後期高齢者 療療養費支給申請書 分 あ ま マッサ ジ用
保 険 者 番 号
９ ０
被 保 険 者 番 号 療 養
受けた者 氏
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 柄
被 保 険 者 氏
男
女 症又 負傷 原因及びそ 経過
明 大 昭 日生
施 術
容 欄
初 療 日 施 術 期 間 実日数 業務 外 第 者行為 無
成 日 自 日～至 日 日 .業務 .第 者行為 あ .そ 他
傷 病 又 症 状
病又 負傷 日
日
マ ッ サ ジ
躯 幹 × 回＝ 右 肢 × 回＝ 左 肢 × 回＝ 右 肢 × 回＝ 左 肢 × 回＝
請 求 分
新 規
変 形 徒 手 矯 常 × 肢× 回＝
転 帰
治癒 中 転
温 罨 法 × 回＝ 摘 要 温 罨 法 電 気 光 線 機 具 × 回＝
往療料 kmま 加 算 ( km)
× 回＝ × 回＝ 合 計
一部負担金 割 割
請 求 額 施術日
通院○ 往療◎
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
施 術 証 明 欄
記 お 施術 行い そ 費用 領収しました
成 日 あ 摩マッサ ジ指 師
免許 録番号
保健所 録 分 1 施術所所 地 2 出張専門施術者住所地 住 所
称
氏 ㊞ 電話 申
請 欄
記 療養に要した費用に関し 療養費 支給 申請します
〒 - 成 日
申請者 長野県後期高齢者 療広域連合長あ (被保険者)
住 所
氏 ㊞ 電話 支
払 機 関 欄
支払 分 1. 振 込 2. 隔 地 払
預金 種類
1. 普通 2. 当座 3. そ 他
金融機関 銀行 本店 金庫 支店 農協 出張所
口 座 義
カタカナ 記入 口 座 番 号
意 記 録
意 師 氏 住 所 意 日 傷 病 要加療期間
成 日
委 任 欄
本申請書に基 く療養費 受領 記代理人に委任します 成 日 申請者
(被保険者)
代理人
住 所
氏 ㊞ 〒 -
住 所 称
氏 ㊞
記入 注意
1. 適用 欄 往療 必要 した理由 施術に関す 特記事項等 記入し さい
