施設型給付費支給認定等申請書（市の様式）
新しい様式になる主な申請書 届出書 1 健康保険給付の申請書健康保険給付の申請書 健康保険療養費支給申請書 ( 立替払等 ) 健康保険療養費支給申請書 ( 治療用装具 ) 健康保険高額療養費支給申請書 健康保険限度額適用認定申請書 健康保険限度額適用 標準負担額減額認定申請書 健康保険特定疾病療養受
... 切り替えにご協力ください。 切り替えにご協力ください。 切り替えにご協力ください。 Q 新様式はどこで入手できますか？ 新様式はどこで入手できますか？ 新様式はどこで入手できますか？ 新様式はどこで入手できますか？ A 最寄りの協会けんぽ窓口や、ホームページから入手できます。 ...
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認定申請書(法定第5号様式) 認定申請、工事完了報告等の手続き｜武蔵野市公式ホームページ
... ７．【１４．建築物全体のエネルギーの使用の効率性】の欄は、第一面の【申請の対象とする範 囲】の欄で「建築物全体」又は「建築物全体及び住戸の部分」を選んだ場合のみ 記載して ください。 「１．一次エネルギー消費量に関する基準」は「基準一次エネルギー消費量」及び「設計 一次エネルギー消費量」又は「 ...
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目次 給付制度 支給認定制度について 1. 給付制度について 1 2. 支給認定制度について 2 3. 支給認定に係る利用決定までの流れについて 4 4. 保育の利用申込みができる方について 5 5. 支給認定申請及び保育利用申込みに必要な書類について 6 6. 利用調整 ( 選考 ) について 8
... 広域入所については、実施していない市町村もありますので、利用申込み の際は、事前にお住まいの市町村（もしくは、利用を希望する施設がある市 町村）へ、広域入所を実施しているか、必ず確認してください。 なお、弘前市外の施設を利用する場合、年度ごとの更新となります。施設 ...
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療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） 後期高齢者医療制度に関する申請書等の一覧 安曇野市公式ホームページ
... 適用 欄 往療 必要 した理由 施術に関す 特記事項等 記入し さい. 給付 ５.[r] ...
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様式 柔道整復療養費支給申請書内容点検業務委託に係る公募型プロポーザルの実施について／茨城県
... （申請者） 法人等 の名称 代表者の 職・ 氏名 ㊞ 柔道整復療養費支給申請書内容点検業務の委託に係る企画提案応募申請を行うに当たり、応募 資格である下記事項をすべて満たしていることに相違ありません。 ...
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よくある質問 長崎市│特定医療費（指定難病）支給認定申請
... なお、変更の内容によりご提出いただく添付書類が異なります。 ご確認ください。なお様式については管轄の県立保健所または国保・健康増進課 にございます。また県のホームページにも掲載予定です。 Q 2 ．受給者証に記載してある医療機関以外で受診したいのですがどうしたらいいですか。 Ａ2 ...
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認定申請書（別記様式第三十七） 申請書｜武蔵野市公式ホームページ
... 「（２）住宅又は複合建築物の住宅部分」については、「基準一次エネルギー消費量」、「設 計一次エネルギー消費量」及び「ＢＥＩ」 、「一次エネルギー消費量に関する 仕様基準」 又は「国土交通大臣が認める方法及びその結果」の該当するチェックボックスに「」マ ークを入れた上で記載してください。「基準一次エネルギー消費量」、「設計一次エネル ギー消費量」及び「ＢＥＩ」 については、 ...
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施設型給付費等に係る処遇改善等加算について
... （キ） 賃金改善要件分に係る支給を受けた施設・事業所は、賃金改善に係る収入及び支出 を明らかにした帳簿を備え、当該収入及び支出について証拠書類を整理し、かつ当該 帳簿及び証拠書類を実績報告後５年間保管しておかなければならないこと。 （ク） 複数の施設・事業所を運営する事業者である場合は、（イ）①及び（オ）①の加算 ...
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医療意見書の研究利用についての同意書 小児慢性特定疾病医療費支給認定／札幌市
... 一定以上である受診者の保護者に対し、申請に基づき、医療に要する費用（小児慢性特定疾病医療 費）を支給しています。この制度の利用申請時に提出していただく「医療意見書」は、この事業の対象と なるか否かの審査に用いられますと同時に、研究を推進するため、データベース化して本事業の利用 ...
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参考様式9 1（誓約書）（介護療養型医療施設） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... 一 第百十条第一項に規定する人員を有しないとき。 二 第百十条第二項に規定する指定介護療養型医療施設の設備及び運営に関する基準に従って適正な 介護療養型医療施設の運営をすることができないと認められるとき。 三 当該療養病床病院等の開設者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けるこ ...
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Ⅲ 資料 2 介護給付費請求書 明細書及び給付管理票様式体系一覧 現行 様式番号 介護給付 様式番号 予防給付 様式番号 介護予防 日常生活支援総合事業 第一 介護給付費請求書 第一の二介護予防 日常生 活支援総合事業費 請求書 第二 訪問介護 第二の二 介護予防訪問介護 第二の三 訪問型サービス
... 様式第六の三（附則第二条関係） 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 （特定施設入居者生活介護（短期利用以外）・地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用以外） ） 公費負担者番号 平成 年 ...
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参考様式9 1（誓約書）（介護老人保健施設） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... 三 第九十七条第三項に規定する介護老人保健施設の設備及び運営に関する基準に従って適正な介護 老人保健施設の運営をすることができないと認められるとき。 四 申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者 であるとき。 ...
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施設型給付費等に係る処遇改善等加算について（案）
... （キ） 賃金改善要件分に係る支給を受けた施設・事業所は、賃金改善に係る収入及び支出 を明らかにした帳簿を備え、当該収入及び支出について証拠書類を整理し、かつ当該 帳簿及び証拠書類を実績報告後５年間保管しておかなければならないこと。 （ク） 複数の施設・事業所を運営する事業者である場合は、 （イ）①及び（オ）①の加算 ...
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参考様式9 1（誓約書）（介護老人福祉施設） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... 又は労働保険の保険料の徴収等に関する法律 の定めるところにより納付義務を負う保険料、負担金 又は掛金について、当該申請をした日の前日までに、これらの法律の規定に基づく滞納処分を受け、か つ、当該処分を受けた日から正当な理由なく三月以上の期間にわたり、当該処分を受けた日以降に納 ...
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指定事項変更申請書（第32号の3様式）（特定施設） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... 備考 以下の書類を添付してください。 (1) 建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要 (2) 当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態 (3) 外部サービス利用型指定特定施設入居者生活介護の場合にあっては，受託居宅サービス事業 ...
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施設管理型地区まちづくり協議会認定申請書 条例様式集【都市計画・住民提案編】：練馬区公式ホームページ
... 施設管理型地区まちづくり協議会認定申請書 練馬区まちづくり条例第 30 条第 2 項の規定により、施設管理型地区まちづくり協議会 の認定を受けたいので、つぎのとおり申請します。 協議会の名称 構成人数 ...
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承認申請書（法定第6号様式） 認定申請、工事完了報告等の手続き｜武蔵野市公式ホームページ
... 長期優良住宅の普及の促進に関する法律第１０条の規定に基づき、認定計画実施者の地位の承継に ついて承認を申請します。この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。 １．長期優良住宅建築等計画の認定番号 第 号 ...
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出産 子ども 児童手当など 児童手当 特例給付認定請求書子育て支援手当 医療費助成 児童手当 特例給付別居監護同意書住民票の写し子育て支援手当 医療費助成 児童育成手当認定申請書子育て支援手当 医療費助成 子育て支援 手当 医療費助成 入所受給者証等又は措置決定通知書等の写し 子育て支援 手当 医療
... マイナンバーを記載する申請書・届出書等 マイナンバー制度の情報連携に伴い省略可能な書類 担当部署 各種手続きの際にマイナンバーを申告書等に記入し、マイナンバーカード若しくはお持ちでない方 はマイナンバーが分かるもの（通知カード等）と本人確認書類を提示することで、区民の皆様が行政 ...
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法令により個人番号記入欄を創設する申請様式一覧 後期高齢者医療療養費支給申請書 後期高齢者医療高額療養費支給申請書 後期高齢者医療高額介護合算療養費等支給申請書兼後期高齢者医療自己負担額証明書交付申請書 特別児童扶養手当等の支給に関する法律 (4) 障害児福祉手当認定請求書 特別障害者手当認定請求書
... 東日本大震災に伴う原子力発電所の事故に関して指定された居住困難区域内に所在し た住宅用地の代替土地に係る固定資産税・都市計画税の特例適用届出書 東日本大震災に伴う原子力発電所の事故に関して指定された居住困難区域内に所在し た家屋の代替家屋に係る固定資産税・都市計画税の減額適用届出書 ...
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目次 1 支給認定... 1 (1) 施設利用の流れ (1 号認定の子ども )... 1 (2) 支給認定 (1 号認定 ) の申請について 支給認定申請... 2 (1) 支給認定申請の方法... 2 (2) 必要書類... 2 (3) 申請書記載時の注意事項... 4 (4) 支給
... 市民税の申告・修正申告等を行った場合は，申告書の控えを児童部庶務課へ提出してください。上記と 同様，毎月２０日までに届いた書類により，月末までに保育料の変更を行います。最終提出期限は２０２ ０年（平成３２年）４月３０日です。 ただし，税務署への申告等を行うことによる保育料の見直しは，２０１９年（平成３１年）１２月２７ ...
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