全文
第六号様式（第十二条関係）（日本工業規格Ａ列４番）
承 認 申 請 書 （新 築 / 増 築・改 築）
年 月 日 武蔵野市長 殿
申請者の住所又は 主たる事務所の所在地
申請者の氏名又は名称 印 代 表 者 の 氏 名
長期優良住宅の普及の促進に関する法律第１０条の規定に基づき、認定計画実施者の地位の承継に ついて承認を申請します。この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。
１．長期優良住宅建築等計画の認定番号 第 号
２．長期優良住宅建築等計画の認定年月日 年 月 日
３．認定に係る住宅の位置
４．当初認定時の工事種別
５．申請時における認定計画実施者の氏名
６．地位の承継が生じた原因
（本欄には記入しないでください。）
受付欄 認定番号欄 決 裁 欄
年 月 日 年 月 日 第 号 第 号
（注意）
１．申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
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この届出者欄には、住所及び氏名を記載の上、押印又は署名のいずれかを選択す
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