協会けんぽの申請書・届出書
社会保険事務説明会資料
様式が新しくなりました
新しい様式になる主な申請書・届出書①
健康保険療養費支給申請書（立替払等）
健康保険療養費支給申請書（治療用装具）
健康保険高額療養費支給申請書
健康保険限度額適用認定申請書
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
健康保険傷病手当金支給申請書
健康保険出産手当金支給申請書
健康保険出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書
健康保険出産育児一時金支給申請書
健康保険被保険者資格喪失等証明書交付申請書
健康保険埋葬料（費）支給申請書
健康保険負傷原因届
※これまでは申請書に「負傷原因記入欄」欄がありましたが、今後は ケガなど外 傷性
の傷病についてはこの届を添付することになります。
健康保険移送承認申請（移送届）書
健康保険移送費支給申請書
高額医療費貸付金貸付申込書
出産費貸付金貸付申込書
【
【
【
【健康保険給付の申請書
健康保険給付の申請書
健康保険給付の申請書
健康保険給付の申請書】
】
】
】
2
※療養費支給申請書の新様式は
２種類に分かれています。
新しい様式になる主な申請書・届出書②
任意継続被保険者資格取得申出書
任意継続被保険者資格喪失申出書
任意継続被保険者資格取得申出・保険料納付遅延理由申出書
任意継続被保険者氏名 住所 性別 生年月日 電話番号変更（訂正）届
任意継続被保険者被扶養者（異動）届
任意継続被扶養者変更（訂正）届
任意継続被保険者資格取得・資格喪失等証明交付申請書
【
【
【
【任意継続の申請書
任意継続の申請書
任意継続の申請書
任意継続の申請書】
】
】
】
3
【
【
【
【被保険者証再交付等の申請書
被保険者証再交付等の申請書
被保険者証再交付等の申請書
被保険者証再交付等の申請書】
】
】
】
健康保険被保険者証再交付申請書
健康保険高齢受給者証再交付申請書
健康保険高齢受給者証基準収入額適用申請書（新規判定用）
健康保険高齢受給者証基準収入額適用申請書（定期判定用）
【
【
【
【健診に関する申込書
健診に関する申込書
健診に関する申込書
健診に関する申込書】
】
】
】
特定健康診査受診券申請書
様式変更の
Q
&
A
Q
従来の様式は使えなくなりますか？
従来の様式は使えなくなりますか？
従来の様式は使えなくなりますか？
従来の様式は使えなくなりますか？
A
従来の様式もご使用いただけますが、少しでもスムーズに手続きができるよう、
新様式への
新様式への
新様式への
新様式への
切り替えにご協力ください。
切り替えにご協力ください。
切り替えにご協力ください。
切り替えにご協力ください。
Q
新様式はどこで入手できますか？
新様式はどこで入手できますか？
新様式はどこで入手できますか？
新様式はどこで入手できますか？
A
最寄りの協会けんぽ窓口や、ホームページから入手できます。
また、全国のセブンイレブンの「ネットプリント」（有料）でも入手できます。
熊本県の場合、商工会等においても入手できます。（13ページをご覧ください。）
なお、商工会等には7月末から8月初旬にかけて新様式に切り替わります。
Q
いつから新様式で申請できますか？
いつから新様式で申請できますか？
いつから新様式で申請できますか？
いつから新様式で申請できますか？
A
協会けんぽ窓口等においている申請書やホームページからダウンロードできる申請書は、
平成26年7月から新様式に切り替わっていますので、すぐにご使用いただけます。
4
協会けんぽのホームペー
協会けんぽのホームペー
協会けんぽのホームペー
協会けんぽのホームペー
ジからダウンロード
ジからダウンロード
ジからダウンロード
ジからダウンロード
セブンイレブンのマルチコ
セブンイレブンのマルチコ
セブンイレブンのマルチコ
セブンイレブンのマルチコ
ピー機から手に入れる
ピー機から手に入れる
ピー機から手に入れる
ピー機から手に入れる
商工会などで手に入れる
商工会などで手に入れる
商工会などで手に入れる
商工会などで手に入れる
（
主要な申請書を県内60ヵ所に
設置しています）
申請書・届出所の入手方法
申請書・届出書の入手方法（その１）
協会けんぽのホームページからダウンロード
協会けんぽのホームページからダウンロード
協会けんぽのホームページからダウンロード
協会けんぽのホームページからダウンロード
協会けんぽ 熊本 で検索！
ココをクリックすると申請
書一覧が表示されますの
で、希望の申請書を選択
し「表示」ボタンをクリック
してください
6
全国健康保険協会では、加入者・事業主の皆様からいただいた申請書（届書・申出書）について、事務処理を迅速に行う
ためにスキャナを使用して読み取りを行い、審査業務等の効率化を図ることにしております。
そのため、申請書の様式サイズが異なっている場合や印刷濃度が薄い場合は、スキャナで正しく読み取ることができず、
審査業務が遅れることが予想されるため、次の注意事項をご確認の上、申請書を印刷していただきますようよろしくお願い
します。
申請書・届出書の印刷についてのお願い①
１ 片面で印刷していただきますようお願いします。
２ 印刷の際のプリンターの設定は、拡大・縮小、中央配置の設定を「実際のサイズ」にしていただきますようお願いします。
7
申請書・届出書の印刷についてのお願い②
３ かすれなどによる申請書の印刷が不鮮明となることを防ぐため、トナー、インクの使用は通常設定で印刷していただきますよう
お願いします。
8
申請書・届出書の入手方法（その２）
申請書ネットプリント
申請書ネットプリント
申請書ネットプリント
申請書ネットプリント
協会けんぽの各種申請書を、全国のセブン
セブン
セブン-イレブン
セブン
イレブン
イレブン
イレブンに設置してあるマルチコピー機
マルチコピー機
マルチコピー機で即
マルチコピー機
時に印刷できます。 お急ぎの場合に便利です。
１ メニューから「ネットプリント」を選択
２ 申請書番号（プリント予約番号）を入力
10
◆
◆
◆
◆ 健康保険給付の申請書
健康保険給付の申請書
健康保険給付の申請書
健康保険給付の申請書
申請書の種類
申請書番号 金額 サイズ （プリント予約番号） 枚数健康保険 療養費支給申請書（立替払等）
申請書
50925020
40円
A4/2枚
添付書類様式
32396863
40円
A3/2枚
記入例
94522570
40円
A3/2枚
健康保険 療養費支給申請書（治療用装具）
申請書
29139651
40円
A4/2枚
添付書類様式
89288021
40円
A4/2枚
記入例
5657033
40円
A3/2枚
健康保険 高額療養費支給申請書
申請書
294755
40円
A4/2枚
記入例
15197433
40円
A3/2枚
健康保険 限度額適用認定申請書
申請書
64478429
20円
A4/1枚
記入例
2641477
20円
A3/1枚
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（低所得者の方）
申請書
150583
40円
A4/2枚
記入例
17134545
40円
A3/2枚
健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書
申請書
48008267
20円
A4/1枚
記入例
52471373
20円
A3/1枚
健康保険 傷病手当金支給申請書
申請書
711444
40円
A3/2枚
記入例
65463605
40円
A3/2枚
健康保険 負傷原因届
届出書
05757968
20円
A4/1枚
記入例
55749822
20円
A3/1枚
健康保険 出産手当金支給申請書
申請書
41594332
40円
A3/2枚
記入例
7122448
40円
A3/2枚
健康保険 出産育児一時金 内払金支払依頼書・差額申請書
申請書
97992917
40円
A4/2枚
（直接支払制度を利用する場合）
記入例
74905820
40円
A3/2枚
健康保険 出産育児一時金支給申請書
申請書
36732025
40円
A4/2枚
（直接支払制度を利用しない場合）
記入例
58998010
40円
A3/2枚
健康保険 埋葬料（費）支給申請書
申請書
95036697
40円
A4/2枚
記入例
18414404
40円
A3/2枚
申請書ネットプリントをご利用の場合の「プリント予約番号」と「料金」
申請書ネットプリントをご利用の場合の「プリント予約番号」と「料金」
申請書ネットプリントをご利用の場合の「プリント予約番号」と「料金」
申請書ネットプリントをご利用の場合の「プリント予約番号」と「料金」
（その１）
（その１）
（その１）
（その１）
11
◆
◆
◆
◆ 任意継続の申請書
任意継続の申請書
任意継続の申請書
任意継続の申請書
申請書の種類
申請書番号 金額 サイズ （プリント予約番号） 枚数任意継続被保険者 資格取得申出書
申請書
83502126
20円
A4/1枚
記入例
84418482
40円
A3/2枚
任意継続被保険者 資格喪失申出書
申請書
27275590
20円
A4/1枚
記入例
84772014
20円
A3/1枚
任意継続被保険者 氏名 住所 性別 生年月日 電話番号変更（訂正）届
申請書
70381878
20円
A4/1枚
記入例
11135737
20円
A3/1枚
任意継続被保険者 被扶養者（異動）届
申請書
56449958
20円
A4/1枚
記入例
53582485
20円
A3/1枚
◆
◆
◆
◆ 被保険者証の再交付等の申請書
被保険者証の再交付等の申請書
被保険者証の再交付等の申請書
被保険者証の再交付等の申請書
申請書の種類
申請書番号
金額
サイズ
（プリント予約番号）
枚数
健康保険 被保険者証再交付申請書
申請書
27079159
20円
A4/1枚
記入例
54893005
20円
A3/1枚
健康保険 高齢受給者証再交付申請書
申請書
87440286
20円
A4/1枚
記入例
20723248
20円
A3/1枚
申請書ネットプリントをご利用の場合の「プリント予約番号」と「料金」
申請書ネットプリントをご利用の場合の「プリント予約番号」と「料金」
申請書ネットプリントをご利用の場合の「プリント予約番号」と「料金」
申請書ネットプリントをご利用の場合の「プリント予約番号」と「料金」
（その２）
（その２）
（その２）
（その２）
申請書・届出書の入手方法（その３）
商工会などで手に
商工会などで手に
商工会などで手に
商工会などで手に入れる
入れる
入れる
入れる
以下の申請書については、１３ページの設置場所で入手できます。
設置場所にある申請書等の一覧
設置場所にある申請書等の一覧
設置場所にある申請書等の一覧
設置場所にある申請書等の一覧
任意継続の申請書
任意継続の申請書
任意継続の申請書
任意継続の申請書
任意継続被保険者 資格取得申出書
任意継続被保険者 資格喪失申出書
任意継続被保険者 被扶養者（異動）届
任意継続被保険者 氏名 住所 性別 生年月日 電話番号変更（訂正）届
被保険者証の再交付の申請書
被保険者証の再交付の申請書
被保険者証の再交付の申請書
被保険者証の再交付の申請書
被保険者証 再交付申請書
健康保険給付の申請書
健康保険給付の申請書
健康保険給付の申請書
健康保険給付の申請書
療養費支給申請書（立替払等）
療養費支給申請書（治療用装具）
高額療養費支給申請書
限度額適用認定申請書
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
傷病手当金支給申請書
出産手当金支給申請書
出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書
出産育児一時金支給申請書
埋葬料（費）支給申請書
12
≪重要≫
新様式については、協
会けんぽ窓口や年金事
務所、商工会等で入手
した申請書等の
複写で
複写で
複写で
複写で
の使用は厳禁
の使用は厳禁
の使用は厳禁
の使用は厳禁
です。
各種申請書・届書設置先
各種申請書・届書設置先
各種申請書・届書設置先
各種申請書・届書設置先
管轄 設置先 住所 熊本市富合商工会 熊本市南区富合町清藤9-2 熊本市城南商工会 熊本市南区城南町宮地1080-1 宇土市役所（市民課） 宇土市浦田町51 宇土市商工会 宇土市新小路町139 JA熊本うき松橋支所 宇城市松橋町久具330-1 宇城市商工会三角支所 宇城市三角町三角浦1160-86 宇城市商工会小川支所 宇城市小川町江頭112-1 阿蘇プラザホテル望蘇閣 阿蘇市内牧温泉 阿蘇市商工会 阿蘇市内牧仲町216-2 阿蘇やまなみ病院 （法人本部） 阿蘇市一の宮町宮地115-1 小国町商工会 阿蘇郡小国町宮原1754-14 高森町商工会 阿蘇郡高森町高森1539-3 南阿蘇村商工会長陽支所 阿蘇郡南阿蘇村河陽3574 御船町商工会 上益城郡御船町御船923 甲佐町商工会 上益城郡甲佐町豊内719-2 山都町商工会 上益城郡山都町下市33 山都町商工会蘇陽支所 上益城郡山都町馬見原118-3 美里町商工会本所 下益城郡美里町土喰153 美里町商工会中央支所 下益城郡美里町堅志田44-1 JA熊本うき砥用支所 下益城郡美里町三和226 管轄 設置先 住所 植木町商工会 熊本市北区植木町滴水441-7 山鹿商工会議所 山鹿市山鹿1613 JA鹿本本所人事課 山鹿市鹿央町持松159番地1 山鹿市商工会 山鹿市鹿本町来民1234 山鹿市商工会鹿央支所 山鹿市鹿央町合理132-4 山鹿市商工会鹿北支所 山鹿市鹿北町四丁1787 管轄 設 置 先 住 所 荒尾商工会議所 荒尾市大正町1-4-5 長洲町商工会 玉名郡長洲町長洲2168-2 JAたまな 南関総合支所 玉名郡南関町関町1411 管轄 設置先 住所 八代市商工会 八代市鏡町内田460-3 水俣商工会議所 水俣市大園町1-11-5 芦北町役場（総務課） 葦北郡芦北町芦北2015 芦北町商工会 葦北郡芦北町芦北2060-7 人吉市役所 （協会分のみ国保年金係） 人吉市麓町16 JAくま人吉支所 人吉市上薩摩瀬町861-1 錦町商工会 球磨郡錦町一武1587 あさぎり町商工会本所 球磨郡あさぎり町免田東1736-1 多良木町商工会 球磨郡多良木町多良木1610-1 湯前木材事業 協同組合 球磨郡湯前町4021-1 管轄 設置先 住所 上天草市商工会 大矢野支所 上天草市大矢野町上1559-4 上天草市商工会本所 上天草市松島町合津4276-825 上天草市商工会姫戸支所 上天草市姫戸町姫浦909-46 上天草市商工会 龍ヶ岳支所 上天草市龍ヶ岳町高戸2942-2 天草市商工会（Ｈ26.8月から設置） 天草市本渡町本渡2547-2 天草市商工会有明支所 天草市有明町赤崎2010-5 天草市商工会栖本支所 天草市栖本町河内4569-2 天草市商工会倉岳支所 天草市倉岳町宮田2762-7 天草市商工会御所浦支所 天草市御所浦町御所浦3510-11 天草市商工会新和支所 天草市新和町小宮地4566-2 天草市商工会五和支所 天草市五和町二江3150-7熊熊熊熊
本本本本
東東東東
年年年年
金金金金
事事事事
務務務務
所所所所
玉
名
玉
名
玉
名
玉
名
年
金
年
金
年
金
年
金
事
務
所
事
務
所
事
務
所
事
務
所
八八八八
代代代代
年年年年
金金金金
事事事事
務務務務
所所所所
本本本本
渡渡渡渡
年年年年
金金金金
事事事事
務務務務
所所所所
熊熊熊熊
本本本本
西西西西
年年年年
金金金金
事事事事
務務務務
所所所所
申請支援サービスのイメージ
申請支援サービスのイメージ
申請支援サービスのイメージ
申請支援サービスのイメージ
今後予定しているサービスの提供
（申請書作成支援サービス）
14
• 健康保険給付の対象となるものは、 業務外 の疾病 やケガが 対象 となり ます。
• 仕事中の負傷（労働災害）や通勤・退 勤中の 負傷（ 通勤災 害）に ついて は、労働 基準監 督署へ ご相 談いただく こ
とになります。
• 労働災害・通勤災害の可能性がある場合 、健康 保険では お支払する こと ができませ んので、 まず所管 の労働
基準監督署にご相談いただき、労災・通勤災害にあたらないと判断された場合についてのみ、健康保険で給付
をする取扱いとなっております。その際は労働基準監督署から証明が必要となります。
業 務 外 の ケ ガ や 疾 病 が 対 象
業 務 外 の ケ ガ や 疾 病 が 対 象
業 務 外 の ケ ガ や 疾 病 が 対 象
業 務 外 の ケ ガ や 疾 病 が 対 象
• 被保険者がお亡くなりになった場合を 除き、すべて 請求する方 は、事 業所にお 勤めの 被保険 者にな ります。
請 求 者 （ 申 請 者 ） は 、 原 則 被 保 険 者
請 求 者 （ 申 請 者 ） は 、 原 則 被 保 険 者
請 求 者 （ 申 請 者 ） は 、 原 則 被 保 険 者
請 求 者 （ 申 請 者 ） は 、 原 則 被 保 険 者
• 協会けんぽにご提出いただくすべての書類 に関し て、数字 化さ れた記号 ・番号 を記 載してくだ さい 。
• 年金事務所へは従来どおり（漢字－ひ らが な－数 字）の記 載でお 願いいた しま す。
保 険 証 の 記 号 番 号 の 正 確 な 記 載
保 険 証 の 記 号 番 号 の 正 確 な 記 載
保 険 証 の 記 号 番 号 の 正 確 な 記 載
保 険 証 の 記 号 番 号 の 正 確 な 記 載
• 特に、支店名と口座番号の誤りが 一番多く 見受け られ ます。
• 振り込みができなかった場合、再振込まで にさ らに１ 週間程 度お時 間を要 し ます。
• 給付金のお支払いは口座振込のみ とな ってお ります。
• ゆうちょ銀行は支店名（漢数字化さ れた支 店名） まで必ず ご記入 くださ い。（例 ：七一 八支店 ）。
正 確 な 振 込 先 の 記 入
正 確 な 振 込 先 の 記 入
正 確 な 振 込 先 の 記 入
正 確 な 振 込 先 の 記 入
• 会社印ではなく、事業主印（いわゆるマル印） を押印 してくだ さい。
• 会社印の場合は、併せて事業主印も押印が 必要 となり ます。
事 業 主 印 の 押 印
事 業 主 印 の 押 印
事 業 主 印 の 押 印
事 業 主 印 の 押 印
申請の際の共通する注意事項
給付に関すること 療養費支給申請書(立替払等） 療養費支給申請書（治療用装具） 高額療養費支給申請書 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 限度額適用認定申請書 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 特定疾病療養受療証交付申請書 傷病手当金支給申請書 出産手当金支給申請書 出産育児一時金支給申請書 内払金支払依頼書・差額申請書 出産育児一時金支給申請書 健康保険被保険者資格喪失等証明書交付申請書 埋葬料(費)支給申請書 移送費支給申請書 移送承認申請(移送届)書 負傷原因届 報酬月額・賞与・育児休業等に関すること 健康保険・厚生年金保険被保険者報酬月額算定基礎届 健康保険・厚生年金保険被保険者報酬月額算定基礎届総括表 健康保険・厚生年金保険被保険者報酬月額変更届 健康保険・厚生年金保険被保険者育児休業等終了時報酬月額変更届 健康保険・厚生年金保険被保険者賞与支払届 健康保険・厚生年金保険被保険者賞与支払届総括表 健康保険・厚生年金保険育児休業等取得者申出書 健康保険・厚生年金保険育児休業等取得者終了届 厚生年金保険養育期間標準報酬月額特例申出書 厚生年金保険養育期間標準報酬月額特例終了届 再交付等に関すること 被保険者証再交付申請書 高齢受給者証再交付申請書 被保険者証回収不能・滅失届 任意継続に関すること 資格取得申出書 資格喪失申出書 資格取得申出・保険料納付遅延理由申出書 氏名 住所 性別 生年月日 電話番号 変更(訂正)届 被扶養者(異動)届 保険料口座振替・自動払込辞退(取消)届 健診に関すること 生活習慣病予防健診申込書 特定健康診査受診券申請書 特定保健指導等の健康相談の申込書 貸付に関すること 高額医療費貸付金貸付申込書 出産費貸付金貸付申込書 事業所に関すること 健康保険・厚生年金保険新規適用届 健康保険・厚生年金保険適用事業所所在地・名称変更届 (管轄内) 健康保険・厚生年金保険適用事業所所在地・名称変更届(管轄外) 健康保険・厚生年金保険事業所関係変更(訂正)届 健康保険・厚生年金保険適用事業所全喪届 被保険者の変更に関すること 健康保険・厚生年金保険被保険者住所変更届(国民年金第３号被保険者住所変更届) 健康保険・厚生年金保険被保険者氏名変更(訂正)届 健康保険・厚生年金保険被保険者生年月日訂正届 被保険者資格・被扶養者に関すること 健康保険・厚生年金保険被保険者資格取得届 健康保険・厚生年金保険被保険者資格喪失届 健康保険被扶養者(異動)届(国民年金第３号被保険者関係届書) その他 健康保険被保険者証回収不能・滅失届 年金手帳再交付申請書 介護保険適用除外等該当・非該当届 健康保険被保険者資格証明書 健康保険・厚生年金保険資格取得・資格喪失等確認申請書
