業務等におけるヒヤリ・ハットなどの報告
情報処理学会研究報告 IPSJ SIG Technical Report Vol.2014-SPT-12 No.17 Vol.2014-EIP-66 No /11/21 人の行動に注目した情報セキュリティ対策について ヒヤリ ハット情報の収集及びその活用について 佐々木崇裕 原田要之助
... ス の規 格 ， ISO/IEC27014:2013[11]では，6 つの原則が示されている． その中の一つ『原則 5：セキュリティに積極的な環境を醸 成する』において，情報セキュリティガバナンスは，人間 の行動に基づいて構築することが望ましいとしている． 人間の行動について，情報セキュリティマネジメント活 ...
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薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 1) 報 告 件 数 名 称 類 似 に 関 する 事 例 を 選 択 するために 平 成 24 年 1 月 1 日 から 平 成 24 年 12 月 31 日 までに 報
... 名称類似に関するヒヤリ・ハット はじめに 現在、製造、販売されている多くの医薬品の中では、複数の医薬品の間で名称が類似することがあ り、この類似性を背景・要因とするヒヤリ・ハット事例が報告されている。その中には、薬効が異な るものを間違えた事例やハイリスク薬を間違えた事例もあることから、投薬されると医療事故につな ...
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(4) インシデント ( ヒヤリ ハット ) ある医療行為が 1 患者には実施されなかったが 仮に実施されたとすれば何らかの被害が予測される場合 2 患者には実施されたが 結果的には被害がなく またその後の観察も不要であった場合等をいう ( 日常診療の現場で ヒヤリ としたり ハッ とした体験をいう
... １－２ 基本的な考え方 医療安全は、医療の質に関わる重要な課題であり、安全な医療の提供は、医療の基本とな るものである。したがって、職員ひとりひとりが、医療安全の必要性・重要性を自分自身の 課題と認識し、医療安全管理体制の確立を図り、安全な医療の遂行を徹底することが重要で ...
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薬局ヒヤリ・ハット事例
... 6 発生時間帯 DATTIMEZONE 7 治療の実施の有無 DATEXECUTION 8 治療の程度 DATLEVEL 9 事例の概要 DATSUMMARY 10 患者の数 GRPPATIENT 11 患者の数 DATPATIENT 12 患者の年齢 DATPATIENTAGE 13 患者の性別 DATPATIENTSEX ...
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薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 ) 薬 効 類 似 の 考 え 方 薬 効 が 同 じでも 医 薬 品 の 成 分 つまり 一 般 名 や 薬 学 的 性 質 が 異 なると 薬 剤 を 取 違 えた 場
... 薬効類似に関するヒヤリ・ハット はじめに 同じ薬効を有する薬剤であっても、一般名や血中動態、作用機序などの薬学的性質が異なる薬剤が ある。従って、患者の具体的な病態に応じて、同効薬であっても使い分けながら治療が行われている。 副作用や相互作用も異なることがあるので、処方監査の際はそれらの点も考慮する必要がある。また ...
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Ⅲ名称類似に関する事 その他の事例 5 (0.3%) (0.6%) (0.4%) (0.5%) (0.5%) 例 Ⅲ 事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 名称類似に関する事例 2017 年年報 2. 報告件数 2017 年の報告件数および報告事例の
... 【１】 名称類似に関する事例 はじめに 医薬品の販売名の中には、名称が類似しているものがあり、それらの間での薬剤取り違えの事例が 報告されている。特に、薬効が異なる薬剤と取り違えた場合や、ハイリスク薬を取り違えた場合は医 療事故につながる可能性がある。 ...
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海外の大学における業務プロセス等に関する調査報告書
... を通じてファンド申請を行う。申請が通過すると、NUS の SAP システ ム内でプロジェクトアカウントが生成される。具体的には、Office of Finacial Services（以下、「OFS」 ）が Project System（以下、 「PS」）で WBS（Work Breakdown Structure）を作成することにより、システム上にプロジェクトアカウントが作成され る。PS ...
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ヒヤリ ハット事例集 目次 1. 勤務時間内編 (1) 安全 1 収集 運搬 2 積込 荷下ろし 3 中間処理 ( 前処理段階 ) 4 処理作業 5 重機作業中 6 その他 場内作業時 通勤時 (2) 労務 2. 勤務時間外編 ヒヤリ ハット事例集 の発行にあたり 本冊子は 昨年 7 月に実施した
... 前方車と接触しそうになった ①体験内容 前方を走行中のパッカー車がハザードラン プを点灯し減速したので、 「停車するだろう」 と思い込み、追い越しをかけようとしたら、パ ッカー車は停車せず右折しようとしたため、危 うく接触しそうになった。 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 板剤の種類や分量などが変更されている可能性がある このような可能性を認識して処方せん監査を行ったり 患者インタビューのための質問を考えたりすることは 血液凝固阻止剤や抗血小板剤の医療事故の内容で多かった出血や梗塞と
... ○また、次に変更内容として多かった「薬剤変更」では、５通りの組み合わせが全て１件ずつ報 告されており特に多い組み合わせはなかった。その中で薬効の異なる医薬品に変更となった組 み合わせは「クラビット錠500mg（合成抗菌剤）→ワーファリン錠１mg（血液凝固阻止剤）」 「クレストール錠2. 5mg（高脂血症用剤）→メルブラール粒状カプセル600mg（その他の血液・ ...
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諸外国におけるPPP/PFI事業調査業務報告書2
... このようなコスト面で不透明感を与える状況があったことに加えて、ストラ氏の講演資 料で“ Technical objectives absent”と指摘 68 されているように、民間事業者が果たすべき要 求性能も十分に定義されていなかった可能性がある。この二重に不透明な状況が、民間事業 者の実施した業務内容や業務量とそれに要した費用の評価、それを契約上どの程度料金改 ...
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建物被害等の予測 成田市防災アセスメント調査業務報告書｜成田市
... 性がある。複数の原因の重複を避けるため、南海トラフの巨大地震対策検討ワーキ ンググループ（内閣府、2012 年）の手法と同様に、「液状化による被害⇒揺れによ る被害⇒火災焼失による被害」 の順で算出し、 被害数の重複を除去した （表 3.6.1） 。 ■ステップ１：液状化・揺れによる被害 ...
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目 次 はじめに 1 第 17 回 報 告 書 の 公 表 にあたって 3 I 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 概 要 5 1 医 療 事 故 情 報 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 の 経 緯 5 2 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 の 概 要 7 1 事
... 落ちていると認識していた。２本目 のビーフリードをつなげるために 患者Ａの部屋を訪室した際に下肢 を見ると、右足背部に軽度腫脹が見 られたが、患者Ａに疼痛の有無を聞 くと「無い」との返事があった。そ のまま２本目のビーフリードをつ なげた。患者Ａの留置針は、その日 で３日目であったため、刺し替えを おこなうために再度訪室した。その ...
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(2)385 事 例 の 疑 義 照 会 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 のうち 事 例 内 容 その 他 で 報 告 さ れた 疑 義 照 会 事 例 1 例 含 む)の 照 会 理 由 等 を 調 査 した 結 果 を 表 2に 示 す 表 2 疑 義 照 会 事 例 の 注 ) 事 例 数
... の情報 17 ８０歳代の女性が提出された整形外科か ら発行された処方せんにＲｐ１．ケトプロ フェンテープ４０ｍｇ「テイコク」（７枚／袋） １５袋１日１回腰と太ももに貼付するＲｐ２. ノイロトロピン錠４単位１日量４錠分２×４ ２日分朝夕食後服用Ｒｐ３.ケトプロフェン テープ２０ｍｇ「テイコク」（７枚／袋）８袋１ 日１回ひざに貼付するＲｐ４.エディロール カプセル０．７５μｇ１日量１カプセル分１ ...
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G 字幕付き V( 分類 ~F 再掲 ) E 29 E ヒヤリ ハットから子供まもり隊 東京都消費生活総合センター 18 分 子供の製品事故 一般 2010 内容 乳幼児 児童の保護者向けに子供の身の回りの事故対策のポイントを製品安全の観点から紹介します 東京都
... 【内容】 授業・講演で使用する教材として、全10テーマ映像教材が収録されています。各テーマ ごと異なる危険性・トラブルを題材として扱い、街頭インタビューとまとめを含む４～12分程度の構 利用推進啓発ＤＶＤ 成となっています。 １．インターネット×メリット×デメリット 2.インターネット×個人情報 3.インターネット×いじめ 4.インターネット×依存 5.インターネット×不当請求 6.インターネット×高額請求 ...
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「平成18 年度殺虫剤等に関する使用実態等調査業務」報告書
... 成分（表５）であった。表５に示した成分のうち、農薬取締法により登録を受けた農薬の有 効成分に該当するものが 36 成分（表６）、薬事法により医薬品として承認を受けた衛生害虫 用の殺虫剤又は忌避剤の有効成分に該当するものが 26 成分であった（表７）。 農薬取締法により登録を受けた農薬の有効成分、薬事法により医薬品として承認を受けた ...
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たもののヒヤリとした ハッとした 事 例 )があるとされる 法 則 のことである 別 名 1:29:300 の 法 則 とも 呼 ばれる 300 件 もの 軽 微 なヒヤリ ハットを 見 逃 すと いずれ 29 件 の 事 故 につながる 29 件 の 事 故 を 放 置 すると 1 件 の 重 大
... SOP の提示を求められます。またその記録も厳重に調査されます。 CAPA は導入すれば終わりではなく、継続的に運用することが重要です。 欧米の医薬品・医療機器業界では CAPA の概念の導入、検討が盛んに行われています。しかしながら、本邦においては、 CAPA ...
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G_平成29年度業務実績等報告書【確定】
... 期的に打合せを行う等適切な支援を行った。そ の結果、借入申込書・金消契約書の電子化につ いて、それぞれ１機関ずつ電子化が実現した。 ○ Ｗｅｂを活用した申込受付の拡充について、 金融機関との意見交換を実施（８機関）し、目指 すべき事務フロー案を作成した。 ...
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上の原地区企業等誘導業務 経過報告書
... 当該地区はこれまで住宅団地であったため、これらの道路基盤だけで充分でしたが、土地利用の転換に 際しては、それを支えるアクセス道路についても検討する必要があります。 住宅施設については、地区西側の区域において１,０１６戸のＵＲ賃貸住宅（グリーンヒルズ東久留 米）が整備されましたが、旧団地からの戻り入居が大半を占めていることから、居住者の年齢構成は高 ...
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平成29年度業務実績等報告書概要
... 内閣府・文科省・経産省・NEDO等とは緊密な連携 の基に戦略プロポーザルを取りまとめた（H30年3月発行）。 学協会や関係府省等に働きかけた結果、情報処理学会や電子情報通信学会では 複数の研究会合同で革新的コン ピューティングのシンポジウム・セミナー開催が企画 され、情報系分野のアカデミアにも議論が拡大した。さらに、AI等の ...
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2) 薬効類似の医薬品と個別医薬品コードとの関係 薬効は 1 名称類似に関するヒヤリ ハット 2) 本年報における医薬品の薬効の考え方 で述べたとおり 個別医薬品コード ( 通称 :YJコード) に基づいて決定した つまり本分析でも 個別医薬品コード に基づいて 先頭 4 桁が示す 薬効分類 を 薬
... 本事業では、調剤者が医薬品の効能や効果を意識して調剤していることが背景・要因になったと考 えられるヒヤリ・ハット事例が報告されている。そこで、平成２１年年報において、「薬効類似に関 するヒヤリ・ハット」をテーマとして取り上げて、薬効が類似していることにより薬剤を取違えた事 ...
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