０時間以上経過 糖尿病 低血圧 高尿酸血症0
6
05 心臓病（狭心症・心筋梗塞等） 06 脳卒中（脳出血・脳梗塞等） 06 虚血性心疾患記入例
受診日 ２０１４ 年 ７ 月 １ 日 生年月日 昭和 ４０ 年 ４ 月 ５ 日 １．主な既往歴について伺います。 ２．その他の既往歴について伺います。 ３．自覚症状について伺います。 次の症状について、自覚症状がある場合は「はい」を、特にない場合は「いいえ」を○で囲んでください。 ４．服薬の状況について伺います。 現在、次の薬を使っている場合は「はい」を、使っていない場合は「いいえ」を○で囲んでください。 また、使っているお薬の名前がわかれば記入してください。 ５．喫煙歴について伺います。 現在、習慣的にたばこを吸っていますか。 ※「習慣的」とは、これまで100本以上、または6ヶ月以上吸っていて、最近１ヶ月以上も吸っている場合をいいます。 ６．食後経過時間について伺います。 最後に食事を摂ってから、どのくらいの時間が経過していますか。 他覚症状
上 川 町 国 保
特定健康診査質問票
受診券番号0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
フリガナカミカワ ゲンキ
性 別 男 ・ 女氏名
上川 元気
これまで治療したことのある病気、または現在治療中の病気について、「はい」か「いいえ」を○で囲んでください。 脳血管 脳卒中 はい いいえ 心疾患 狭心症 はい いいえ 脳出血（脳卒中） はい いいえ 心筋梗塞 はい いいえ 脳梗塞（脳卒中） はい いいえ 心不全 はい いいえ その他の脳血管疾患 はい いいえ 虚血性心疾患 はい いいえ 腎不全 人工透析 慢性的な腎不全 はい いいえ その他の心疾患 はい いいえ 人工透析 はい いいえ 貧血 貧血 はい いいえ 上記以外に、これまで治療したことのある病気、または現在治療中の病気がありましたら、病名右の空欄に ○を記入してください。 01 高血圧 ○ 05 高尿酸血症 09 胃・十二指腸潰瘍 02 低血圧 06 腎不全以外の腎疾患 10 うつ 03 不整脈 07 糖尿病 11 骨粗鬆症 04 高脂質血症 ○ 08 肝臓病 01 胸の圧迫感 はい いいえ 08 めまい・立ちくらみ はい いいえ 02 心臓の鼓動が激しい はい いいえ 09 いつも調子が悪い はい いいえ 03 動悸がする はい いいえ 10 おなかが張っている はい いいえ 04 息切れがする はい いいえ 11 下痢 はい いいえ 05 不眠 はい いいえ 12 便秘 はい いいえ 06 肩こり・腰痛 はい いいえ 13 下痢と便秘の両方 はい いいえ 07 手足のしびれ感 はい いいえ 14 痔の傾向がある はい いいえ 薬を使っている 薬の名前 血圧を下げる薬 はい いいえ インスリン注射や血糖を下げる薬 はい いいえ コレステロールを下げる薬 はい いいえ0 1
医師の署名旭川 一郎
３．記入例（質問票）－②
（上川町）
はい いいえ １０時間以上経過 １０時間未満医師の記入欄
[他覚症状所見] ０１：眼瞼結膜蒼白（＋） ０２：浮腫：眼瞼（＋） ０３：肝臓肥大（＋） ０４：浮腫：下腿（＋） ０５：心音不純 ０６：不整脈あり 診察記入例
0 1 6 7 8 受診券番号 0 4 タイセツ ゲンキ
大雪地区用
※質問票は２枚あります。２枚とも記入してください。特定健康診査質問票
性 別 男・女No.1
生年月日 氏名 受診日大雪 元気
2 3 5 9 脳血管 脳卒中 はい いいえ フリガナ 狭心症 １．主な既往歴について伺います。 虚血性心疾患 これまで治療したことのある病気、または現在治療中の病気について、「はい」か「いいえ」を○で囲んでください。 いいえ 脳出血（脳卒中） はい いいえ 心筋梗塞 はい いいえ 心疾患 はい はい いいえ 脳梗塞（脳卒中） はい いいえ 心不全 はい いいえ その他の脳血管疾患 はい いいえ ２．その他の既往歴について伺います。 腎不全 人工透析 慢性的な腎不全 はい いいえ その他の心疾患 貧血 貧血 上記以外に、これまで治療したことのある病気、または現在治療中の病気がありましたら、病名右の空欄に ○を記入してください。 01 高血圧 ○ 05 高尿酸血症 09 胃・十二指腸潰瘍 02 低血圧 06 腎不全以外の腎疾患 07 糖尿病 10 うつ 11 骨粗鬆症 04 高脂質血症 ○ 08 肝臓病 03 不整脈 ３．自覚症状について伺います。 次の症状について、自覚症状がある場合は「はい」を、特にない場合は「いいえ」を○で囲んでください。 01 胸の圧迫感 はい いいえ 08 めまい・立ちくらみ はい いいえ 02 心臓の鼓動が激しい はい いいえ 09 いつも調子が悪い はい いいえ 03 動悸がする はい いいえ 10 おなかが張っている はい いいえ 04 息切れがする はい いいえ 11 下痢 はい いいえ 05 不眠 はい いいえ 12 便秘 はい いいえ 06 肩こり・腰痛 はい いいえ 13 下痢と便秘の両方 はい いいえ 07 手足のしびれ感 はい いいえ 14 痔の傾向がある はい いいえ ４．服薬の状況について伺います。 現在、次の薬を使っている場合は「はい」を、使っていない場合は「いいえ」を○で囲んでください。 また、使っているお薬の名前がわかれば記入してください。 薬を使っている 薬の名前 血圧を下げる薬 はい いいえ インスリン注射や血糖を下げる薬 はい いいえ コレステロールを下げる薬 はい いいえ ５．喫煙歴について伺います。 現在、習慣的にたばこを吸っていますか。 はい いいえ ※「習慣的」とは、これまで100本以上、または6ヶ月以上吸っていて、最近１ヶ月以上も吸っている場合をいいます。 ６．家族歴について伺います。 血縁関係（父母、兄弟等）で次の病気をお持ちの方がいる場合は、病名右の空欄に○を記入してください。 01 高血圧 ○ 05 脳卒中（脳出血・脳梗塞等） ○ 02 糖尿病 06 心臓病（狭心症・心筋梗塞等） 03 脂質異常症（高脂血症） 07 腎臓病 04 高尿酸血症（痛風） ○ ７．食後経過時間について伺います。 最後に食事を摂ってから、どのくらいの時間が経過していますか。 １０時間以上経過 １０時間未満 ⇒2枚目へ記入をお願いします。 はい いいえ３．記入例（質問票）－③
（大雪）
2014年 7月 1日 昭和 40 年 4 月 5 日 はい いいえ 人工透析 はい いいえ記入例
2 ふつう ○ 3 遅い
大雪地区用
特定健康診査質問票
No.2
氏名大雪 元気
８．２０歳の時の体重から10kg以上増加していますか。 はい いいえ ９．1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施していますか。 はい いいえ 10．日常生活において歩行または同等の身体活動を１日１時間以上実施していますか。 はい いいえ 11．ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。 はい いいえ 12.この1年間で体重の増減が±3kg以上ありましたか。 はい いいえ 13.人と比較して食べる速度が速いですか。 1 速い 14．就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ありますか。 はい いいえ 15．夕食後に間食（3食以外の夜食）をとることが週に3回以上ありますか。 はい いいえ 16．朝食を抜くことが週に３回以上ありますか。 はい いいえ 17．お酒（清酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度はどれくらいですか。 1 毎日 2 時々 3 ほとんど飲まない(飲めない) ○ 18．飲酒日の1日当たりの飲酒量はどれくらいですか。 1 １合未満 ○ 清酒1合(180ml)の目安：ビール中瓶1本(約500ml)、焼酎35度(80ml)、 2 １～２合未満 ウィスキーダブル一杯(60ml)、ワイン2杯(240ml) 3 ２～３合未満 4 ３合以上 19．睡眠で休養が十分とれていますか。 はい いいえ 20.運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。 1 改善するつもりはない 2 概ね６か月以内に改善するつもりである。 ○ 3 概ね１か月以内に改善するつもりであり、少しずつ始めている。 4 既に改善に取り組んでいる(６か月未満) 5 既に改善に取り組んでいる(６か月以上) 21．生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用しますか。 はい いいえ医師の記入欄
[他覚症状所見] ０１：眼瞼結膜蒼白（＋） ０２：浮腫：眼瞼（＋） ０３：肝臓肥大（＋） ０４：浮腫：下腿（＋） ０５：心音不純 ０６：不整脈あり 今回詳細な健診を実施する場合の理由 診察東川 一郎
眼底 他覚症状 1:質問等0
1
2：診察等 医師の署名３．記入例（質問票）－④
（当麻）
当 麻 町 国 保
特定健康診査質問票
No.1
※質問票は２枚あります。２枚とも記入してください。 受診日 2014年 8月 1日 受診券番号 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 フリガナ トウマ ゲンキ 性 別 男・女 生年月日 氏名当麻 元気
昭和 40 年 4 月 5 日 １．主な既往歴について伺います。 これまで治療したことのある病気、または現在治療中の病気について、「はい」か「いいえ」を○で囲んでください。 脳血管 脳卒中 はい いいえ 心疾患 狭心症 はい いいえ 脳出血（脳卒中） はい いいえ 心筋梗塞 はい いいえ 脳梗塞（脳卒中） はい いいえ 心不全 はい いいえ その他の脳血管疾患 はい いいえ 虚血性心疾患 はい いいえ 腎不全 人工透析 慢性的な腎不全 はい いいえ その他の心疾患 はい いいえ 人工透析 はい いいえ 貧血 貧血 はい いいえ ２．その他の既往歴について伺います。 上記以外に、これまで治療したことのある病気、または現在治療中の病気がありましたら、病名右の空欄に ○を記入してください。 01 高血圧 ○ 05 高尿酸血症 09 胃・十二指腸潰瘍 02 低血圧 06 腎不全以外の腎疾患 10 うつ 03 不整脈 07 糖尿病 11 骨粗鬆症 04 高脂質血症 ○ 08 肝臓病 ３．自覚症状について伺います。 次の症状について、自覚症状がある場合は「はい」を、特にない場合は「いいえ」を○で囲んでください。 01 胸の圧迫感 はい いいえ 08 めまい・立ちくらみ はい いいえ 02 心臓の鼓動が激しい はい いいえ 09 いつも調子が悪い はい いいえ 03 動悸がする はい いいえ 10 おなかが張っている はい いいえ 04 息切れがする はい いいえ 11 下痢 はい いいえ 05 不眠 はい いいえ 12 便秘 はい いいえ 06 肩こり・腰痛 はい いいえ 13 下痢と便秘の両方 はい いいえ 07 手足のしびれ感 はい いいえ 14 痔の傾向がある はい いいえ ４．服薬の状況について伺います。 現在、次の薬を使っている場合は「はい」を、使っていない場合は「いいえ」を○で囲んでください。 また、使っているお薬の名前がわかれば記入してください。 薬を使っている 薬の名前 血圧を下げる薬 はい いいえ インスリン注射や血糖を下げる薬 はい いいえ コレステロールを下げる薬 はい いいえ ５．喫煙歴について伺います。 現在、習慣的にたばこを吸っていますか。 はい いいえ ※「習慣的」とは、これまで100本以上、または6ヶ月以上吸っていて、最近１ヶ月以上も吸っている場合をいいます。 ６．家族歴について伺います。 血縁関係（父母、兄弟等）で次の病気をお持ちの方がいる場合は、病名右の空欄に○を記入してください。 01 高血圧 ○ 05 脳卒中（脳出血・脳梗塞等） ○ 02 糖尿病 06 心臓病（狭心症・心筋梗塞等） 03 脂質異常症（高脂血症） 07 腎臓病 04 高尿酸血症（痛風） ○ ７．食後経過時間について伺います。 最後に食事を摂ってから、どのくらいの時間が経過していますか。 １０時間以上経過 １０時間未満 ⇒2枚目へ記入をお願いします。記入例
当 麻 町 国 保
特定健康診査質問票
No.2
氏名当麻 元気
８．20歳の時の体重から10kg以上増加していますか。 はい いいえ ９．1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施していますか。 はい いいえ 10．日常生活において歩行または同等の身体活動を１日１時間以上実施していますか。 はい いいえ 11．ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。 はい いいえ 12.この1年間で体重の増減が±3kg以上ありましたか。 はい いいえ 13.人と比較して食べる速度が速いですか。 1 速い 2 ふつう ○ 3 遅い 14．就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ありますか。 はい いいえ 15．夕食後に間食（3食以外の夜食）をとることが週に3回以上ありますか。 はい いいえ 16．朝食を抜くことが週に３回以上ありますか。 はい いいえ 17．お酒（清酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度はどれくらいですか。 1 毎日 2 時々 3 ほとんど飲まない(飲めない) ○ 18．飲酒日の1日当たりの飲酒量はどれくらいですか。 1 １合未満 ○ 清酒1合(180ml)の目安：ビール中瓶1本(約500ml)、焼酎35度(80ml)、 2 １～２合未満 ウィスキーダブル一杯(60ml)、ワイン2杯(240ml) 3 ２～３合未満 4 ３合以上 19．睡眠で休養が十分とれていますか。 はい いいえ 20.運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。 1 改善するつもりはない 2 概ね６か月以内に改善するつもりである。 ○ 3 概ね１か月以内に改善するつもりであり、少しずつ始めている。 4 既に改善に取り組んでいる(６か月未満) 5 既に改善に取り組んでいる(６か月以上) 21．生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用しますか。 はい いいえ医師の記入欄
[他覚症状所見] ０１：眼瞼結膜蒼白（＋） ０２：浮腫：眼瞼（＋） ０３：肝臓肥大（＋） ０４：浮腫：下腿（＋） ０５：心音不純 ０６：不整脈あり 今回詳細な健診を実施する場合の理由 診察 貧血 他覚症状1
1:質問等0
1
2：診察等 医師の署名当麻 一郎
眼底1
1:質問等2：診察等1
1:質問等2：診察等 心電図受診日 ２０１４ 年 ７ 月 １ 日 生年月日 昭和 ４０ 年 ４ 月 ５ 日 １．主な既往歴について伺います。 ２．その他の既往歴について伺います。 ３．自覚症状について伺います。 次の症状について、自覚症状がある場合は「はい」を、特にない場合は「いいえ」を○で囲んでください。 ４．服薬の状況について伺います。 現在、次の薬を使っている場合は「はい」を、使っていない場合は「いいえ」を○で囲んでください。 また、使っているお薬の名前がわかれば記入してください。 ５．喫煙歴について伺います。 現在、習慣的にたばこを吸っていますか。 ※「習慣的」とは、これまで100本以上、または6ヶ月以上吸っていて、最近１ヶ月以上も吸っている場合をいいます。 ６．食後経過時間について伺います。 最後に食事を摂ってから、どのくらいの時間が経過していますか。 他覚症状 貧血 心電図 眼底 １：質問票 １：質問票 １：質問票 ２：診察等 ２：診察等 ２：診察等
